人工心臟起搏器與麻醉(簡版)課件

人工心臟起搏器南京醫(yī)科大學一附院麻醉科丁正年7/27/20231人工心臟起搏器南京醫(yī)科大學一附院麻醉科7/26/202317/27/202327/26/202327/27/202337/26/20233起搏系統(tǒng)的構成脈沖發(fā)生器起搏電極導線陽極和陰極組成一對電偶，單極起搏時其陽極為起搏器外殼（接觸人體），陰極為接觸心肌。電回路（脈沖發(fā)生器心臟）7/27/20234起搏系統(tǒng)的構成脈沖發(fā)生器7/26/20234起搏器脈沖發(fā)生器7/27/20235起搏器脈沖發(fā)生器7/26/202357/27/202367/26/202367/27/202377/26/20237單極起搏導線（右心室）單極（-）至心肌電流通過體液、組織返回至起搏器脈沖發(fā)生器外殼（+）7/27/20238單極起搏導線（右心室）單極（-）至心肌電流通過體液、組織返回經(jīng)皮心臟起搏

7/27/20239經(jīng)皮心臟起搏7/26/20239心外膜心臟起搏

7/27/202310心外膜心臟起搏7/26/2023107/27/2023117/26/202311一般認為不需要安裝起搏器無癥狀的Ⅰ度AVB。發(fā)生于His束以上的Ⅱ度Ⅰ型AVB。竇性心動過緩≥50bpm者。

可以自行恢復且不會再發(fā)生的AVB（如藥物中毒性、Lyme氏病、一過性迷走神經(jīng)亢進或無論有/無癥狀的睡眠呼吸暫停綜合征導致的低氧）。7/27/202312一般認為不需要安裝起搏器無癥狀的Ⅰ度AVB。7/26/202心房起搏7/27/202313心房起搏7/26/202313心房起搏心房起搏信號后有P波7/27/202314心房起搏心房起搏信號后有P波7/26/202314心室起搏7/27/202315心室起搏7/26/202315心室起搏心室起搏信號后有寬大畸形的QRS波7/27/202316心室起搏心室起搏信號后有寬大畸形的QRS波7/26/2023心房心室順序起搏7/27/202317心房心室順序起搏7/26/202317心房心室順序起搏心房起搏信號、心室起搏信號后分別有P波和QRS波7/27/202318心房心室順序起搏心房起搏信號、心室起搏信號后分別有P波和QR心房起搏等待“P-R間期”，心室充盈心室起搏優(yōu)點：提高心排出量約20%-40%缺點：如果信號太強，可能影響心室起搏。心房心室順序起搏7/27/202319心房起搏心房心室順序起搏7/26/202319心房、左右心室起搏心衰使左右心室同步7/27/202320心房、左右心室起搏心衰7/26/2023203-字母NBG起搏器編碼第一字母：起搏部位V--VentricleA--AtriumD--Dual(A&V)O

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None7/27/2023213-字母NBG起搏器編碼第一字母：起搏部位7/26/20第二字母：感知部位V--VentricleA--AtriumD--Dual(A&V)O--None3-字母NBG起搏器編碼7/27/202322第二字母：感知部位3-字母NBG起搏器編碼7/26/203-字母NBG起搏器編碼第三字母：感知后的反應T–TriggerspacingI--InhibitsPacingD--DualO--None7/27/2023233-字母NBG起搏器編碼第三字母：感知后的反應7/26/25-字母起搏器編碼第四字母：程序調控P–可編程序改變心率和心排M–多程序心率、心排、感知C–可遠程調控R–心率自動適應O–無7/27/2023245-字母起搏器編碼第四字母：程序調控7/26/2023245-字母起搏器編碼第五字母：抗心律失常P–起搏(抗心律失常)S–放電D-Dual(PandS)O–無7/27/2023255-字母起搏器編碼第五字母：抗心律失常7/26/202325常見3-字母編碼起搏AAI--心房起搏，心房感知，感知后抑制放電。VVI--心房起搏，心房感知，感知后抑制放電。DDD--心房/心室順序起搏，心房/心室感知，感知后抑制/觸發(fā)放電。AOO--心房起搏，沒有感知。7/27/202326常見3-字母編碼起搏AAI--心房起搏，心房感知，感知后抑制起搏器的使用

問題&辦法7/27/202327起搏器的使用

問題&辦法7/26/202327使用起搏器可能產(chǎn)生的問題放電感電極脫落去除電極可能產(chǎn)生的問題出血（心包填塞、血胸）心律失常電池、接頭、起搏器本身7/27/202328使用起搏器可能產(chǎn)生的問題放電感7/26/202328心房未能帶動起搏房室順序起搏，心房未能帶動起搏(捕獲），心房起搏信號后沒有P波7/27/202329心房未能帶動起搏房室順序起搏，心房未能帶動起搏(捕獲），心房心室未能帶動起搏心室未能帶動起搏，心室起搏信號后沒有QRS波，只有自主室性波。7/27/202330心室未能帶動起搏心室未能帶動起搏，心室起搏信號后沒有QRS波心房感知失敗有P波，但仍有心房起搏信號。起搏器沒有“看到”心房的電活動。7/27/202331心房感知失敗有P波，但仍有心房起搏信號。起搏器沒有“看到”心心室感知失敗有QRS波，但仍有心室起搏信號。起搏器沒有“看到”心室的電活動。7/27/202332心室感知失敗有QRS波，但仍有心室起搏信號。起搏器沒有“看到感知失敗的后果與心臟競爭，產(chǎn)生R-on-TT波T波T波VF7/27/202333感知失敗的后果與心臟競爭，產(chǎn)生R-on-TT波T波T波VF7過度感知將心室的電活動，被當成心房的電信號，心房停止起搏。7/27/202334過度感知將心室的電活動，被當成心房的電信號，心房停止起搏。7過度感知起搏抑制，因為它感知到了實際上并不存在的“P”波或“QRS”波。--起搏器設定過于敏感--電極斷線或松動--起搏器異常后果：心臟停止工作。7/27/202335過度感知起搏抑制，因為它感知到了實際上并不存在的“P”波或“過度感知查看其它導聯(lián)更換電極檢查連接降低起搏器敏感度更換連接線、電池、起搏器對調電極正負極檢查電解質將雙極改成單極，皮下接地7/27/202336過度感知查看其它導聯(lián)7/26/202336起搏器的設定7/27/202337起搏器的設定7/26/202337刺激閾值引起心臟收縮（捕獲心臟）的最小電流設定起搏心率比病人自身心率快10ppm，此時脈沖（generator）指示燈隨每次起搏器放電閃爍一次，而感知（sense)指示燈停止閃爍（完全沒有自身節(jié)律）。7/27/202338刺激閾值引起心臟收縮（捕獲心臟）的最小電流7/26/2023刺激閾值降低起搏電流mA，至不能起搏（捕獲失敗）增加起搏電流(mA)，至重新捕獲(thresholdcapture)，此電流強度即為捕獲閾設定起搏電流為2倍的捕獲閾，如捕獲閾為5mA，起搏電流則為10mA7/27/202339刺激閾值降低起搏電流mA，至不能起搏（捕獲失?。?/26/2感知閾值能被目前已經(jīng)安裝的起搏器感知到的心臟活動所產(chǎn)生的最大的電壓。將起搏器設定比病人自身心率慢10ppm，此時完全表現(xiàn)為病人自身節(jié)律，起搏器停止產(chǎn)生脈沖，正常每次脈沖閃爍一次指示燈停止閃爍。起搏器僅表現(xiàn)為感知，指示燈隨病人心跳自身節(jié)律閃爍。7/27/202340感知閾值能被目前已經(jīng)安裝的起搏器感知到的心臟活動所產(chǎn)生的最大感知閾值感知電壓降低（敏感度↑）至最敏感(0.4mV)升高感知電壓(↑mV)，降低感知敏感度，其感知的指示燈停止閃爍（感知不到心臟的電活動）漸降低感知電壓(↓mV)，敏感度↑至重新感知（指示燈重新閃亮），此電壓為感知閾值將感知電壓設定為感知閾值的1/27/27/202341感知閾值感知電壓降低（敏感度↑）至最敏感(0.4mV)7/2心房心室起搏/感知起搏通常以電流mA(milliamperes)表示心房起搏通常5mA心室起搏通常8-10mA房室起搏間隙符合正常的P-R間隙感知通常以電壓mV(millivolts)表示心房感知通常0.4mV心室感知通常2.0mV7/27/202342心房心室起搏/感知起搏通常以電流mA(milliamper起搏心率設定在生理心率通常在60-100bpm。在設定了起搏心率后，房室起搏間隙、心率上限…相應自動設定。

心率上限=起搏心率+30bpm7/27/202343起搏心率設定在生理心率7/26/202343安裝起搏器病人麻醉7/27/202344安裝起搏器病人麻醉7/26/202344術前評估及準備

術前請心內(nèi)科評估，確認工作正常。在大手術、手術距起搏器25cm。近期需要更換電池，請先更換。確認開始起搏頻率。有通氣調頻、運動調頻模式，關閉此模式。AICD，關閉除顫功能(電刀觸發(fā)放電）。7/27/202345術前評估及準備術前請心內(nèi)科評估，確認工作正常。7/26/27/27/2023467/26/202346安裝起搏器手術病人的麻醉小心經(jīng)（股）靜脈臨時起搏器搬動病人時戳穿心臟。用動脈、脈搏氧波形監(jiān)測心臟工作。肌松藥非去極化肌松藥為宜，去極化肌松藥會引起肌顫及電解質改變。7/27/202347安裝起搏器手術病人的麻醉小心經(jīng)（股）靜脈臨時起搏器搬動病人時起搏器與電刀1984-1997，F(xiàn)DA報告456起搏器不良事件，255例與電刀有關。有人報告：全髖置換，單極電刀，VVI，起搏器完全停止了工作，電刀停止使用后也不能恢復工作，被迫心臟按壓，使用腎上腺素、異丙腎上腺素維持循環(huán)。7/27/202348起搏器與電刀1984-1997，F(xiàn)DA報告456起搏器不良事起搏器與電刀7/27/202349起搏器與電刀7/26/202349負極板電刀電流7/27/202350負極板電刀電流7/26/202350起搏器與電刀當電刀電流經(jīng)過起搏回路干擾起搏時，會被誤認為是心臟的自身電活動而感知，從而停止工作。

7/27/202351起搏器與電刀當電刀電流經(jīng)過起搏回路7/26/202351電刀干擾起搏器工作的處理辦法關閉起搏器，化學起搏、或改成VOO（缺點是，當心臟自身心率增快時，引起起搏器—心臟競爭），可以使用β受體阻斷劑。停止使用電刀。雙極電刀稍安全，仍可能產(chǎn)生電磁干擾。7/27/202352電刀干擾起搏器工作的處理辦法關閉起搏器，化學起搏、或改成VO7/27/2023537/26/202353電刀電流7/27/202354電刀電流7/26/202354起搏器與電刀安裝起搏器病人，電刀輸出功率要求最小，使用時間最短,盡可能遠離起搏裝置。單極電刀的電極板多放在大腿上,要遠離起搏器,與皮膚的接觸要好。單極電刀：單純切“cut”比凝“coag”或混合“blend”好。7/27/202355起搏器與電刀安裝起搏器病人，電刀輸出功率要求最小，使用時間最起搏器與電刀電刀的電極板（pad）與切口形成的回路不要跨過起搏器及其連接線（盡量使電刀電流遠離起搏回路）。電刀感知致停止起搏或心動地速，盡可能恢復起搏器程序。有人報告：電刀刺激心臟起搏電極，引發(fā)了室顫。7/27/202356起搏器與電刀電刀的電極板（pad）與切口形成的回路不要跨過起ECT1999-2005年10例安裝了心臟起搏的病人147次電休克治療146次完全安全，1次不詳作者結論：包括安裝了調頻起搏器的病人，ECT是安全的。

7/27/202357ECT1999-2005年7/26/202357神經(jīng)刺激器使用神經(jīng)刺激器，起搏器不工作改用低頻神經(jīng)刺激(0.5Hz)后，很少部分起搏器心律被抑制。7/27/202358神經(jīng)刺激器使用神經(jīng)刺激器，7/26/202358調頻起搏器新型調頻起搏器隨呼吸頻率、潮氣量及震動改變可以增加起搏頻率，俯臥位壓迫、骨科錘擊、電鋸甚至顛簸一下均可能觸發(fā)心動過速。乙托咪酯的肌陣攣引發(fā)起搏頻率增加的報告。7/27/202359調頻起搏器新型調頻起搏器隨呼吸頻率、潮氣量及震動改變可以增加安裝了VVI呼吸調頻起搏器的骨科手術病人恢復室ECG呈現(xiàn)出140bpm的室性心動過速，雖一度心率降至70bpm，很快又出現(xiàn)140bpm的起搏心率。經(jīng)過會診確定，估計是由于監(jiān)護儀干擾調頻所致。調頻起搏器7/27/202360安裝了VVI呼吸調頻起搏器的骨科手術病人調頻起搏器7/26/調頻起搏器調頻起搏器病人。在急診室室速，反復電除顫和胺碘酮。發(fā)現(xiàn)：監(jiān)護儀和起搏器相互干擾所致，將起搏器改成非調頻模式后恢復正常。7/27/202361調頻起搏器調頻起搏器病人。7/26/202361調頻起搏器rate-adaptive起搏器的病人接上監(jiān)護儀病人呈現(xiàn)心動過速（140bpm）結果誤以為室性心動過速，反復使用胺碘酮、直流電除顫，結果在轉院后，ECG示正常的起搏心律（70bpm），再回頭發(fā)現(xiàn)所謂的室性心動過速，實為起搏器自動調節(jié)所致。7/27/202362調頻起搏器rate-adaptive起搏器的病人7/26/心臟外射頻消融心臟外射頻消融可能使起搏器工作異常，沒有損壞起搏器。行三叉神經(jīng)射頻消融時，關閉了相關調頻程序，改成VVI，結果病人術中經(jīng)過平穩(wěn)。在心臟外消融的病人，術前應該評估起搏器的功能，術后應該重新評估起搏器的狀態(tài)。7/27/202363心臟外射頻消融心臟外射頻消融可能使起搏器工作異常，沒有損壞起其它干擾VVI起搏器，急救車開動，起搏器漸停止，病人自主心律35bpm。當急救車停止后，起搏重新開始工作。起搏器感受到了急救車的震動，誤將之判為心臟節(jié)律。在將其修改為VOO模式后，起搏器重新恢復了正常工作。7/27/202364其它干