第三節(jié)腦血管疾病病人的護理

張麗第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護理第三節(jié)腦血管疾病病人的護理學習重點腦血管疾病病人的身體狀況的評估。吞咽障礙、語言溝通障礙的護理，用藥護理、并發(fā)癥的觀察與護理、健康指導。學習難點各種腦血管疾病的區(qū)別。

學習重點與難點主要內(nèi)容疾病概述短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理腦梗死病人的護理腦出血病人的護理蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理疾病概述定義病因危險因素分類定義腦血管疾病是指各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。腦卒中是急性腦循環(huán)障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。血管壁病變以動脈粥樣硬化為最常見血液成分及血液流變學異常如血液粘稠度增高、凝血機制異常心臟病和血流動力學改變?nèi)缪獕旱募斌E波動、心瓣膜病、心房顫動病因危險因素無法干預的因素如年齡、性別、種族和遺傳因素等?？筛深A的因素高血壓、心臟病、糖尿病是最重要的危險因素；其次有高脂血癥、血黏度增高、無癥狀性頸動脈雜音、吸煙、飲酒、肥胖、眼底動脈硬化、口服避孕藥、飲食因素（鹽攝入量、肉類和含飽和脂肪酸的動物油食用量）等。分類◆短暫性腦缺血發(fā)作◆腦卒中

缺血性卒中（又稱腦梗死）常見腦血栓形成和腦栓塞。

出血性卒中主要是腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。

護理評估護理診斷及合作性問題護理措施短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理護理評估（—）健康史（三）心理-社會狀況（四）輔助檢查

（二）身體狀況（五）治療要點詢問病人有無動脈粥樣硬化病史，有無高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、頸椎病及嚴重貧血等；發(fā)病前有無血壓明顯升高、急性血壓過低、急劇的頭部轉(zhuǎn)動和頸部伸屈、嚴重失水等血流動力學改變的情況。健康史多突然起病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征，歷時短暫，數(shù)分鐘達到高峰，持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘緩解，可反復發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相似，不遺留后遺癥。身體狀況頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作：常見癥狀為病變對側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴對側(cè)面部輕癱，病變側(cè)單眼一過性黑矇是頸內(nèi)動脈分支眼動脈缺血的特征性癥狀，優(yōu)勢半球缺血時可有失語?？沙霈F(xiàn)對側(cè)偏身麻木或感覺減退、對側(cè)同向性偏盲。身體狀況椎基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作常見癥狀有眩暈及平衡障礙，少數(shù)伴耳鳴。特征性癥狀為跌倒發(fā)作（病人轉(zhuǎn)頭或仰頭時下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，可很快自行站起）、短暫性全面性遺忘（發(fā)作性短時間記憶喪失，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘）和雙眼視力障礙。身體狀況病人因突然發(fā)病或反復發(fā)作，常使病人產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼。也有病人因缺乏相關(guān)知識而麻痹大意。心理-社會狀況

血脂、血液流變學檢查，可發(fā)現(xiàn)血粘度增高及血小板聚集性增加。

輔助檢查

治療原則是去除病因、誘因，減少及預防復發(fā)，保護腦功能。藥物治療多采用抗血小板聚集藥（阿司匹林、鹽酸噻氯匹定和雙嘧達莫）、抗凝藥物（肝素和華法林等）、鈣通道阻滯劑（如尼莫地平）、血管擴張藥和擴容藥（麥全冬定及低分子右旋糖苷）等。

治療要點護理診斷及合作性問題

1．有受傷的危險與短暫腦缺血發(fā)作時一過性眩暈、失明等有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥：腦血栓形成。護理措施

一般護理

用藥護理

健康指導治療要點合理休息與運動，并采取適當?shù)姆雷o措施，避免跌倒和受傷。發(fā)作時臥床休息，枕頭不宜太高（以15°～20°為宜）；仰頭或頭部轉(zhuǎn)動時應緩慢、動作輕柔，轉(zhuǎn)動幅度不宜過大。頻繁發(fā)作的病人應避免重體力勞動，必要時入廁、沐浴及外出活動時應有家人陪伴。一般護理

阿司匹林宜飯后服用，以防胃腸道刺激，并注意觀察有無上消化道出血征象。鹽酸噻氯匹定可出現(xiàn)可逆性中性粒細胞減少和血小板減少，應定期監(jiān)測血象?？鼓帒芮杏^察有無出血傾向。

用藥護理

頻繁發(fā)作的病人應注意觀察和記錄每次發(fā)作的持續(xù)時間、間隔時間和伴隨癥狀。觀察病人肢體無力或麻木是否減輕或加重，有無頭痛、頭暈或其它腦功能受損的表現(xiàn)，警惕完全性缺血性腦卒中的發(fā)生。

病情觀察

疾病知識指導：說明積極治療病因，避免危險因素的重要性；介紹吸煙、酗酒、肥胖及飲食因素與腦血管病的關(guān)系；對頻繁發(fā)作的病人應盡量減少獨處時間，避免發(fā)生意外。飲食指導：選擇低鹽、低糖、低脂、豐富維生素及少刺激性的食物，戒煙酒，保持理想體重。用藥指導：堅持長期服用抗血小板聚集藥物，定期復查。健康指導疾病概述護理評估護理目標護理診斷護理措施護理評價腦梗死病人的護理疾病概述定義病因、誘因腦梗死是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，又稱缺血性腦卒中。腦血栓形成是腦血管疾病中最常見的一種，是腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血、缺氧導致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

腦栓塞是指各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈，使血管腔急性閉塞，引起相應供血區(qū)的腦組織缺血壞死及腦功能障礙。定義腦血栓形成最常見的病因為腦動脈粥樣硬化，常伴高血壓、糖尿病、高脂血癥等；在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常等情況下，血壓下降、血流緩慢及血液黏稠度增加，易致血栓形成。

腦栓塞栓子來源可分為心源性（心房顫動時附壁血栓脫落多見）、非心源性（動脈粥樣硬化斑塊脫落多見）和來源不明性栓子三大類，最常見的原因是心源性栓子。病因、誘因黃色區(qū)域為腦血栓好發(fā)部位護理評估健康史身體狀況心理-社會狀況

輔助檢查治療要點了解病人有無動脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥、糖尿病及短暫性腦缺血發(fā)作等病史；有無風濕性心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死等病史。發(fā)病前有無失水、大出血、心力衰竭及心律失常等誘因；是否長期攝入高鈉、高脂飲食，有無煙酒嗜好。有無腦卒中家族史。健康史1．腦血栓形成（1）好發(fā)于中老年人，發(fā)病前有頭昏、頭痛、肢體麻木無力等前驅(qū)癥狀，部分病人發(fā)病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。身體狀況（2）常在安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，次日早晨醒來時可發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，語言障礙，多數(shù)病人意識清楚，少數(shù)病人可有不同程度的意識障礙，病情多在幾小時或幾天內(nèi)發(fā)展達到高峰。病情輕者經(jīng)治療在短期內(nèi)緩解，不留后遺癥；重者病情進展快，可出現(xiàn)昏迷、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥，甚至死亡。身體狀況（3）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)視病變部位和病變范圍而定，常為各種類型的癱瘓、感覺障礙，吞咽困難及失語等。身體狀況幾種步態(tài)2．腦栓塞可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見。多在活動中急驟發(fā)病，無前驅(qū)癥狀，為腦血管病中起病最快的一種。意識障礙常較輕且很快恢復，神經(jīng)系統(tǒng)局灶表現(xiàn)與腦血栓形成相似，嚴重者可突然昏迷、全身抽搐，可因腦水腫或顱內(nèi)壓增高，繼發(fā)腦疝而死亡。部分病人可伴有腎、脾、腸、肢體、視網(wǎng)膜等血管栓塞的表現(xiàn)。身體狀況發(fā)病后病人由于癱瘓、生活自理缺陷影響工作及生活，家庭、社會支持影響病人的心理狀況，常使出現(xiàn)自卑、消極或急躁心理。心理-社會狀況

1．實驗室檢查血脂及血液黏稠度增加，血小板聚集性增高，腦脊液檢查正常。2．影像學檢查應常規(guī)進行CT檢查，多數(shù)病例于發(fā)病24h后逐漸顯示低密度梗死灶；彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)頸動脈及頸內(nèi)動脈的狹窄、動脈硬化斑塊或血栓形成；部分病人超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)附壁血栓。輔助檢查頭部CT掃描低密度梗死區(qū)1．腦血栓形成急性期治療原則為超早期治療，個體化治療，對癥治療，支持療法，防治并發(fā)癥的整體化治療。早期治療以溶栓治療為主，酌情選用改善腦循環(huán)、保護腦組織、防治腦水腫、降低顱內(nèi)壓等治療；恢復期治療原則為促進神經(jīng)功能恢復。治療要點腦血栓形成具體治療包括：①溶栓治療：發(fā)病后6h內(nèi)應用尿激酶、鏈激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑等溶栓，盡快恢復缺血區(qū)的血液供應。②改善腦血液循環(huán)：常用低分子右旋糖酐。③降低顱內(nèi)壓：常用20％甘露醇或同時使用地塞米松。治療要點④調(diào)整血壓：病后24～48h血壓過高（收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg）時，可用卡托普利、鈣通道阻滯劑等降壓藥物。⑤抗凝及抗血小板聚集：可應用肝素、阿司匹林。⑥高壓氧艙治療：病人呼吸正常、無抽搐及血壓正常者，應盡早進行高壓氧治療。治療要點2．腦栓塞：原則上與腦血栓形成相同。積極治療原發(fā)病，消除栓子來源，防止復發(fā)，是防治腦栓塞的重要環(huán)節(jié)。

治療要點1．軀體活動障礙與腦細胞或錐體束缺血、軟化、壞死導致偏癱有關(guān)。2．感覺紊亂與腦血栓形成損害感覺傳導通路有關(guān)。3．吞咽障礙與意識不清、延髓麻痹有關(guān)。4．焦慮與肢體癱瘓、感覺障礙、語言溝通困難等影響工作和生活，或家庭照顧不周及社會支持差有關(guān)。護理診斷護理目標病人能掌握康復訓練方法，軀體活動能力逐漸增強。感知障礙改善，未受到意外傷害。能安全進食，保證營養(yǎng)成分的攝人。情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護理。護理措施一般護理用藥護理對癥護理病情觀察心理護理健康指導急性期病人臥床休息，取平臥位。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。頭部禁用冷敷，以免腦血管收縮導致血流緩慢，而使腦血流量減少。為病人提供低鹽、低糖、低脂、低膽固醇、豐富維生素及足量纖維素的無刺激性飲食，防止誤吸發(fā)生。保持大便通暢。病情穩(wěn)定后指導并協(xié)助病人用健肢穿脫衣服、洗漱、進食及大小便等生活自理活動。一般護理定時監(jiān)測病人生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔變化，注意是否出現(xiàn)血壓過高或過低的情況。觀察病人神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)有無腦缺血加重征象及顱內(nèi)壓增高的癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。病情觀察

偏癱、感覺障礙者，注意保持癱瘓肢體功能位，防止關(guān)節(jié)變形，及早開始肢體功能鍛煉，避免損傷及給予其它相應護理。對癥護理

病人臥位防止肩下垂、手下垂踝足矯形器丁字鞋足下垂急性期后床上肢體被動運動吞咽障礙病人的護理：

①了解病人進食不同稠度食物的吞咽情況。②鼓勵能自行進食病人選擇流食、半流食或軟食，避免刺激性食物，少量多餐。③面肌麻痹者，應將食物送至口腔健側(cè)的舌根部，避免使用吸水管，進食后應保持坐位30～60min。④床旁備齊吸引裝置，一旦發(fā)生誤吸應立即清除口鼻分泌物和嘔吐物。⑤不能進食的病人，遵醫(yī)囑應給予鼻飼，做好鼻飼的護理。對癥護理

（1）溶栓、抗凝藥物：用藥前后應監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原時間；密切觀察病人意識和血壓變化，觀察有無出血征象，特別是顱內(nèi)出血傾向。（2）低分子右旋糖酐：用藥前做皮試，陽性禁用；部分病人用后可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克等，應密切觀察。用藥護理（3）脫水劑：長期大量應用甘露醇，易出現(xiàn)腎損害及水電解質(zhì)紊亂等，應監(jiān)測尿常規(guī)和腎功能。

（4）鈣通道阻滯劑：可出現(xiàn)頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓下降等，應監(jiān)測血壓變化，調(diào)整輸液速度，一般為20～30滴/分。用藥護理向病人解釋病情，幫助病人正視現(xiàn)實，說明積極配合治療和護理有助于病情恢復和改善預后。鼓勵病人主動獲取維持健康的知識，積極參與生活自理。充分利用家庭和社會的力量關(guān)心病人，消除病人思想顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。心理護理1．疾病知識指導

①向病人和家屬介紹本病的基本知識。②教會病人康復訓練的基本方法。③遵醫(yī)囑服用藥物，定期復查，有異常表現(xiàn)及時就醫(yī)。健康指導手部運動訓練橋式運動2．生活方式指導

①指導病人選擇合適飲食，忌辛辣油炸食物，戒煙限酒。②生活起居有規(guī)律，保持適量體力活動，改變體位動作要慢，防止發(fā)生直立性低血壓。健康指導病人能否掌握康復訓練方法，軀體活動能力是否逐漸增強。感覺障礙和視力障礙是否好轉(zhuǎn)，有無意外傷害等發(fā)生。能否自主進食，進食過程中有無嗆咳，營養(yǎng)狀況是否得到改善。焦慮是否減輕或消失。

護理評價疾病概述護理評估護理目標護理診斷及合作性問題護理措施護理評價腦出血病人的護理腦出血系指原發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)的出血，多在活動狀態(tài)下突然發(fā)病，發(fā)病前多無先兆。高血壓是腦出血最常見的病因，其次是動脈粥樣硬化，常因用力活動、情緒激動等誘發(fā)。高血壓性腦出血好發(fā)部位為大腦基底節(jié)區(qū)，此處豆紋動脈自大腦中動脈近端呈直角分出，受高壓血流沖擊最大，故此動脈最易破裂出血。疾病概述腦出血好發(fā)部位健康史護理評估身體狀況心理-社會狀況

輔助檢查治療要點詢問病人既往有無高血壓、動脈粥樣硬化、先天性動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形及血液病等病史。有無本病家族史。發(fā)病前有無情緒激動、精神緊張、酗酒、用力活動及排便等誘發(fā)因素。了解病人的性格特點、生活習慣和飲食結(jié)構(gòu)。健康史發(fā)病前多無先兆，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀。常在情緒激動和活動時突然起病，常于數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，出現(xiàn)劇烈頭痛，伴嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁。呼吸深沉帶有鼾音，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸臨床表現(xiàn)因出血量及出血部位不同而異。身體狀況１．基底節(jié)區(qū)出血是最常見的腦出血。因病變累及內(nèi)囊，典型病人出現(xiàn)“三偏綜合征”，即病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺減退和雙眼同向偏盲。如果出血累及優(yōu)勢半球常伴失語；累及下丘腦可伴持續(xù)高熱、消化道出血等。出血量較大時，臨床癥狀重，可并發(fā)腦疝，甚至死亡。身體狀況2．腦橋出血小量出血無意識障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和雙眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈“凝視癱肢”狀；大量出血迅速波及兩側(cè)腦橋后，出現(xiàn)雙側(cè)面部和肢體癱瘓，頭和雙眼回到正中位置，兩側(cè)瞳孔呈“針尖樣”縮?。X橋出血的特征性表現(xiàn)）。中樞性高熱，呼吸不規(guī)則。數(shù)分鐘內(nèi)進入深昏迷，多數(shù)在24～48h內(nèi)死亡。身體狀況3．小腦出血：常表現(xiàn)為一側(cè)后枕部頭痛、眩暈及嘔吐，病側(cè)肢體共濟失調(diào)等，無肢體癱瘓。身體狀況病人面對運動障礙、感覺障礙、言語障礙等殘酷現(xiàn)實，又不能表達自己的情感，常會出現(xiàn)情緒沮喪、悲觀失望心理。家庭環(huán)境及經(jīng)濟狀況欠佳，家屬對病人的關(guān)心、支持程度差，病人會產(chǎn)生苦悶、急躁心理，對自己的生活能力和生存價值喪失信心。

心理-社會狀況

1．影像學檢查CT檢查，顯示均勻高密度影像，對腦出血有確診價值；MRI和腦血管造影能檢出更細微病變。2．腦脊液檢查只在無CT檢查條件，且臨床無明顯顱壓增高表現(xiàn)時進行，腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。輔助檢查左上：基地節(jié)區(qū)出血右上：腦干出血

左下：小腦出血右下：頂葉出血

腦出血急性期的治療原則是防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防止并發(fā)癥。①如果血壓明顯升高可選用溫和降壓藥物，如硫酸鎂等。②控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓，常用20%甘露醇快速靜脈滴入。③選用止血藥物，如6-氨基己酸等。④酌情采用手術(shù)療法。治療要點1．急性意識障礙與腦出血損害大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)及腦干網(wǎng)狀上行激活結(jié)構(gòu)有關(guān)。2．軀體活動障礙與腦出血使錐體束受損導致肢體癱瘓有關(guān)。3．感覺紊亂與腦出血損害感覺中樞及感覺傳導束有關(guān)。4．語言溝通障礙與大腦語言中樞損害、發(fā)音肌肉癱瘓有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：腦疝、消化道出血、感染等。護理診斷及合作性問題病人意識障礙不加重或意識逐漸恢復。軀體活動能力增加。感知有所恢復。語言表達能力逐漸恢復。護理目標護理措施一般護理腦疝的護理對癥護理病情觀察用藥護理健康指導心理護理保護性床檔1．休息與體位急性期應絕對臥床休息，取側(cè)臥位，抬高床頭15°～30°以減輕腦水腫。若病人有面癱，可取面癱側(cè)朝上側(cè)臥位，有利于口腔分泌物的引流。發(fā)病后24～48h內(nèi)避免搬動。病室保持安靜，嚴格限制探視。對譫妄躁動病人加保護性床欄，由專人陪護，必要時給予約束帶。各項護理操作應集中進行，動作輕柔。一般護理2．飲食護理發(fā)病24h內(nèi)應暫禁食，病人生命體征平穩(wěn)、無顱內(nèi)壓增高癥狀及嚴重消化道出血時，可進食半流質(zhì)食物，保證進食安全；進食障礙者可鼻飼，做好鼻飼管的護理；消化道出血不能鼻飼者改為胃腸外營養(yǎng)。3．保持大便通暢避免用力排便，可進行腹部按摩，為病人提供安全而隱蔽的排便環(huán)境，遵醫(yī)囑應用導瀉藥物，但禁止灌腸。一般護理密切觀察并記錄病人的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化，及時判斷有無病情加重及并發(fā)癥的發(fā)生。若出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高、脈搏洪大、呼吸不規(guī)則、意識障礙進行性加重及兩側(cè)瞳孔不等大等情況，常為腦疝先兆表現(xiàn)。若出現(xiàn)嘔血、黑糞或從胃管抽出咖啡色液體，伴面色蒼白、呼吸急促、皮膚濕冷、血壓下降和少尿等，應考慮上消化道出血和出血性休克。病情觀察語言障礙的護理：①評估病人失語的性質(zhì)、語言障礙的程度。②鼓勵病人大聲說話，營造輕松的交流環(huán)境。③采取多種方式與病人進行溝通，鼓勵病人采用多種方法表達需要，給予病人足夠的時間做出反應。④向患者及其家屬介紹語言訓練的方法，制定個體化的語言康復計劃，進行發(fā)音肌群運動及發(fā)音訓練。對癥護理

鼓腮吹吸訓練舔舌訓練1．誘因預防避免用力排便、煩躁、劇烈咳嗽、快速輸液、脫水劑滴注速度過慢等誘發(fā)因素。2．病情觀察嚴密觀察病人有無腦疝先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)立即報告醫(yī)師。腦疝的護理3．配合搶救保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除嘔吐物和口鼻分泌物，迅速給予高流量吸氧。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速給予脫水、降顱壓藥物，如靜脈滴注20%甘露醇或靜脈注射50%高滲葡萄糖等。備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、監(jiān)護儀、呼吸機和搶救藥物。腦疝的護理１．硫酸鎂

觀察呼吸、循環(huán)情況及昏迷程度，藥液不可漏出血管外，以免發(fā)生組織壞死。靜脈注射速度不可過快，以免導致一過性頭暈、頭痛和視物模糊。

用藥護理2．甘露醇

不能與電解質(zhì)溶液等混用，以免發(fā)生沉淀；低溫出現(xiàn)結(jié)晶時，需加溫溶解后再用。長期大量應用易出現(xiàn)腎損害、水電解質(zhì)紊亂等，應注意尿常規(guī)和腎功能檢查。靜脈滴注過快，可致一時性頭痛、眩暈，應向患者做好解釋工作。

用藥護理3．6-氨基己酸應持續(xù)給藥，保持有效血藥濃度，觀察病人有無消化道反應及直立性低血壓等情況。用藥護理及時發(fā)現(xiàn)心理問題，進行有針對性的護理。隨時向病人通報疾病好轉(zhuǎn)的消息，請康復效果理想的病人介紹康復成功經(jīng)驗。鼓勵病人做自己力所能及的事情，減少依賴性。指導家屬充分理解病人，給予各方面的支持，解除病人心理障礙，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。心理護理1．疾病知識指導

①介紹出血性腦卒中的基本知識，明確積極治療原發(fā)病對防止再次發(fā)病的重要性。②盡量避免情緒激動、血壓驟升驟降。③指導病人注意病情，每日定時測血壓，定期隨診，有不適及時就診。健康指導2．康復訓練指導

向病人和家屬說明康復訓練越早療效越好，強調(diào)堅持長期康復訓練的重要性，并介紹康復訓練的具體方法，做好指導。3．生活指導

建立健康的生活方式，避免過度勞累。

健康指導病人意識障礙程度是否減輕軀體活動能力是否增加感覺障礙是否好轉(zhuǎn)語言表達能力是否逐漸恢復護理評價疾病概述護理評估護理診斷及合作性問題護理措施蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為腦底部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血約占急性腦卒中的10%，占出血性卒中的20%，各年齡組均可發(fā)病，青壯年多見。疾病概述護理評估

（—）健康史（三）心理-社會狀況（四）輔助檢查

（二）身體狀況（五）治療要點詢問病人有無先天性動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形和高血壓、動脈粥樣硬化等病史；有無血液病、糖尿病、顱內(nèi)腫瘤及抗凝治療史。發(fā)病前有無突然用力、情緒激動、酗酒等誘發(fā)因素。病人過去有無類似發(fā)作及診治情況。健康史起病急驟，多有激動、用力或排便等誘因，血壓急驟上升。典型表現(xiàn)是突發(fā)異常劇烈全頭痛，可持續(xù)數(shù)日不變，2周后緩慢減輕，頭痛再發(fā)常提示再次出血?？砂橛袊I吐、面色蒼白、出冷汗，半數(shù)病人有不同程度的意識障礙。身體狀況可出現(xiàn)腦膜刺激征，是蛛網(wǎng)膜下腔出血最具有特征性的體征。少數(shù)病人可有短暫性或持久的局限性神經(jīng)體征，如偏癱、偏盲或失語。嚴重顱內(nèi)壓增高的病人可出現(xiàn)腦疝。身體狀況病人多為青壯年，突然發(fā)病、接受損傷性檢查或手術(shù)治療，可使病人緊張、煩躁不安。心理-社會狀況1．腦脊液檢查

腦脊液壓力增高，呈均勻血性。2．影像學檢查

CT檢查顯示血管破裂處附近的腦池或腦裂內(nèi)有凝血塊，有助于蛛網(wǎng)膜下腔出血的確診。腦血管造影可確定蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因。輔助檢查

治療原則是制止繼續(xù)出血，防治血管痙攣，防止復發(fā)，降低死亡率，必要時手術(shù)治療。急性期處理與腦出血基本相同，但主張使用大劑量止血劑，以避免早期再出血，常用6一氨基己酸；解除腦血管痙攣可選用鈣拮抗劑和β受體阻滯劑。治療要點護理診斷及合作性問題1．急性疼痛：頭痛與腦血管破裂、腦動脈痙攣、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2．焦慮與突然發(fā)病及損傷性檢查、治療有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥：再出血。護理措施1．急性期護理參見本節(jié)腦出血病人的護理。2．病情觀察密切觀察病情變化，若病人病情穩(wěn)定后，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙加重，或原有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)重新出現(xiàn)等，提示再出血，應及時報告醫(yī)師協(xié)助處理。

3．健康指導①指導病人合理飲食、避免誘因。②指導病人積極配合各項檢查和治療，發(fā)現(xiàn)再出血征象及時就診。護理措施

謝謝！安全閥基本知識如果壓力容器(設(shè)備/管線等)壓力超過設(shè)計壓力…1.盡可能避免超壓現(xiàn)象堵塞(BLOCKED)火災(FIRE)熱泄放(THERMALRELIEF)如何避免事故的發(fā)生?2.使用安全泄壓設(shè)施爆破片安全閥如何避免事故的發(fā)生?01安全閥的作用就是過壓保護!一切有過壓可能的設(shè)施都需要安全閥的保護!這里的壓力可以在200KG以上,也可以在1KG以下!設(shè)定壓力(setpressure)安全閥起跳壓力背壓(backpressure)安全閥出口壓力超壓(overpressure)表示安全閥開啟后至全開期間入口積聚的壓力.幾個壓力概念彈簧式先導式重力板式先導+重力板典型應用電站鍋爐典型應用長輸管線典型應用罐區(qū)安全閥的主要類型02不同類型安全閥的優(yōu)缺點結(jié)構(gòu)簡單,可靠性高適用范圍廣價格經(jīng)濟對介質(zhì)不過分挑剔彈簧式安全閥的優(yōu)點預漏--由于閥座密封力隨介質(zhì)壓力的升高而降低,所以會有預漏現(xiàn)象--在未達到安全閥設(shè)定點前,就有少量介質(zhì)泄出.100%SEATINGFORCE75502505075100%SETPRESSURE彈簧式安全閥的缺點過大的入口壓力降會造成閥門的頻跳,縮短閥門使用壽命.ChatterDiscGuideDiscHolderNozzle彈簧式安全閥的缺點彈簧式安全閥的缺點=10090807060500102030405010%OVERPRESSURE%BUILT-UPBACKPRESSURE%RATEDCAPACITY普通產(chǎn)品平衡背壓能力差.在普通產(chǎn)品基礎(chǔ)上加裝波紋管,使其平衡背壓的能力有所增強.能夠使閥芯內(nèi)件與高溫/腐蝕性介質(zhì)相隔離.平衡波紋管彈簧式安全閥的優(yōu)點優(yōu)異的閥座密封性能,閥座密封力隨介質(zhì)操作壓力的升高而升高,可使系統(tǒng)在較高運行壓力下高效能地工作.ResilientSeatP1P1P2先導式安全閥的優(yōu)點平衡背壓能力優(yōu)秀有突開型/調(diào)節(jié)型兩種動作特性可遠傳取壓先導式安全閥的優(yōu)點對介質(zhì)比較挑剃,不適用于較臟/較粘稠的介質(zhì),此類介質(zhì)會堵塞引壓管及導閥內(nèi)腔.成本較高.先導式安全閥的缺點重力板式產(chǎn)品的優(yōu)點目前低壓儲罐呼吸閥/緊急泄放閥的主力產(chǎn)品.結(jié)構(gòu)簡單.價格經(jīng)濟.重力板式產(chǎn)品的缺點不可現(xiàn)場調(diào)節(jié)設(shè)定值.閥座密封性差,并有較嚴重的預漏.受背壓影響大.需要很高的超壓以達到全開.不適用于深冷/粘稠工況.幾個常用規(guī)范ASMEsectionI-動力鍋爐(FiredVessel)ASMEsectionVIII-非受火容器(UnfiredVessel)API2000-低壓安全閥設(shè)計(LowpressurePRV)API520-火災工況計算與選型(FireSizing)API526-閥門尺寸(ValveDimension)API527-閥座密封(SeatTightness)介質(zhì)狀態(tài)(氣/液/氣液雙相).氣態(tài)介質(zhì)的分子量&Cp/Cv值.液態(tài)介質(zhì)的比重/黏度.安全閥泄放量要求.設(shè)定壓力.背壓.泄放溫度安全閥不以連接尺寸作為選型報價依據(jù)!如何提供高質(zhì)量的詢價?彈簧安全閥的結(jié)構(gòu)彈簧安全閥起跳曲線彈簧安全閥結(jié)構(gòu)彈簧安全閥結(jié)構(gòu)導壓管活塞密封活塞導向不平衡移動副(活塞)導管導閥彈性閥座P1P1P2先導式安全閥結(jié)構(gòu)先導式安全閥的工作原理頻跳安全閥的頻跳是一種閥門高頻反復開啟關(guān)閉的現(xiàn)象。安全閥頻跳時，一般來說密封面只打開其全啟高度的幾分只一或十幾分之一，然后迅速回座并再次起跳。頻跳時，閥瓣和噴嘴的密封面不斷高頻撞擊會造成密封面的嚴重損傷。如果頻跳現(xiàn)象進一步加劇還有可能造成閥體內(nèi)部其他部分甚至系統(tǒng)的損傷。安全閥工作不正常的因素頻跳后果1、導向平面由于反復高頻磨擦造成表面劃傷或局部材料疲勞實效。2、密封面由于高頻碰撞造成損傷。3、由于高頻振顫造成彈簧實效。4、由頻跳所帶來的閥門及管道振顫可能會破壞焊接材料和系統(tǒng)上其他設(shè)備。5、由于安全閥在頻跳時無法達到需要的排放量，系統(tǒng)壓力有可能繼續(xù)升壓并超過最大允許工作壓力。安全閥工作不正常的因素A、系統(tǒng)壓力在通過閥門與系統(tǒng)之間的連接管時壓力下降超過3%。當閥門處于關(guān)閉狀態(tài)時，閥門入口處的壓力是相對穩(wěn)定的。閥門入口壓力與系統(tǒng)壓力相同。當系統(tǒng)壓力達到安全閥的起跳壓力時，閥門迅速打開并開始泄壓。但是由于閥門與系統(tǒng)之間的連接管設(shè)計不當，造成連接管內(nèi)局部壓力下降過快超過3%，是閥門入口處壓力迅速下降到回座壓力而導致閥門關(guān)閉。因此安全閥開啟后沒有達到完全排放，系統(tǒng)壓力仍然很高，所以閥門會再次起跳并重復上述過程，既發(fā)生頻跳。導致頻跳的原因?qū)е陆庸軌航蹈哂?%的原因1、閥門與系統(tǒng)間的連接管內(nèi)徑小于閥門入口管內(nèi)徑。2、存在嚴重的渦流現(xiàn)象。3、連接管過長而且沒有作相應的補償（使用內(nèi)徑較大的管道）。4、連接管過于復雜（拐彎過多甚至在該管上開口用作它途。在一般情況下安全閥入口處不允許安裝其他閥門。）導致頻跳的原因B、閥門的調(diào)節(jié)環(huán)位置設(shè)置不當。安全閥擁有噴嘴環(huán)和導向環(huán)。這兩個環(huán)的位置直接影響安全閥的起跳和回座過程。如果噴嘴環(huán)的位置過低或?qū)颦h(huán)的位置過高，則閥門起跳后介質(zhì)的作用力無法在閥瓣座和調(diào)節(jié)環(huán)所構(gòu)成的空間內(nèi)產(chǎn)生足夠的托舉力使閥門保持排放狀態(tài)，從而導致閥門迅速回座。但是系統(tǒng)壓力仍然保持較高水平，因此回座后閥門會很快再次起跳。導致頻跳的原因C、安全閥的額定排量遠遠大于所需排量。

由于所選的安全閥的喉徑面積遠遠大于所需，安全閥排放時過大的排量導致壓力容器內(nèi)局部壓力下降過快，而系統(tǒng)本身的超壓狀態(tài)沒有得到緩解，使安全閥不得不再次起跳頻跳的原因閥門拒跳：當系統(tǒng)壓力達到安全閥的起跳壓力時，閥門不起跳的現(xiàn)象。安全閥工作不正常的因素1、閥門整定壓力過高。2、閥門內(nèi)落入大量雜質(zhì)從而使閥辦座和導套間卡死或摩擦力過大。3、彈簧之間夾入雜物使彈簧無法被正常壓縮。4、閥門安裝不當，使閥門垂直度超過極限范圍（正負兩度）從而使閥桿組件在起跳過程中受阻。5、排氣管道沒有被可靠支撐或由于管道受熱膨脹移位從而對閥體產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)力，導致閥體內(nèi)機構(gòu)發(fā)生偏心而卡死。安全閥拒跳的原因閥門不回座或回座比過大：安全閥正常起跳后長時間無法回座，閥門保持排放狀態(tài)的現(xiàn)象。安全閥工作不正常的因素1、閥門上下調(diào)整環(huán)的位置設(shè)置不當。2、排氣管道設(shè)計不當造成排氣不暢，由于排氣管道過小、拐彎過多或被堵塞，使排放的蒸汽無法迅速排出而在排氣管和閥體內(nèi)積累，這時背壓會作用在閥門內(nèi)部機構(gòu)上并產(chǎn)生抑制閥門關(guān)閉的趨勢。3、閥門內(nèi)落入大量雜質(zhì)從而使閥瓣座和導套之間卡死后摩擦力過大。安全閥不回座或回座比過大的因素：4、彈簧之間夾入雜物從而使彈簧被正常壓縮后無法恢復。5、由于對閥門排放時的排放反力計算不足，從而在排放時閥體受力扭曲損壞內(nèi)部零件導致卡死。6、閥桿螺母（位于閥桿頂端）的定位銷脫落。在閥門排放時由于振動使該螺母下滑使閥桿組件回落受阻。安全閥不回座或回座比過大的因素：7、由于彈簧壓緊螺栓的鎖緊螺母松脫，在閥門排放時由于振動時彈簧壓緊螺栓松動上滑導致閥門的設(shè)定起跳值不斷減小。

8、閥門安裝不當，使閥門垂直度超過極限范圍（正負兩度）從而使閥桿組件在回落過程中受阻。

9、閥門的密封面中有雜質(zhì)，造成閥門無法正常關(guān)閉。

10、鎖緊螺母沒有鎖緊，由于管道震動下環(huán)向上運動，上平面高于密封面，閥門回座時無法密封安全閥不回座或回座比過大的因素：謝謝觀看癌基因與抑癌基因oncogene&tumorsuppressorgene24135基因突變概述.癌基因和抗癌基因的概念.癌基因的分類.癌基因產(chǎn)物的作用.癌基因激活的機理主要內(nèi)容疾?。?/p>

——是人體某一層面或各層面形態(tài)和功能（包括其物質(zhì)基礎(chǔ)——代謝）的異常，歸根結(jié)底是某些特定蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)或功能的變異，而這些蛋白質(zhì)又是細胞核中相應基因借助細胞受體和細胞中信號轉(zhuǎn)導分子接收信號后作出應答（表達）的產(chǎn)物。TranscriptionTranslationReplicationDNARNAProtein中心法規(guī)Whatisgene?基因：

—是遺傳信息的載體

—是一段特定的DNA序列（片段）

—是編碼RNA或蛋白質(zhì)的一段DNA片段

—是由編碼序列和調(diào)控序列組成的一段DNA片段基因主宰生物體的命運：微效基因的變異——生物體對生存環(huán)境的敏感度變化關(guān)鍵關(guān)鍵基因的變異——生物體疾病——死亡所以才有：“人類所有疾病均可視為基因病”之說注：如果外傷如燒傷、骨折等也算疾病的話，外傷應該無法歸入基因病的行列。Genopathy問：兩個不相干的人，如果他們患得同一疾病，致病基因是否相同？再問：同卵雙生的孿生兄弟，他們患病的機會是否一樣，命運是否相同？┯┯┯┯

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┷┷┷┷增添缺失替換DNA分子(復制)中發(fā)生堿基對的______、______

和

，而引起的

的改變。替換增添缺失基因結(jié)構(gòu)基因變異的概念：英語句子中的一個字母的改變，可能導致句子的意思發(fā)生怎樣的變化？可能導致句子的意思不變、變化不大或完全改變THECATSATONTHEMATTHECATSITONTHEMATTHEHATSATONTHEMATTHECATONTHEMAT同理：替換、增添、缺失堿基對，可能會使性狀不變、變化不大或完全改變?；虻慕Y(jié)構(gòu)改變,一定會引起性狀的改變??原句：1.基因多態(tài)性與致病突變基因變異與疾病的關(guān)系2.單基因病、多基因病3.疾病易感基因

基因多態(tài)性polymorphism是指DNA序列在群體中的變異性（差異性）在人群中的發(fā)生概率>1%（SNP&CNP)<1%的變異概率叫做突變基因多態(tài)性特定的基因多態(tài)性與疾病相關(guān)時，可用致病突變加以描述SNP:散在單個堿基的不同，單個堿基的缺失、插入和置換。

CNP:DNA片段拷貝數(shù)變異，包括缺失、插入和重復等。同義突變、錯義突變、無義突變、移碼突變

致病突變生殖細胞基因突變將突變的遺傳信息傳給下一代(代代相傳),即遺傳性疾病。體細胞基因突變局部形成突變細胞群（腫瘤）。受精卵分裂基因突變的原因物理因素化學因素生物因素基因突變的原因（誘發(fā)因素）紫外線、輻射等堿基類似物5BU/疊氮胸苷等病毒和某些細菌等自發(fā)突變DNA復制過程中堿基配對出現(xiàn)誤差。UV使相鄰的胸腺嘧啶產(chǎn)生胸腺嘧啶二聚體,DNA復制時二聚體對應鏈空缺，堿基隨機添補發(fā)生突變。胸腺嘧啶二聚體胸腺嘧啶胸腺嘧啶紫外線誘變物理誘變(physicalinduction)

5溴尿嘧啶(5BU)與T類似，多為酮式構(gòu)型。間期細胞用酮式5BU處理，5BU能插入DNA取代T與A配對；插入DNA后異構(gòu)成烯醇式5BU與G配對。兩次DNA復制后,使A/T轉(zhuǎn)換成G/C，發(fā)生堿基轉(zhuǎn)換,產(chǎn)生基因突變?；瘜W誘變(chemicalinduction)堿基類似物(baseanalogues)誘變AT5-BUA5-BUAAT5-BU5-BU(烯醇式)

(酮式)GGC1.生物變異的根本來源，為生物進化提供了最初的原始材料,能使生物的性狀出現(xiàn)差別，以適應不同的外界環(huán)境，是生物進化的重要因素之一。2.致病突變是導致人類遺傳病的病變基礎(chǔ)?；蛲蛔兊囊饬x概述：腫瘤細胞惡性增殖特性（一）腫瘤細胞失去了生長調(diào)節(jié)的反饋抑制正常細胞受損,一旦恢復原狀，細胞就會停止增殖，但是腫瘤細胞不受這一反饋機制抑制。（二）腫瘤細胞失去了細胞分裂的接觸抑制。正常細胞體外培養(yǎng)，相鄰細胞相接觸，長在一起，細胞就會停止增殖，而腫瘤細胞生長滿培養(yǎng)皿后，細胞可以重疊起生長。（三）腫瘤細胞表現(xiàn)出比正常細胞更低的營養(yǎng)要求。（四）腫瘤細胞生長有一種自分泌作用，自己分泌生長需要的生長因子和調(diào)控信號,促進自身的惡性增殖。Whatisoncogene?癌基因——是基因組內(nèi)正常存在的基因，其編碼產(chǎn)物通常作為正調(diào)控信號，促進細胞的增殖和生長。癌基因的突變或表達異常是細胞惡性轉(zhuǎn)化（癌變）的重要原因。——凡是能編碼生長因子、生長因子受體、細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導分子以及與生長有關(guān)的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子等的基因。如何發(fā)現(xiàn)癌基因的呢?11910年，洛克菲勒研究院一個年輕的研究員Rous發(fā)現(xiàn)，雞肉瘤細胞裂解物在通過除菌濾器以后，注射到正常雞體內(nèi)，可以引起肉瘤，首次提出雞肉瘤可能是由病毒引起的。0.2m孔徑細菌過不去但病毒可以通過從病毒癌基因到細胞原癌基因的研究歷程：Roussarcomavirus,RSVthefirstcancer-causingretrovirus1958年，Stewart和Eddy分離出一種病毒，注射到小鼠體內(nèi)可以引起肝臟、腎臟、乳腺、胸腺、腎上腺等多種組織器官的腫瘤，因而把這種病毒稱為多瘤病毒。50年代末、60年代初，癌病毒研究成了一個極具想像力的研究領(lǐng)域，主流科學家開始進入癌病毒研究領(lǐng)域polyomavirus這期間，Temin發(fā)現(xiàn)RSV有不同亞型，且引起細胞惡變程度不同，推測RNA病毒將其遺傳信息傳遞給了正常細胞的DNA。這與Crick提出的中心法則是相違背的讓事實屈從于理論還是堅持基于實驗的結(jié)果？VSTemin發(fā)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)錄酶，1975年獲諾貝爾獎TeminCrickTemin的實驗設(shè)計：實驗設(shè)計簡單而巧妙：將合成DNA所需的“原料”，即A、T、C、G四種脫氧核苷酸，與破壞了外殼的RSV一起在體外40℃的條件下溫育一段時間結(jié)果在試管里獲得了一種新合成的大分子，它不能被RNA酶破壞，但卻可以被DNA酶所分解，證明這種新合成的大分子是DNA用RNA酶預先破壞RSV的RNA，再重復上述的試驗，則不能獲得這種大分子，說明這個DNA大分子是以RSV的RNA為模板合成的1969年，一個日本學者里子水谷來到Temin的實驗室，這是一個非常擅長實驗的年輕科學家。按Temin的設(shè)想，他們開始尋找RSV中存在“逆轉(zhuǎn)錄酶”的證據(jù)DNA

RNA

ProteinTranscriptionTranslationReplicationReplicationRe-Transcription修正中心法規(guī)據(jù)說，1975年Temin因發(fā)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)錄酶而獲諾貝爾獎時，Bishop懊惱不已，因為早在1969年他就認為Temin的RNADNA的“前病毒理論”有可能是正確的，并且也進行了一些實驗，但不久由于資深同事的規(guī)勸而放棄了這方面的努力。但Bishop馬上意識到：逆轉(zhuǎn)錄酶的發(fā)現(xiàn)為逆轉(zhuǎn)錄病毒致癌的研究提供了一條新途徑。一個RSV，三個諾貝爾獎?。?！1989年，UCSF的Bishop和Varmus根據(jù)逆轉(zhuǎn)錄病毒的復制機制發(fā)現(xiàn)了細胞癌基因，并獲諾貝爾獎。Cellularoncogene啟示：Perutz說:“科學創(chuàng)造如同藝術(shù)創(chuàng)造一樣，都不可能通過精心組織而產(chǎn)生”Bishop說:“許多人引以為豪的是一天工作16小時，工作安排要以分秒計……可是工作狂是思考的大敵，而思考則是科學發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵”Perutzsharedthe1962NobelPrizeforChemistrywithJohnKendrew,fortheirstudiesofthestructuresofhemoglobinandglobularproteins科學的本質(zhì)和藝術(shù)一樣，都需要直覺和想像力請給自己一些思考的時間吧！癌基因的分類目前對癌基因尚無統(tǒng)一分類的方法，一般有下面3種分類方法：一、按結(jié)構(gòu)特點分（6）類（一）src癌基因家族（二）ras癌基因家族（三）sis癌基因家族（四）myc癌基因家族（五）myb癌基因家族（六）其它：如fos，erb－A等。三、按細胞增殖調(diào)控蛋白特性分成（4）類（一）生長因子（二）受體類（三）細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)換器（四）細胞核因子二、按產(chǎn)物功能分（8）類（一）生長因子類（二）酪氨酸蛋白激酶（三）膜相關(guān)G蛋白（四）受體，無蛋白激酶活性（五）胞質(zhì)絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶（六）胞質(zhì)調(diào)控因子（七）核反式調(diào)控因子（八）其它:db1、bcl－2癌基因產(chǎn)物參與信號轉(zhuǎn)導

胞外信號作用于膜表面受體→胞內(nèi)信使物質(zhì)的生成便意味著胞外信號跨膜傳遞的完成。胞內(nèi)信使至少有：cAMP（環(huán)磷酸腺苷）IP3（三磷酸肌醇）PG（前列腺素）cGMP（環(huán)磷酸鳥苷）DG（二酰基甘油）Ca2＋（鈣離子）CAM（鈣調(diào)素）主要機制是通過蛋白激酶活化引起底物蛋白一連串磷酸化的生物信號反應過程,跨膜機制涉及到：（一）質(zhì)膜上cAMP信使系統(tǒng)（二）質(zhì)膜上肌醇脂質(zhì)系統(tǒng)這兩個系統(tǒng)都是由受體鳥苷酸調(diào)節(jié)蛋白（GTP-regulatoryprotein，G蛋白）和效應酶（腺苷酸環(huán)化酶磷脂酶等）組成，有相似的信號轉(zhuǎn)導過程：即受體活化后引起GTP與不同G蛋白結(jié)合活化和抑制效應酶從而影響胞內(nèi)信使產(chǎn)生而發(fā)生不同的調(diào)控效應。（三）受體操縱的離子通道系統(tǒng)（四）受體酪氨酸蛋白激酶的轉(zhuǎn)導

（一）獲得性基因病

(acquiredgeneticdisease)例如：病毒感染激活原癌基因癌基因活化的機制

（二）染色體易位和重排使無活性的原癌基因轉(zhuǎn)位至強啟動子或增強子附近而被活化。與基因脆性位點相關(guān)。（三）基因擴增（四）點突變?nèi)?、癌基因的產(chǎn)物與功能（一）癌基因產(chǎn)物作用的一般特點1.目前發(fā)現(xiàn)c-onc均為結(jié)構(gòu)基因.2.癌基因產(chǎn)物可分布在膜質(zhì)核也可分泌至胞外.（二）癌基因產(chǎn)物分類1.細胞外生長因子：TGF-b2.跨膜生長因子受體:MAPK3.細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導分子:Gprotein/Ras4.核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子

（三）癌基因產(chǎn)物的協(xié)同作用實驗證明，用ras或myc分別轉(zhuǎn)染細胞，可使細胞長期增殖，但不能轉(zhuǎn)化成癌細胞，在裸鼠體內(nèi)也不能形成腫瘤。但用ras+myc同時轉(zhuǎn)染細胞，則使細胞轉(zhuǎn)化成癌細胞。說明：致癌至少需要2種或以上的onc協(xié)同作用，2種onc在2條通路上發(fā)揮作用，由于細胞增殖調(diào)控是多因子，多階段影響的結(jié)果。而影響增殖分化的onc達幾十種之多，所以大多數(shù)人認為：癌發(fā)生是多階段多步驟的。Whatistumorsuppressorgene?腫瘤抑制基因（抗癌基因、抑癌基因）——是調(diào)節(jié)細胞正常生長和增殖的基因。當這些基因不能表達，或其產(chǎn)物失去活性時，細胞就會異常生長和增殖，最終導致細胞癌變。反之，若導入或激活它則可抑制細胞的惡性表型?！┗蚺c抑癌基因相互制約，維持細胞增殖正負調(diào)節(jié)信號的相對穩(wěn)定。影響1歲的兒童“二次打擊”學說兩個等位基因同時突變視網(wǎng)膜母細胞瘤（Retinoblastoma）RB基因變異(13號染色體)

(1)脫磷酸化Rb蛋白（活性）與轉(zhuǎn)錄因子E2F結(jié)合，抑制基因的轉(zhuǎn)錄活性(2)磷酸化Rb蛋白（失活）與E2F解離，釋放E2F(3)E2F啟動基因轉(zhuǎn)錄(4)細胞進入增生階段(G1S)因此，Rb蛋白在控制細胞生長方面發(fā)揮重要作用一旦Rb基因突變可使細胞進入過度增生狀態(tài)RB基因的功能等位基因(allele)例如：花顏色基因位于一對同源染色體的同一位置上、控制相對性狀的兩個的基因叫等位基因(allele)一對相同的等位基因稱純合等位基因

一對不同的等位基因稱雜合等位基因

顯性基因隱性基因完全顯性不完全顯性共顯性問：女性的兩條X染色體基因應如何表達？拓展知識：X染色體基因中，有65%完全處于“休眠”狀態(tài)，20%僅在部分女性身上“休眠”，15%則完全逃離“休眠”狀態(tài)一旦其中一條X染色體被損壞，還可以由另一條X染色體來糾正男性卻只有一條X染色體，一旦它遭到破壞，男性就會患上血友病、色盲以及肌肉萎縮癥等各種遺傳病以前人們一直認為，在女性的兩條X染色體中，有一條染色體是完全不起作用或是處于“休眠”狀態(tài)的在Y染色體中，目前仍在“工作”的基因只剩下不到100個X染色體中“工作”的基因>1000個有一個這樣的故事：20年前一次意外事故，三個工人遭受鈷60（Co60)放射性核素的照射結(jié)果：一名工人不久死亡一名工人幾年后死于白血病最后一名工人20年后患糖尿病就診你知道醫(yī)生在為病人檢查時發(fā)現(xiàn)了什么嗎？鎖骨骨折肋骨串珠樣X光片發(fā)現(xiàn)廣泛性骨質(zhì)缺損骨髓檢查——漿細胞比例為30%左右（正常為0.6-1.3%）(多發(fā)性骨髓瘤）因此，多基因病涉及遺傳因素和環(huán)境因素物理因素化學因素生物因素自發(fā)因素2.多基因病(polygenicdisease)：性狀或疾病的遺傳方式取決于兩個以上微效基因的累加作用，同時還受環(huán)境因素的影響，因此這類性狀也稱為復雜性狀或復雜疾?。╟omplexdisease）也叫：“復雜性狀疾病”近視(myopia)高血壓(hypertension)糖尿病(diabetes)精神分裂癥(schizophrenia)哮喘(asthma)腫瘤或癌

(tumororcancer)多基因病的遺傳要點數(shù)量性狀的遺傳基礎(chǔ)是兩對以上基因。這些基因之間沒有顯,隱性的區(qū)別,而是共顯性。每個基因?qū)Ρ硇偷挠绊懞苄?稱為微效基因。微效基因具有累加效應,即一個基因?qū)Ρ硇妥饔煤苄?但若干個基因共同作用,可對表型產(chǎn)生明顯影響。不僅遺傳因素起作用,環(huán)境因素具有明顯作用。例如：結(jié)腸癌（Coloncancer)相關(guān)基因：NGX6，SOX7，ITGB1，HSPA9B，MAPK8，PAG，

RANGAP1，SRC和CDC2等。相關(guān)信號通路：ras/MEK/ERK，JNK，Rb/E2F，PI3K/AKT及受體相互作用相關(guān)通路，免疫反應相關(guān)通路以及細胞黏附相關(guān)通路等。①早期原發(fā)癌生長②腫瘤血管形成③腫瘤細胞脫落并侵入基質(zhì)④進入脈管系統(tǒng)⑤癌栓形成⑥繼發(fā)組織器官定位生長⑦轉(zhuǎn)移癌繼續(xù)擴散例如：糖尿病(diabetes)依賴胰島素型糖尿病在位于第6號染色體上可能包含至少一個對I型糖尿病敏感的基因在人類基因組中，大約10個位點現(xiàn)在被發(fā)現(xiàn)似乎對I型糖尿病敏感其中：1)11號染色體位點IDDM2上的基因

2)葡萄糖激酶基因高血壓(hypertension)目前最受關(guān)注的是ATP2B1基因編碼一種膜蛋白，具有鈣泵特性能將高濃度細胞內(nèi)鈣泵出細胞外。精神神經(jīng)性疾病精神分裂癥基因表達改變/誘導增強家族史家暴基因本質(zhì)：基因組變異驚嚇—？—基因突變——精神病多基因病的遺傳：易患性(liability)易感性(susceptibility)發(fā)病閾值(threshold)易患性(liability)——在多基因病發(fā)生中，遺傳因素和環(huán)境因素共同作用決定一個個體患某種遺傳病的可能性。possibility遺傳因素(hereditaryfactors)環(huán)境因素(environmentalfactor)易感性(susceptibility)——特指由遺傳因素決定的患病風險，僅代表個體所含有的遺傳因素，易感性完全由基因決定?！谝欢ǖ沫h(huán)境條件下，易感性高低可代表易患性高低。riskwithdisease發(fā)病閾值(threshold)——當一個個體易患性高到一定限度就可能發(fā)病——這種由易患性所導致的多基因病發(fā)病最低限度稱為發(fā)病閾值minimum例如：三核苷酸拷貝數(shù)變異CGG(精氨酸)重復：——重復5-54次，正?！貜?-230次，攜帶者（敏感體質(zhì)）——重復230-4000次，發(fā)病

如：脆性X染色體綜合征智力低下患者細胞在缺乏胸腺嘧啶或葉酸的環(huán)境中培養(yǎng)時往往出現(xiàn)X-染色體發(fā)生斷裂男性發(fā)病1/1200-2500，女性發(fā)病1/1650-5000FragileXsyndrome閾值效應舉例：長臉，耳外凸智力低下語言障礙對外界反應遲鈍Copynumbervariation問：為什么是三核苷酸重復而不是4、5個？提示：三核苷酸處于閱讀框架內(nèi)，不容易破壞原有基因的開放閱讀框架(ORF)4、5個核苷酸不在ORF內(nèi)，變化容易對原有基因造成很大的影響，一般不容易積累保留癌蛋白抗原癌基因抑癌基因P53蛋白積聚，細胞周期變化P53等位基因丟失、點突變腫瘤形成腫瘤促進因子細胞表型變化相關(guān)基因作用P53基因阻滯細胞周期：G1和G2/M期

促進細胞調(diào)亡：bax/bcl2

維持基因組穩(wěn)定：核酸內(nèi)切酶活性

抑制腫瘤血管生成：Smad4P53基因可否用于治療癌癥？P53基因功能基因治療：是指以改變?nèi)祟愡z傳物質(zhì)為基礎(chǔ)的生物醫(yī)學治療。通過將人的正常基因或有治療作用的DNA導入人體靶細胞，去糾正基因的缺陷或者發(fā)揮治療作用。抑癌基因P53載體P53基因治療第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應開頭；呼應前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學的中文系在學年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上。《史》《漢》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神。可是中國文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計民生的有為之士。他強調(diào)關(guān)切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點、內(nèi)容表達的特征。本文作為一篇帶有學術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點之一就是偏重學術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內(nèi)容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品