顱內(nèi)動脈瘤護理查房課件

顱內(nèi)動脈瘤護理查房一、顱內(nèi)動脈瘤的定義二、顱內(nèi)動脈瘤的病因三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)四、顱內(nèi)動脈瘤的治療五、病史介紹六、?？茩z查、實驗室及輔助檢查七、入院后治療八、護理診斷九、護理措施十、效果評價一、顱內(nèi)動脈瘤的定義顱內(nèi)動脈瘤（intracranialaneurysm）是由于顱內(nèi)局部血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出。主要見于40-60歲的中老年人。80%發(fā)生在大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）的前部及其臨近的動脈主干上。顱內(nèi)動脈瘤破裂出血在腦血管意外中居第三位，僅次于腦血栓形成和高血壓性腦出血。一、顱內(nèi)動脈瘤的定義

Willis環(huán)：又稱大腦動脈環(huán)，位于基底下方、蝶鞍上方、視交叉、大結(jié)節(jié)、乳頭體周圍。由前交通動脈、兩側(cè)大腦前動脈始段、兩側(cè)頸內(nèi)動脈末段、兩側(cè)后交通動脈和兩側(cè)大腦后動脈始段吻合而成。是顱內(nèi)最重要的側(cè)支循環(huán)途徑，將兩側(cè)半球和前后循環(huán)聯(lián)系起來。當構(gòu)成此環(huán)的某一動脈血液減少或被阻斷時，通過環(huán)調(diào)節(jié)，血液重新分配，以減少缺血部分，維持腦的營養(yǎng)和機能活動。一、顱內(nèi)動脈瘤的定義1、形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形以及壁間動脈瘤。2、大?。喊粗睆酱笮》譃樗念悽傩用}瘤：＜0.5cm②一般動脈瘤：0.6cm~1.5cm③大型動脈瘤：1.6cm~2.5cm④巨大動脈瘤：＞2.5cm二、顱內(nèi)動脈瘤的病因

1.先天性動脈瘤最為多見，占80%～90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。

2.后天因素與動脈硬化有關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%～18%。

３.感染性動脈瘤又稱霉菌性或細菌性動脈瘤，占0.5%～2.0%。

４.外傷性動脈瘤又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。

二、顱內(nèi)動脈瘤的病因

常見部位：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤包括頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤；大腦前動脈-前交通動脈瘤；大腦中動脈瘤椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤包括椎動脈瘤；基底動脈瘤；大腦后動脈瘤三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)1.出血癥狀：動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識障礙。2.非出血癥狀：由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關(guān)。

(1)頸內(nèi)—后交通動脈瘤常引起患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴大，眼球外斜，甚至視力下降。

(2)前交通動脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時，有意識障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。

(3)大腦中動脈動脈瘤有時引起癲癇、輕偏癱。

(4)椎基底動脈瘤可出現(xiàn)肢體不對稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。

三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)Hunt分級：Ⅰ級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項強直。

Ⅱ級：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受累癥狀。

Ⅲ級：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項強直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅳ級：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅴ級：嚴重出血，昏迷，對刺激無反應，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。

三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)1、腦血管造影是確認顱內(nèi)動脈瘤所必須的檢查

目前提倡行選擇性全腦DSA（血管造影數(shù)字減影）2、頭部MRI3、頭部CT三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)

并發(fā)癥1、腦血管痙攣2、動脈瘤破裂出血3、顱內(nèi)壓增高三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)

1、腦血管痙攣是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率占約30%~50%。發(fā)生率與出血后的臨床病情呈正相關(guān)。常發(fā)生于鄰近載瘤動脈主干上。大多在出血4d后發(fā)生，持續(xù)10~15d消退。

嚴重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個腦功能發(fā)生紊亂，在出血或手術(shù)4d后患者病情加重，昏迷加深，癱瘓及顱內(nèi)壓增高等病情進一步惡化時，應考慮為腦血管痙攣所致。除上述癥狀外，腦血管造影可顯示腦血管痙攣并確定其范圍。TCD（經(jīng)顱多普勒檢查）可見腦血管阻力增高，腦血流量減少，CT與MRI或MRA（磁共振血管造影）對腦血管痙攣的診斷也有幫助。三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)

三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)

2、動脈瘤破裂出血：顱內(nèi)動脈瘤首次破裂出血后，有18%~30%發(fā)生再出血。死亡率為20%~50%。為防止再出血，對病情較輕的患者應盡早行動脈瘤的確定性手術(shù)治療；對病情較重者，需對動脈瘤加以保護，抗纖溶治療是目前認為較有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好轉(zhuǎn)后又突然加重，出現(xiàn)劇烈頭痛、昏迷、腦膜刺激征、腰椎穿刺腦脊液又有新鮮血或CT、MRI檢查腦池、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔又有新鮮出血等均是再出血的診斷依據(jù)。三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)3顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)動脈瘤不是占位性病變，一般不會引起顱內(nèi)壓增高，有下列情況時亦可引起顱內(nèi)壓增高。（1）巨大動脈瘤，且其部位足以導致腦脊液通路阻塞。（2）動脈瘤破裂后形成顱內(nèi)巨大血腫。（3）反復多次的蛛網(wǎng)膜下腔出血形成廣泛的蛛網(wǎng)膜粘連而導致交通性腦積水時。（4）由于嚴重腦血管痙攣而導致腦缺血性水腫時。

當患者有顱內(nèi)壓增高癥狀時，應進一步查明上述情況。（5）顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后，如出血破入腦室或影響腦脊液循環(huán)通路時可引起急性腦積水，患者出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀，也為顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一，應行急診腦CT或MRI檢查，以盡早明確診斷。

四、顱內(nèi)動脈瘤的治療1、手術(shù)治療（夾閉修補）2、血管內(nèi)栓塞術(shù)（介入）3、非手術(shù)治療四、顱內(nèi)動脈瘤的治療手術(shù)治療①防止或減少動脈瘤出血的機會；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能障礙。四、顱內(nèi)動脈瘤的治療

手術(shù)的方式分直接手術(shù)與間接手術(shù)兩類：

①直接手術(shù)：指開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術(shù)的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動脈瘤孤立術(shù)及動脈瘤壁加固術(shù)，其中動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動脈瘤的手術(shù)方法。此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應，是最理想的治療方法

四、顱內(nèi)動脈瘤的治療顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中模擬圖四、顱內(nèi)動脈瘤的治療

②間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動脈瘤或其它不能夾閉的巨大動脈瘤或梭形動脈瘤，結(jié)扎前必須做Matas試驗與造影了解顱內(nèi)前后交通動脈側(cè)支循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內(nèi)動脈閉塞，造影證實顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)良好時，方可結(jié)扎頸動脈，否則會發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至死亡。對不能耐受結(jié)扎術(shù)者，可先行顱內(nèi)外動脈分流術(shù)，待其側(cè)支循環(huán)建立后，再考慮行頸動脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎分急性結(jié)扎與慢性結(jié)扎兩種，前者是指在短期內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時）完全阻斷動脈，后者是指采用特制的可調(diào)節(jié)的頸動脈夾，如Selverstone夾，在較長時間內(nèi)（數(shù)天至10余天）逐漸將動脈阻斷。

四、顱內(nèi)動脈瘤的治療

顱內(nèi)動脈瘤術(shù)前和術(shù)后的DSA四、顱內(nèi)動脈瘤的治療

血管內(nèi)栓塞術(shù)

屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動脈，插入導引管，再經(jīng)導引管插入微導管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至動脈瘤內(nèi)或載瘤動脈，經(jīng)微導管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動脈瘤或載瘤動脈閉塞的方法。

四、顱內(nèi)動脈瘤的治療四、顱內(nèi)動脈瘤的治療

Hybrid手術(shù)四、顱內(nèi)動脈瘤的治療

非手術(shù)治療適應癥：①急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；②病情嚴重的Ⅳ、Ⅴ級病例不允許作開顱手術(shù)，或手術(shù)需延遲進行；③動脈瘤位于手術(shù)不能達到的部位；④拒絕手術(shù)治療或等待手術(shù)治療的病例。四、顱內(nèi)動脈瘤的治療具體措施①患者應絕對臥床休息，頭部可稍抬高；②嚴密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識的變化；③加強護理，預防各種并發(fā)癥；④用導瀉劑防止便秘；⑤有蛛網(wǎng)膜下腔出血時按蛛網(wǎng)膜下腔出血治療進行；⑥血壓過高的患者適當用降壓藥物，必要時給予控制性低血壓；⑦止血劑和抗纖維蛋白酶制劑的應用；⑧抗腦血管痙攣的治療；⑨防治腦積水的措施。

五、病史介紹

42床，周冬榮，女，71歲，農(nóng)民，文盲診斷：后交通動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下隙出血既往史：高血壓藥物過敏史：無因“突發(fā)頭痛7小時”于2021-2-6日01:17平車入院治療。入院時T:37.1℃、P：86次/min、R：20次/min、BP:202/100mmHg，神志清楚，雙瞳對等約2.5mm，光反射均靈敏，四肢活動無障礙，遵醫(yī)囑按神經(jīng)外科常規(guī)一級護理、病重，持續(xù)低流量吸氧，心電監(jiān)測，低鹽低脂飲食，給予尼莫地平注射劑、氨基己酸氯化鈉等藥物治療。六、?？茩z查1，?？茩z查神志清楚，GCS評分15分，雙側(cè)額紋對稱，眼球運動正常，無眼震，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，伸舌居中，頸項有抵抗，四側(cè)肢體肌張力正常，雙側(cè)肢體肌力V級，淺感覺存在，腦膜刺激征陽性，生理反射存在，巴氏征陰性。六、實驗室檢查2、實驗室檢查2-6總膽紅素:21.50umol/L（↑）、直接膽紅素：10.40umol/L（↑）、總膽汁酸：54.90umol/L（↑）、空腹葡萄糖：7.01mmol/L（↑）乙肝表面抗原、乙肝E抗體、乙肝核心抗體、乙肝前S1抗原、：陽性(+)中性粒細胞百分比：85.6%（↑）2-10D-二聚體：0.92mg/L（↑）、中性粒細胞百分比：80.1%（↑）2-17D-二聚體：21.17mg/L（↑）、中性粒細胞百分比：75.6%（↑）尿酸：130.0umol/L（↓）、鉀：3.11mmol/L（↓）2-21D-二聚體：4.05mg/L（↑）六、輔助檢查3、輔助檢查2-13：頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血；雙頂葉腦軟化灶可能；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)多發(fā)腔梗。CTA：蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前片對比略有吸收；雙頂葉腦軟化灶可能；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)多發(fā)腔梗；頭頸部血管CTA右后交通動脈瘤。2-19：頭顱CT：右中顱窩底部見結(jié)節(jié)狀金屬樣致密影，右后交通動脈瘤術(shù)后改變.

胸部CT：兩肺紋理增多增粗紊亂，雙側(cè)胸腔內(nèi)未見積液影。雙側(cè)下肢深靜脈彩超：雙側(cè)下肢深靜脈未見明顯異常。七、入科后治療1、入科后予低流量吸氧，心電監(jiān)測，低鹽低脂飲食，臥床休息，告病重，監(jiān)測生命體征，觀察神志瞳孔；藥物予以尼莫地平抑制腦血管痙攣，奧美拉唑抑酸護胃，氨基己酸止血、丙戊酸鈉預防癲癇對癥支持治療。2、于2021-2-708:46在全麻插管下行全腦血管造影術(shù)+后交通動脈瘤彈簧圈介入栓塞術(shù)，術(shù)前給予留置胃管、留置導尿，術(shù)中DSA造影示：右側(cè)頸內(nèi)動脈C1、C2、C4段重度迂曲，后交通見一大小約3.8*2.5*2.5cm大小不規(guī)則囊狀動脈瘤樣凸起，行動脈瘤彈簧圈介入栓塞術(shù)，行標準正側(cè)位造影示：腦血管無痙攣，后交通動脈瘤填塞滿意，加壓包扎穿刺點后于12：37安返病房。3、術(shù)后按全麻一級護理，禁食，告病重，心電監(jiān)護、低流量氧氣吸入，右足制動24小時、切口壓迫傷口6h、觀察穿刺點部位滲血情況及足背動脈搏動情況，病員陣陣煩躁，于繃帶約束。給予營養(yǎng)腦細胞，抗血管痙攣等藥物治療。七、入科后治療4、于2-8停全麻術(shù)后改外科常規(guī)護理，停禁食、留置胃管改半流質(zhì)飲食5、于2-15停病重。6、于2-17停一級護理改二級護理、停留置導尿。7、現(xiàn)口服藥物治療：尼莫地平片60mgqid丙戊酸鈉片0.2gtid八、護理診斷1、潛在并發(fā)癥：腦血管痙攣、動脈瘤破裂出血、顱內(nèi)壓增高2、生活自理能力缺陷：與術(shù)后需要絕對臥床24小時有關(guān)3、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)4、焦慮：與擔心疾病預后有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：血栓形成與栓塞6、便秘:與術(shù)后臥床腸蠕動減慢有關(guān)九、護理措施1、潛在并發(fā)癥：腦血管痙攣、動脈瘤破裂出血、顱內(nèi)壓增高預期目標：住院期間未發(fā)生顱內(nèi)壓增高，腦血管痙攣及動脈瘤破裂出血。護理措施：（1）嚴密觀察瞳孔意識及生命體征的變化。嚴密觀察病人有無病情加重、昏迷加深、劇烈頭痛、噴射樣嘔吐，躁動不安，意識障礙與精神失常，腦膜刺激征陽性等表現(xiàn)。（2）遵醫(yī)囑應用脫水、降顱內(nèi)壓等藥物。（3）保持病室安靜、減少搬動，進行護理操作動作輕柔，避免不必要的刺激。（4）注意保暖，囑病人勿劇烈咳嗽，進食小口緩慢，防止嗆咳。護理評價：截止目前未發(fā)生。

九、護理措施2、生活自理缺陷：與術(shù)后需要絕對臥床24小時有關(guān)預期目標：病人臥床期間生活需要得到滿足護理措施：（1）做好病人日常生活護理，如口腔護理每天2次；定時喂飲食。（2）指導床上使用便器，家屬陪護，協(xié)助大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。（3）協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。（4）隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。

護理評價：患者自理能力中度依賴（2-15）患者自理能力輕度依賴，生活能部分自理（2-23）九、護理措施3、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)預期目標：住院期間皮膚完整無破損護理措施：（1）保持床單位整潔并平整，保持皮膚清潔干燥，及時更換濕的床單和衣服。（2）使用保護性措施，臥氣墊床，每兩小時翻身一次。（3）囑進食高蛋白、高維生素食物，增加營養(yǎng)攝入，如：純牛奶、雞蛋羹、排骨湯等。（4）觀察骨骼突出部位的受壓情況。（5）靜脈輸注刺激性藥品時，注意做好靜脈保護。目標評價：住院期間患者皮膚完好。九、護理措施

4、焦慮：與擔心疾病預后有關(guān)預期目標：①病人能說出引起焦慮原因②病人焦慮減輕或消失護理措施：（1）鼓勵病人表達并耐心傾聽。（2）耐心講解疾病及手術(shù)相關(guān)知識。（3）發(fā)揮家屬作用，合理安排探視。目標評價：患者情緒穩(wěn)定，有信心，配合治療。九、護理措施5、潛在并發(fā)癥：血栓形成與栓塞預期目標：患者未發(fā)生血栓或血栓形成能及時發(fā)現(xiàn)，并相應處理。護理措施：（1）術(shù)后臥床期間，定時變換體位，每2小時翻身一次。（2）鼓勵病人的足趾和踝關(guān)節(jié)運動，術(shù)后6h可作平移運動。（3）輸入高濃度及對血管有刺激藥物選擇大血管，避免同一部位反復穿刺。（4）藥物預防：應用抗凝藥物：低分子量肝素鈣注射液，注意觀察有無出血傾向。目標評價：患者住院期間未發(fā)生血栓形成。九、護理措施6、便秘：與術(shù)后臥床腸蠕動減慢有關(guān)預期目標：病人住院期間發(fā)生便秘能及時解決護理措施：（1