預防骨科大手術后深靜脈血栓形成

預防骨科大手術后深靜脈血栓形成前言預防深靜脈血栓形成及肺栓塞背景2流行病學3

肺動脈栓塞(pulmonary

embolism,PE肺栓塞)是歐美等發(fā)達國家最常見致死性急癥,也是各個年齡組主要致死原因。在美國肺栓塞死亡率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死而排在第3位，每年至少

65萬病人死于肺栓塞。英國年發(fā)病率60-70/100萬，年死亡率100/1000萬。

在美國尸體解剖研究表明在不明死亡住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達70%。肺栓塞在我國一直被認為是少見病,近10年來有關臨床流行病學調查,發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢,應引起臨床醫(yī)生警惕。本病為骨科手術后常見并發(fā)癥4骨科大手術術后易發(fā)生深靜脈血栓形成(deepvenous

thrombosis，DVT)，少數(shù)可造成肺栓塞導致死亡。有文獻報道，我國骨科大手術后DVT發(fā)生率及西方國家相當，但目前國內對DVT防治工作重視程度遠低于國外，而且沒有相應防治方案可供參考，隨著臨床肺栓塞病例及因此而死亡病例增多，廣大醫(yī)務工作者對此并發(fā)癥恐懼及至以后認識逐漸加深。

本次講座中“骨科大手術”特指人工髖關節(jié)置換術、人工膝關節(jié)置換術、髖部周圍骨折手術等。1\病人：一次手術行雙側全髖關節(jié)置換術52\病人：骨盆粉碎骨折切開復位內固定63\病人

頸4、5滑脫3度并不全癱瘓

后路椎弓根釘棒+前路椎體復位鋼板內固定7預防指南？不是、是專家建議8自2004年3月起，中華醫(yī)學會骨科學分會組織國內50多位骨科專家對骨科大手術后DVT發(fā)

病率、危險因素、預防策略等16個子課題進行調研，參考2004年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（

American

college

of

chest

physician,ACCP）發(fā)表第7版《抗栓及溶栓治療循證指南》等大量國內外文獻，起草了《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成專家建議(草案)》。國內知名骨科專家組成建議組92005年7月16日，邱貴興、戴尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強等專家在北京對深靜脈血栓形成治療建議進行了討論，會后又分別邀請國內血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關專家進行了修改。概述病理機理10深靜脈血栓形成1血1液在深靜脈內不正常地凝結，屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢，常見于骨科大手術后，DVT是肺栓塞栓子主要來源。根據下肢深靜脈血栓栓塞部位可分為遠端和近端DVT，位于腘靜脈內或以上部位血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。12肺血栓栓塞癥（

pulmonarythromboembolism，PTE

）1指3來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱肺栓塞。靜脈血栓栓塞癥（

venousthromboembolism,VTE

）1D4VT和PTE為VTE在不同部位和不同階段兩種重要臨床表現(xiàn)形式，兩者總稱為

VTE。導致靜脈血栓因素1靜5脈血流緩慢:臥床

靜脈壁損傷：外傷、手術刺激使血液處于高凝狀態(tài)

血液高凝狀態(tài)：老年、合并慢性病如高血糖、高血壓、高血脂等靜脈血栓形成后果1血6栓形成后，可能發(fā)展為有癥狀和無癥狀VTE，少數(shù)可能發(fā)展為致死性PTE。國內骨科尚未廣泛開展DVT預防原因117.常將DVT當作一般術后反應，認為DVT發(fā)生率低而未加以重視。2.擔心應用抗栓藥物引起出血等副作用。

3.認為預防性抗栓治療會增加患者醫(yī)療費用，卻很少考慮發(fā)生DVT和PTE所需較高額外費用。4.對DVT和PTE所帶來危害認識不足。

5.國內尚無預防骨科大手術后DVT衛(wèi)生部指導原則。流行病學研究國內統(tǒng)計18表1外科（骨科）患者VTE危險分級及發(fā)生率（%）危險度DVTPTE小腿近端臨床性致命性低危＜40歲，較小外科手術（

30

min以內），無其他危險因素，長期臥床20.40.2＜

0.01中危有危險因素較小手術；40

～

60歲，無危險因素非大手術；＜40歲，無危險因素大手術10

～

202～

41

～

20.1

～

0.4高危>60歲或有危險因素非大手術；40

～

60歲之間，有危險因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝

狀態(tài)）大手術20

～

404

～

82

～

40.4

～

1.0極高危＞40歲，既往有VTE病史大手術；髖、膝關節(jié)置換術，髖部骨折手術，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷40

～

8010

～

204

～

100.2

～

5.019骨科手術要特別注意2骨0科大手術可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，使患者容易形成血栓，如不采取有效預防措施，將導致很高DVT發(fā)生率。據邱貴興等報道，關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率在未預防組為30.8%（16/52）、預防組為11.8%(8/68)，兩組差異有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05

）。

余楠生等報道，2001至2005年髖關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率為

20.6%（83/402），膝關節(jié)置換術后為58.2%（109/187

）。

呂厚山等報告，1997至1998年髖關節(jié)置換和膝關節(jié)置換術后

DVT發(fā)生率為47.1%（24/51）。

宋琳琳等報告147例髖、膝關節(jié)置換術和髖部骨折內固定術后

DVT發(fā)生率為42.2%（62/147）。

據Liew等報告，1996至2002年亞洲人骨科術后DVT發(fā)生

率為10%～

63%。2003年7月，在英國伯明翰舉行國際血

栓及止血學會(ISTH)第21次會議上公布AIDA研究初步結果顯示，亞洲包括中國骨科大手術患者DVT發(fā)生率及西方國家接近。21VTE危險因素

VTE原發(fā)性危險因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子Ⅴ

Lei2d2en變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子Ⅻ缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調節(jié)蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。

VTE繼發(fā)性危險因素有：創(chuàng)傷或骨折、外科手術及止血帶應用、腦卒中、癱瘓、既往VTE病史、嚴重感染、制動、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全、吸煙、妊娠或產褥期、克隆病、腎

病綜合征、血液黏滯性過高、血小板異常、肥胖、心力

衰竭、長途航空或乘車旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作

用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病。DVT及PTE診斷要小心吆23DVT診斷（一）有2癥4

狀和體征DVT臨床特點

（1）多見于手術后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床患者。

（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。

（3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhofs征陽性。

Homans征，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，

將踝關節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs征，即壓迫腓腸肌試驗。252627DVT診斷（二）2（8

4）后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹

等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血

液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。（5）血栓脫落游走可致PTE靜脈血栓形成輔助檢查2加9

壓超聲成像彩色多普勒超聲探查放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影*靜脈造影（確定診斷“金標準”）阻抗體積描記測定血漿D二聚體測定加壓超聲成像3通0過探頭壓迫觀察等技術,可發(fā)現(xiàn)95%以

上近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或

靜脈腔內無血流信號為DVT特定征象和診斷依據，為無創(chuàng)檢查，應為篩查首選手段。高度可疑者，如陰性應5～7d后復查。對

腓靜脈和無癥狀下肢深靜脈血栓，陽性率

較低。3彩色多普勒超聲探查3其2敏感性、準確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者篩選、監(jiān)測。33放射性核素血管掃描檢查3利4用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對DVT診斷有價值無創(chuàng)檢查。螺旋CT靜脈造影3是5近年出現(xiàn)新DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。36靜脈造影3是7確定診斷“金標準”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費用高。38阻抗體積描記測定3其9原理是在大腿處放置一個袖帶，探測充氣前后下肢血流量變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測定對無癥狀

DVT敏感性差、陽性率低，對有癥狀近端

DVT具有很高敏感性和特異性，且操作簡單，費用較低。血漿D二聚體測定（＞99%）。急性DVT或PTE時D二聚體多大于500μg/L，故D二聚體＜500μg/L可排除診斷。

由于術后短期內患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對于DVT診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術前DVT高危患者篩查。

它對靜脈血栓栓塞診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產生纖維蛋白情況，D二聚體也可大于500μg/L，故預測價值較低，不能據此

診斷DVT或PTE。

該檢查對80歲以上高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。用40酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性較高PTE診斷特別注意急性大塊肺栓塞幾乎等于死亡411院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）4病2例一、趙**，女，37歲，無慢性病史，左膝內側副韌帶斷裂住院修補術后7天，晚飯后半小時由坐位躺下時突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢。

病例二、沈**，男，83歲，平素自己撿垃圾為生、體健，車禍致左脛腓骨開放骨折住院術后8天晚飯后2小時由坐

位躺下時突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢.

病例三、尹**，女，60歲，右股骨、左脛腓骨骨折住院術后10天，午飯后10分鐘由坐位躺下時突然呼吸停止、

繼而心跳停止、搶就無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，尸檢證實雙肺動脈主干廣泛大塊血栓堵塞.我院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）4病3例四、郭氏，女，78歲，慢支病史30余年，右轉子部骨折住院手術后7天

飯后半小時由坐位躺下時突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶救無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢.

病例五、袁氏，男，53歲，無慢性病史，右股部軟組織裂傷住院清創(chuàng)術后9天，躺在病床上突然暈厥、呼吸停止繼而心跳停止、搶救無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，尸檢證實雙肺動脈主干廣泛大塊血栓堵塞.

病例六、李**，傳送帶擠傷腰部致胸12、腰1、腰4爆裂骨折椎管狹窄、多發(fā)腰椎附件骨折、不全癱、frankelC,入院后11天行胸腰椎手術，術后17天病人都準備出院了，病人翻身時突然暈厥、呼吸停止、搶救三天死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢。臨床表現(xiàn)（一）

典4型4癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗死三聯(lián)征。呼吸困難發(fā)生率高達60%,多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。臨床

醫(yī)生應注意呼吸困難誘因、性質、程度和持續(xù)時間。以胸憋悶為主訴呼吸困難須及勞力性心絞痛鑒別。

胸痛發(fā)生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致。少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。

咯血發(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。

當大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時,可引起一時性腦缺血,表現(xiàn)為突然暈厥、休克、呼吸停止、繼而心跳停止,可為急性大塊肺栓死首發(fā)癥狀。應特別強調是,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征患者不足20%。臨床表現(xiàn)（二）肺4梗5死體格檢查可發(fā)現(xiàn)，96%患者有呼吸加快，58%患者可聞干啰音、濕啰音，53%患者可聞到高音調第二心音，44%

患者有心動過速（>100/min），43%患者有發(fā)熱（>37.8°C），36%患者有出汗，32%患者有血栓性靜脈炎癥狀和體征。24%患者有下肢水腫，23%患者有心臟雜音。

心動過速和血壓下降通常提示肺動脈主干栓塞，大塊肺栓塞,發(fā)紺提示病情嚴重。胸部檢查可無任何異常體征,如一側肺栓塞范圍較大,肺容積縮小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔積液、肺動脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動脈高壓可并

發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動有診斷和鑒別診斷意義。

肺栓塞栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者下肢靜脈。因此,下肢深靜脈血栓形成(deep

venous

thrombosis,DVT)對診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對稱性水腫、小腿或整個下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。但有部分患者檢查無異常體征。PTE診斷464對7于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血患者都要考慮可能是急性肺栓塞，增強對急性肺栓塞診斷意識，只有這樣才能減少漏診和誤診。

對于被懷疑急性肺栓塞患者，都要根據其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分（PTP）。根據評分結果再按照相應流程進行診療。對血漿D-二聚體(D-Dimer)再認識4血8漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白代謝產物,凝血系統(tǒng)激活導致凝血酶生成,凝血酶結合于纖維蛋白原中央結構域,釋放纖維蛋白肽Ａ(FPA)和纖維蛋白肽Ｂ(FPB),生成纖維蛋白單體和多聚體。在活化ⅩⅢ因子作用下,生成交聯(lián)纖維蛋白。纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白,生成多種交聯(lián)纖維蛋白降解產物(FbDPs),其中包括D-dimer和其

他片段。血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白代謝產物,急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強,應排除手術、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影。X線胸片、CT肺動脈造影、通氣-血流灌注比值顯像X線49胸片可為診斷提供初步線索，X線胸片多有異常改變;但是往往是非特異性。最常見征象為肺紋理稀疏、減少,透過度增加和肺血分布不勻。偶見形狀不一肺梗死浸潤影;典型表現(xiàn)為底邊朝向胸膜或膈肌上楔形影,有少至中量胸腔滲液。此外還可見氣管移向患側或較重側,膈肌抬高。當并發(fā)肺動脈高壓或右心擴大或衰竭時,上腔靜脈影增寬,肺動脈段凸出,右肺下動脈增寬,右心室擴大。CT肺動脈造影(computer

tomography

pulmonaryangiography,CTPA)可對急性或慢性肺血栓作初步鑒定。

在英國基本上應用CTPA診斷肺栓塞，對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內完成。CTPA不僅能證實患者存在肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動

脈內栓子大小、具體部位、分布、及管壁關系,以及右心房、右心室內有無血栓,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外ＨＣＴＰＡ也有可能識別肺血管堵塞還血管梗塞引起充盈缺失。

通氣-血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q)目前多被CTPA所替代。對于那些胸片正常且不伴有心肺疾患患者要作為一線檢查若掃描結果陰性可排除肺栓塞。另外V/Q對診斷亞段及以下肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起肺灌注顯像改變,應注意鑒別。505超1聲心動圖僅對可疑急性大面積肺栓塞有診斷價值,可顯示右心大小、肺內和心內血栓。對病情危重、血流動力學不穩(wěn)定可列入首選,在患者就診2h內完成,待病情穩(wěn)定后行下肢靜脈超聲可發(fā)現(xiàn)下肢深部靜脈血栓形成

(deepveinthrombosis,deepvenousthrombosis

DVT)。

常規(guī)肺動脈造影(pulmonary

angiography)是診斷肺栓塞“金標準”,敏感性98%,特異性95%～98%。但它屬于有創(chuàng)檢查,應嚴格掌握適應證。利用它可對大栓塞進行碎栓,現(xiàn)已大多被CT血管造影所取代。骨科手術后DVT預防措施僅僅是預防而已救命稻草？52基本預防措施513.在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍操作應輕巧、精細，避免靜脈內膜損傷。

2.術后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。

3.鼓勵患者盡早開始經常足、趾主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作。

4.盡可能早期離床活動，下肢可穿逐級加壓彈力襪。機械預防措施5包4括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪，它們均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低術后下肢DVT發(fā)生率。

但在臨床試驗中，抗栓藥物療效優(yōu)于非藥物預防措施，因此這些方法只用于有高危出血因素患者，或及抗栓藥物聯(lián)合應用以提高療效。555657藥物預防措施5人8

工全髖關節(jié)置換術DVT藥物預防人工全膝關節(jié)置換術DVT藥物預防髖部骨折手術DVT藥物預防開始預防時間和時限注意事項人工全髖關節(jié)置換術DVT藥物預防■（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1.59術前12h或術后12～24h（硬膜外腔導管拔除后2～4h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后4～6h開始給予常規(guī)劑量一半，次日增加至常規(guī)劑量。

2.戊聚糖鈉：2.5mg，術后6～8h開始應用（國內尚未上市）。

3.術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監(jiān)測，維持國際標準化比值（international

normalized

ratio,INR）在2.0

～2.5，勿超過3.0。上述任一種抗凝方法用藥時間一般不少于7～10d。

（二）上述藥物聯(lián)合應用會增加出血并發(fā)癥可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。

（三）不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預防血栓，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。人工全膝關節(jié)置換術DVT藥物預防（6一0）目前有下列三種方法（選其中之一）：

1.術前12h或術后12～24h（硬膜外腔導管拔除后2～4h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后4～6h開始給予常規(guī)劑量一半，次日增加至常規(guī)劑量。

2.戊聚糖鈉：2.5mg，術后6～8h開始應用（國內尚未上市）。

3.術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑，用藥時監(jiān)測，

INR維持在2.0～2.5，勿超過3.0。上述三種抗凝方法任一種用藥時間一般不少于7～10d。

（二）上述藥物聯(lián)合應用會增加出血并發(fā)癥可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。

（三）不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預防血栓，不建議預防性置入下

腔靜脈過濾器。髖部骨折手術DVT藥物預防（一61）目前有下列三種方法（選其中之一）：

1.術前12h或術后12～24h（硬膜外腔導管拔除后

2～4h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后4～6h開始給予常規(guī)劑量一半，次日增加至常規(guī)劑量。

2.戊聚糖鈉：2.5mg，術后6～8h開始應用（國內尚未上市）。

3.術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑，用藥時監(jiān)測，INR維持在2.0～2.5，勿超過3.0。

（二）如果手術延遲，建議自入院之日起到手術期間應用低分子肝素預防血栓。如術前已應用藥物抗凝，應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時，建議選用機械性預防措施。術后持續(xù)用藥時間不少于7～10d。藥物預防現(xiàn)狀6目2前結合現(xiàn)有藥物現(xiàn)狀，所采取藥物預防措施：①阿司匹林自入院至出院2月，口服應用；

②血塞通、丹參、紅花類藥物常規(guī)靜脈點滴

2周；并建議出院后繼續(xù)用2-3周；

③手術后6小時低分子肝素鈣5000u常規(guī)皮下注射7-14天。開始預防時間和時限對6于3

大部分接受低分子量肝素預防患者，首劑既可在術前也可在術后給予。建議權衡藥物抗凝療效及出血風險決定開始用藥時機。

骨科大手術患者，抗栓治療往往于出院時停藥，而臨床研究顯示，人工全髖關節(jié)置換術后凝血途徑持續(xù)激活可達4周，術后VTE危險性可持續(xù)3個月。及人工全膝關節(jié)置換術相比，人工全髖關節(jié)置換術術后抗栓預防時限更長。

因此，在骨科大手術中應該適當延長抗栓預防時限，這一措施可將有癥狀DVT降低60%以上。維生素K拮抗劑（INR

2.0～3.0）也能有效預防VTE，但出血危險較高。全髖關節(jié)置換、髖部骨折手術后DVT高?；颊哳A防時間應延長至28～35d。注意事項（一）

（一）采取各種預防及治療措施前，應參閱藥物及醫(yī)64療器械制造商提供使用指南或產品說明。

（二）對DVT高?；颊邞捎没绢A防、機械預防和藥物預防聯(lián)合應用綜合措施。有高出血危險患者應慎用藥物預防措施，以機械預防措施為主，輔以基本預防措施。（三）不建議單獨采用阿司匹林預防DVT。

（四）決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時，應考慮患者肝、腎功能和血小板計數(shù)情況。注意事項（二）

（五）應用抗凝藥物后，如出現(xiàn)嚴重出血傾向，應6根5

據具體情況做相應檢查，或請血液科等相

關科室會診，及時處理。

（六）椎管周圍血腫雖然少見，但其后果嚴重。因此，在行椎管內操作（如手術、穿刺等）后短時間內，應注意小心使用或避免使用抗凝藥

物。應在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最

小時（下次給藥前2h）拔管或拔針；拔管或拔針后2h或更長時間再給低分子量肝素。

（七）使用低分子量肝素禁忌證是血小板減少癥和嚴重凝血障礙。肺栓塞治療原則66肺栓塞治療目標6搶7

救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。對于血液動力學不穩(wěn)定病人：

血液動力學不穩(wěn)定是急性大面積肺栓塞一個特征，其死亡率達20%基本治療包括吸氧，建立靜脈通路，止痛，心源性休克，抗凝治療和抗靜脈溶栓療法。對于此類休克，主要以補液和正性肌力藥物為主，以保證右室灌注。靜脈溶栓療法6目8前國際上，溶栓治療主要用于血流動力學不穩(wěn)定者急性大面積肺栓塞。鑒于國內對溶栓治療適應證過寬,應引起注意。國外常用藥物和用法作一介紹。

Reteplase(r-PA,Retavase)10

U靜脈注射2次，給藥相隔時間在30分鐘以上。

Alteplase(rt-PA,Activase)100

mg靜脈滴注，持續(xù)時間在2

h以上。

鏈激酶：30分鐘給予250,000

U，隨后

100,000

U/H，持續(xù)24

h抗凝治療（一）■69目前國際上對于血液動力學穩(wěn)定、非大面積肺栓塞病人主要應用抗凝藥物進行治療，抗凝藥物包括低分子肝素和華法林，有活動性消化道出血和顱內出血者