β-內(nèi)酰胺類抗生素修課件

β-內(nèi)酰胺類抗生素（β-lactamsantibiotics）β-內(nèi)酰胺類抗生素（β-lactamsantibiotic1§概述β內(nèi)酰胺類抗生素的分類基本化學結(jié)構(gòu)抗菌機制細菌耐藥機制§概述β內(nèi)酰胺類抗生素的分類2青霉素類

如：青霉素G、氨芐西林頭孢菌素類

如：頭孢拉唑、頭孢克洛非典型β-內(nèi)酰胺類

如：亞胺培南、氨曲南β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如：克拉維酸、舒巴坦β-內(nèi)酰胺類抗生素分類青霉素類β-內(nèi)酰胺類抗生素分類3基本化學結(jié)構(gòu)青霉素類基本結(jié)構(gòu)-內(nèi)酰胺環(huán)基本化學結(jié)構(gòu)青霉素類基本結(jié)構(gòu)-內(nèi)酰胺環(huán)4頭孢菌素基本結(jié)構(gòu)-內(nèi)酰胺環(huán)頭孢菌素基本結(jié)構(gòu)-內(nèi)酰胺環(huán)5克拉維酸---β內(nèi)酰胺酶抑制劑-內(nèi)酰胺環(huán)克拉維酸---β內(nèi)酰胺酶抑制劑-內(nèi)酰胺環(huán)6抗菌機制1.與青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合，抑制粘肽合成酶，阻礙細胞壁粘肽合成。2.激活細菌自溶酶，促進菌體裂解死亡。抗菌機制1.與青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合，抑制粘肽合成7青霉素作用機理－－抑制細菌細胞壁合成青霉素作用機理－－抑制細菌細胞壁合成8青霉素抑制肽鏈交聯(lián)D－丙氨酰－D－丙氨酸青霉素抑制肽鏈交聯(lián)D－丙氨酰－D－丙氨酸9青霉素類青霉素與細菌肽聚糖合成中的成份之一D－丙氨酰－D－丙氨酸結(jié)構(gòu)類似，抑制轉(zhuǎn)肽酶的作用，從而阻止肽鏈的交聯(lián)，破壞細菌細胞壁的合成。D－丙氨酰－D－丙氨酸青霉素類青霉素與細菌肽聚糖合成中的成份之一D－丙氨酰－10細菌耐藥機制1.-內(nèi)酰胺酶的水解機制2.-內(nèi)酰胺酶的牽制機制3.PBPs發(fā)生改變4.細菌細胞壁或外膜通透性改變5.細菌自溶酶減少細菌耐藥機制1.-內(nèi)酰胺酶的水解機制11§2青霉素類天然青霉素：青霉素G半合成青霉素耐酸類：青霉素V耐酶類：苯唑西林、氯唑西林等廣譜類：氨芐西林、阿莫西林等抗銅綠假單胞菌類：羧芐西林等抗G-桿菌類：美西林等§2青霉素類天然青霉素：青霉素G121940年：Flory和Chain純化出青霉素?！烨嗝顾仡惪股氐钠鹪础?929年：弗萊明發(fā)表關(guān)于青霉素的論文。1930年：弗萊明（Fleming）用青霉菌粗提液治愈幾名眼睛感染患者。1928年：英國細菌學家弗萊明第一次看到污染了青霉菌培養(yǎng)液的葡萄球菌生長受到抑制。1943年：青霉素正式應用于臨床。1945年，三人因發(fā)現(xiàn)青霉素的成就而共獲諾貝爾醫(yī)學獎。1940年：Flory和Chain純化出青霉素。§青霉素類13也稱芐青霉素(benzylpenicillin)。天然青霉素：青霉素G【化學結(jié)構(gòu)】也稱芐青霉素(benzylpenicillin)。天然青霉14【體內(nèi)過程】口服無效，常肌注或靜滴主要分布于細胞外液，不易透過血腦屏障，但炎癥時透入增加。尿中原形排泄為延長青霉素的作用時間：

a減慢排泄，如：與丙磺舒合用；b減慢吸收，如：制成芐星青霉素、普魯卡因青霉素等難溶制劑?！倔w內(nèi)過程】口服無效，常肌注或靜滴主要分布于細胞外液，不易透15主要作用于G+菌。因G+菌中肽聚糖占比例較大，而G－菌較少。G+桿菌：白喉、破傷風、炭疽、產(chǎn)氣莢膜桿菌G+球菌：鏈球菌、肺炎球菌G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌其它：梅毒、鉤端、回歸熱、放線菌【抗菌譜】主要作用于G+菌。因G+菌中肽聚糖占比例較大161溶血性鏈球菌感染：咽炎、扁體炎、猩紅熱等

2草綠色鏈球菌感染：心內(nèi)膜炎，青+鏈……首選3肺炎球菌感染4腦膜炎雙球菌感染(流腦)……首選【臨床應用】1溶血性鏈球菌感染：咽炎、扁體炎、猩紅熱等【臨床應用】175G+桿菌感染，如：白喉、破傷風等青霉素+相應抗毒素首選6螺旋體病：鉤體病、回歸熱、梅……首選；7放線菌病、金葡菌感染(易耐藥)。5G+桿菌感染，如：白喉、破傷風等18炭疽桿菌炭疽桿菌19綠膿桿菌為條件致病菌。但其抗藥性強?？僧a(chǎn)生兩種水溶性色素：一種藍綠色，抗藥成份；一種為綠色熒光。眼部感染綠膿綠膿桿菌綠膿桿菌為條件致病菌。眼部感染綠膿綠膿桿菌201.過敏反應【不良反應】過敏性休克：呼吸困難、循環(huán)衰竭、中樞抑制一般反應：紅腫、癢、丘疹1.過敏反應【不良反應】過敏性休克：一般反應：紅腫、癢、丘211.詢問過敏史2.避免饑餓時注射3.皮試（初次使用、用藥間隔3天以上或換批號必須重新做皮試）4.用藥后留觀30min。5.備好急救藥品（如：腎上腺素等和器材）防治措施：防治措施：222.赫氏反應

治療梅毒、鉤端螺旋體病時，癥狀加劇，表現(xiàn)為發(fā)熱、喉痛、心動過速等。3.其他神經(jīng)毒性

鞘內(nèi)注射或大劑量全身用藥可引起肌肉痙攣、抽搐、昏迷等（青霉素腦病）大劑量靜注：水、電解質(zhì)紊亂2.赫氏反應23例：青年男子，因感冒、上呼吸道感染來就診。作青霉素皮試。皮試20min后護士查看皮試結(jié)果。見皮丘大小沒有改變，微紅，周圍皮膚正常。護士認為皮試結(jié)果陰性。病人自述局部發(fā)癢，要求護士重新查看，護士再次查看后，仍認為陰性。——8:30pm靜脈點滴青霉素720萬U，1h后病人自述有點胸悶，護士查看病人情況基本正常，點滴繼續(xù)?！?0:30pm點滴完畢，病人仍自述胸悶，還有點頭痛，并懷疑自己是青霉素過敏。護士向醫(yī)生匯報，醫(yī)生認為，病人情況基本正常，青霉素過敏為閃電式，可以排除，要求病人回家休息?！?:00am病人返回，自述胸悶、頭痛厲害，醫(yī)囑:吸氧?！?:00am病人呼吸急促，面色蒼白，口唇紫紺，自述頭痛劇烈。醫(yī)囑:繼續(xù)吸氧?！?:30am病人神志不清。值班醫(yī)生請專家會診。查體:病人神志不清，呼吸不規(guī)則，血壓測不到，診斷為腦水腫，原因待查。醫(yī)囑:甘露醇250mml快速點滴并對癥處理?！?0:20am病人搶救無效死亡。例：青年男子，因感冒、上呼吸道感染來就診。作青霉素皮試。24☆

皮膚試驗陰性的標準為:皮丘無改變，周圍不紅腫，無自覺癥狀。其過敏反應以閃電式和皮疹多見，非閃電式和遲緩反應相對少見?！钭o士對閃電式過敏反應局部皮膚變化，比較重視且熟練，但對青霉素非閃電式和遲緩反應所出現(xiàn)的癢感等自覺癥狀重視不夠，沒有認真傾聽病人的主訴，錯誤判斷為皮試陰性。對癢、刺、灼熱、氣喘、頭痛、胸悶、瘙癢、腹痛、便血等癥要引起警覺，避免誤診。

對遲發(fā)性過敏反應要引起足夠重視！☆皮膚試驗陰性的標準為:皮丘無改變，周圍不紅腫，無自覺癥25抗菌作用強毒性低價廉抗菌譜窄不耐胃酸，口服無效易受-內(nèi)酰胺酶破壞青霉素G優(yōu)缺點優(yōu)點：缺點：抗菌譜窄青霉素G優(yōu)缺點優(yōu)點：缺點：261.口服（耐酸）不耐酶類青霉素V（苯氧甲基青霉素）、非奈西林、丙匹西林抗菌作用：抗菌譜=青霉素優(yōu)點：耐酸，口服吸收好（60%）臨床應用：G+球菌引起的輕度感染及預防過敏反應1.口服（耐酸）不耐酶類青霉素V（苯氧甲基青霉素）、非奈西林27抗菌譜＝青霉素G,抗菌活性<青霉素G優(yōu)點：耐酸、耐酶、可口服和注射用于耐藥金葡菌感染，如：敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎等2.耐酶青霉素抗菌譜＝青霉素G,抗菌活性<青霉素G2.耐酶青霉素28

對G－桿菌作用較強，對球菌、G＋桿菌、螺旋體作用弱于青霉素G,對銅綠假單孢菌無效。氨芐西林（氨芐青霉素）對腸球菌作用較強，用于傷寒、副傷寒、G－桿菌所致敗血癥、肺、尿路及膽道感染阿莫西林（羥氨芐青霉素）對肺炎球菌、變形桿菌作用較強，用于敏感菌所致呼吸道、尿路等感染，消化性潰瘍不良反應：二重感染3.廣譜青霉素（耐酸不耐酶）對G－桿菌作用較強，對球菌、G＋桿菌、螺旋體作用弱于青霉素29阿莫西林（葛蘭素）片劑、針劑、膠囊、咀嚼片、沖劑、糖漿、混懸劑阿莫西林（葛蘭素）30羧芐西林、磺芐西林、哌拉西林抗菌作用

1.對G－桿菌作用強，尤其是銅綠假單孢菌（原稱為綠膿桿菌）2.G+≤氨芐西林3.不耐酶，對耐藥金葡菌無效臨床應用：燒傷繼發(fā)感染尿路感染+慶大霉素4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類羧芐西林、磺芐西林、哌拉西林4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類31

美西林、替莫西林、匹美西林p.o窄譜，對G－桿菌作用強，對G＋菌弱，對銅綠假單孢菌無效.5.抗G－桿菌青霉素美西林、替莫西林、匹美西林p.o5.抗G－桿菌青霉32§頭孢菌素類抗生素20世紀50年代從頭孢霉菌發(fā)酵液獲得頭孢菌素C→加工改造得可用于臨床的半合成品。β內(nèi)酰胺環(huán)——抗菌原理同青霉素

目前已發(fā)展到第四代。§頭孢菌素類抗生素20世紀50年代從頭孢霉菌發(fā)33優(yōu)點：抗菌譜>青霉素抗菌活性>青霉素對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性高過敏反應<青霉素較好藥動學特點優(yōu)點：34頭孢菌素分類分類藥物一代二代頭孢噻吩iv、頭孢氨芐po頭孢孟多、頭孢呋辛iv頭孢克洛po頭孢拉啶iv/po頭孢他啶、頭孢曲松iv頭孢克肟po三代四代頭孢匹羅、頭孢吡肟iv頭孢菌素分類分類藥物一代二代頭孢噻吩iv、35分類一代二代三代G+菌G－菌腎毒性銅綠假單胞菌++++++－+G＋菌感染++++－++耐酶應用－G-菌感染+重癥耐藥G-菌++++++++－【藥理作用】厭氧－+++四代+++++++++三代耐藥感染－++++++分一代二代三代G+菌G－腎毒性銅綠假++++++－+G＋菌感36【臨床應用】第一代：G＋菌如肺炎球菌、化膿性鏈球菌、耐藥金葡菌所致感染第二代：G-菌所致肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染第三代：G-菌所致嚴重感染，如敗血癥、腹腔感染、腦膜炎等；其中頭孢他啶抗銅綠假單胞菌活性最強。第四代：對第三代耐藥的感染【臨床應用】第一代：G＋菌如肺炎球菌、化膿性鏈球37【不良反應】與青霉素有交叉過敏反應腎毒性：一二代較強三代：二重感染頭孢孟多、頭孢哌酮：雙硫侖反應

低凝血酶原癥或血小板減少、嚴重出血、頭痛、頭暈、可逆性中毒性精神病【不良反應】與青霉素有交叉過敏反應38碳青霉烯類頭霉素類氧頭孢烯類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類

β內(nèi)酰胺酶抑制藥非典型-內(nèi)酰胺類抗生素碳青霉烯類非典型-內(nèi)酰胺類抗生素39

泰能：亞胺培南/西司他?。I去氫肽酶抑制劑）美羅培南（美平）特點：廣譜、強效、耐酶、毒性低臨床應用：G+/G-的需氧和厭氧菌及MRSA所致重癥感染碳青霉烯類泰能：亞胺培南/西司他?。I去氫肽酶抑制劑）美羅培南（美40頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑抗菌譜及抗菌活性=第二代頭孢菌素對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定一定抗厭氧菌作用用于盆腔、腹腔和婦科的需氧/厭氧菌混合感染頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑41

拉氧頭孢、氟氧頭孢抗菌譜及抗菌活性=第三代頭孢對β