醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作芻議課件

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作芻議

中國(guó)石油中心醫(yī)院孟令權(quán)個(gè)人體會(huì)敬請(qǐng)指正一二三四新評(píng)審的特點(diǎn)工作思路與計(jì)劃我們的任務(wù)迎評(píng)工作要求與任務(wù)一迎評(píng)工作要求與任務(wù)要求來源法源1評(píng)審工作方針以評(píng)促建以評(píng)促改評(píng)建并舉重在內(nèi)涵評(píng)審工作重點(diǎn)質(zhì)量安全服務(wù)管理績(jī)效逐步完善的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)審評(píng)價(jià)制度不定期重點(diǎn)檢查衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)不定時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查周期性評(píng)審衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行綜合評(píng)審30%+70%衛(wèi)生行政部門行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)群眾代表和專家檢查組織30%+70%對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)其他評(píng)價(jià)方式30%+70%書面評(píng)價(jià)評(píng)審申請(qǐng)材料不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告衛(wèi)生廳組織的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等評(píng)價(jià)結(jié)果衛(wèi)生局設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息

醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目社會(huì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)評(píng)審周期：4年評(píng)審結(jié)論：甲等、乙等、不合格給予3-6個(gè)月的整改期于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格評(píng)審“不合格”的后果再次評(píng)審“不合格”的后果根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分法源2國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展目標(biāo)：目標(biāo)明確布局合理規(guī)模適當(dāng)結(jié)構(gòu)優(yōu)化層次分明功能完善富有效率監(jiān)督評(píng)價(jià)保障提高對(duì)醫(yī)院的作用提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，注重正確導(dǎo)向作用全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革適應(yīng)人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)藥衛(wèi)生需求加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全提升醫(yī)院運(yùn)行效率評(píng)審目的建立醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)制健全?？瀑|(zhì)控評(píng)價(jià)體系，開展日常質(zhì)控評(píng)價(jià)工作

衛(wèi)生行政部門要建立健全?？瀑|(zhì)控評(píng)價(jià)體系，制訂?？漆t(yī)療技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)醫(yī)院的專科技術(shù)水平、服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量開展日常評(píng)價(jià)工作。建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)制

醫(yī)院要使用好“醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)“，認(rèn)真填報(bào)數(shù)據(jù)。運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評(píng)價(jià)

醫(yī)院要落實(shí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院評(píng)價(jià)工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2011〕683號(hào)），將DRGs方法作為對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績(jī)效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評(píng)價(jià)的重要手段之一，逐步加大量化評(píng)價(jià)方法在醫(yī)院評(píng)審中所占的比例。法源3科學(xué)規(guī)劃醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置，防止醫(yī)院爭(zhēng)級(jí)上等加強(qiáng)監(jiān)督管理，嚴(yán)格評(píng)審質(zhì)量控制嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審要求

根據(jù)本地實(shí)際情況，確需增加的內(nèi)容要按照“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，以附加條款的形式體現(xiàn)開展自查自糾，維護(hù)評(píng)審工作嚴(yán)肅性定級(jí)評(píng)等真實(shí)常態(tài)最低標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)肅紀(jì)律法源4法源5《細(xì)則》標(biāo)準(zhǔn)：6（7）章、63節(jié)、321條基本標(biāo)準(zhǔn)583款：90%-60%-20%核心標(biāo)準(zhǔn)33款★：100%-70%-20%

可選9（5+4）節(jié)：設(shè)置后必選必須先符合“B-良好”必須先符合“C-合格”基本要求約4000個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)須反復(fù)研讀《細(xì)則》內(nèi)容評(píng)審基本條件完成區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃明確醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)明確醫(yī)院評(píng)審辦法制定醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃醫(yī)院省級(jí)衛(wèi)生行政部門開展不少于六個(gè)月以評(píng)促建工作按要求報(bào)送評(píng)審申請(qǐng)和自評(píng)報(bào)告PDACPDAC實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有與效實(shí)施D計(jì)劃P檢查C整改A大環(huán)套小環(huán)上升新水平

管理理念：PDCA循環(huán)二新評(píng)審的特點(diǎn)醫(yī)院文件照搬照抄，沒有轉(zhuǎn)化成為自己的東西。院科兩級(jí)管理脫節(jié)，科室忙于應(yīng)付日常工作，對(duì)院部發(fā)出的指令不及時(shí)完成。平時(shí)不燒香，臨時(shí)抱佛腳：平時(shí)不做實(shí)，到評(píng)建時(shí)忙于資料補(bǔ)充、補(bǔ)記。建立適合自己醫(yī)院的制度規(guī)章制度。控制病人數(shù)，完成指令工作，抓好質(zhì)量、安全服務(wù)與績(jī)效。工作制度化、規(guī)范化并持續(xù)改進(jìn)。著力避免過去評(píng)審的缺陷評(píng)審前突擊準(zhǔn)備評(píng)審中倉(cāng)促應(yīng)對(duì)評(píng)審后迅速滑坡評(píng)審前基礎(chǔ)做牢評(píng)審中從容應(yīng)對(duì)評(píng)審后持續(xù)改進(jìn)新辦法用突擊準(zhǔn)備行不通查常態(tài)工作，如高考，《細(xì)則》及其他法源如同教學(xué)大綱與教材，檢查內(nèi)容如具體試題應(yīng)用追蹤法，注重《法源》的落實(shí)、做好日常工作體現(xiàn)了以病人為中心，從患者角度審視醫(yī)院一個(gè)指標(biāo)多維度檢查，一個(gè)指標(biāo)多位評(píng)審員打分評(píng)審員數(shù)量多，保證公平性以實(shí)地檢查為主評(píng)價(jià)方法追蹤檢查法個(gè)案追蹤：病人追蹤，調(diào)查患者的實(shí)際就醫(yī)經(jīng)歷系統(tǒng)追蹤：評(píng)估醫(yī)院的整體系統(tǒng)，JCI現(xiàn)分四類藥物管理感染控制患者安全與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)設(shè)施管理與安全系統(tǒng)搶救設(shè)備管理：如心電圖機(jī)三查七對(duì)制度：聾啞人、腕帶、燒傷病人急診科、ICU停電追蹤一位醫(yī)生或護(hù)士一天的每一項(xiàng)工作追蹤急診外傷病人從入院到出院一位發(fā)生輸血反應(yīng)病人的處理過程一個(gè)病人化療藥外滲病人的處理床頭桌抽屜發(fā)現(xiàn)一包口服藥門診病人在剛拖過的地面有人滑倒一位護(hù)士全年做過哪些培訓(xùn)、找培訓(xùn)痕跡方法靈活關(guān)注細(xì)節(jié)發(fā)現(xiàn)短板找到缺陷追蹤檢查法示例醫(yī)院資料基礎(chǔ)筑牢工作制度、崗位職責(zé)等職能科室管理手冊(cè)、文件等業(yè)務(wù)科室應(yīng)急預(yù)案、診療指南、操作規(guī)范、各種記錄等醫(yī)療文書、信息報(bào)送、技術(shù)考試個(gè)人醫(yī)院的八大材料制度匯編崗位說明書診療指南技術(shù)操作規(guī)范應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療技術(shù)管理：登記、審批、廢止、人員各類委員會(huì)科研教學(xué)：5年內(nèi)成果、論文、證書與清單、社會(huì)學(xué)術(shù)組織兼職科室十大關(guān)鍵性材料五年規(guī)劃、年度計(jì)劃、年度總結(jié)、人才培養(yǎng)計(jì)劃規(guī)章制度（科室化）：核心制度落實(shí)記錄（注意記錄本印刷日期、用詞規(guī)范?？鄯郑何醇皶r(shí)記錄、無內(nèi)容記錄、補(bǔ)記錄）崗位職責(zé)、科室人員花名冊(cè)、排班表（與人事等職能部門統(tǒng)一）診療指南（科室化）技術(shù)操作規(guī)范（科室化）應(yīng)急預(yù)案：必須反復(fù)演練技術(shù)管理：登記、審批、廢止、人員科室業(yè)績(jī)：重點(diǎn)學(xué)科、?？?、獎(jiǎng)勵(lì)、鑒定、辦會(huì)證書、學(xué)術(shù)兼職重點(diǎn)工作實(shí)施情況：PDCA，實(shí)施方案、步驟、記錄、效果分析病歷根據(jù)記錄追蹤病歷（死亡、疑難、危重、非計(jì)劃手術(shù)、再手術(shù)）科技成果、論文著作、學(xué)術(shù)組織任職證書業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表查問您想不到的人：醫(yī)藥護(hù)技、管工患陪法源標(biāo)準(zhǔn)有責(zé)任部門責(zé)任人監(jiān)管1.5.4.1繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案2.7.2.1投訴檔案，包括書面、音像檔案資料4.3.2醫(yī)療技術(shù)管理檔案4.5.4.2醫(yī)師外出會(huì)診檔案6.3.3.1建設(shè)項(xiàng)目檔案6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案6.4.5.1員工健康檔案6.7.1.1醫(yī)德考評(píng)檔案6.9.3.1醫(yī)學(xué)裝備檔案檔案科室質(zhì)控有崗位就要有培訓(xùn)（老護(hù)士、外包崗位）高學(xué)歷、高職稱、高能力護(hù)士——護(hù)理大家生活護(hù)理——觀察病情（可以護(hù)工做、護(hù)士必須看）護(hù)理垂直管理——半垂直管理——機(jī)動(dòng)護(hù)士管理人數(shù)不足與崗位調(diào)配不合理造成的浪費(fèi)現(xiàn)象并存——一線護(hù)理醫(yī)生、護(hù)士的協(xié)作與溝通（病情與醫(yī)療文書記錄）護(hù)理宗旨與偉大：南丁格爾傷員死亡率12%—2%信息系統(tǒng)，各種信息的上報(bào)必查：急診綠色通道、急救預(yù)案、ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒室、儀器設(shè)備的有效使用醫(yī)療技術(shù)管理：院內(nèi)外登記、申報(bào)臨床路徑、單病上質(zhì)量控制診療指南、操作規(guī)范的落實(shí)有責(zé)任的醫(yī)療糾紛的分析---PDCA其他重點(diǎn)唯一“硬件”三工作思路與計(jì)劃組織架構(gòu)與評(píng)審辦職責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組院領(lǐng)導(dǎo)職能科室業(yè)務(wù)科室保障部門明確思路促進(jìn)管理明確分工內(nèi)審檢查三甲辦評(píng)審辦的作用統(tǒng)一思想、明確思路、組織內(nèi)審、掌控進(jìn)度院領(lǐng)導(dǎo)的參謀與助手幫助職能和業(yè)務(wù)科室明確工作思路、PDCA明確任務(wù)分工、協(xié)調(diào)重點(diǎn)工作組織內(nèi)審員隊(duì)伍、半年內(nèi)審一次申報(bào)、迎評(píng)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)制定《科室半年工作計(jì)劃》，組織討論、學(xué)習(xí)，發(fā)布（P）按照《科室半年工作計(jì)劃》開展、落實(shí)工作（D）檢查《科室半年工作計(jì)劃》落實(shí)情況（C）提出整改方案，重新梳理負(fù)責(zé)條款的完成情況，做好《半年科室工作小結(jié)》，報(bào)等級(jí)評(píng)審辦，接受內(nèi)審（A）科室工作步驟工作促進(jìn)思路干部考核業(yè)績(jī)的依據(jù)科室責(zé)任人：罰C不達(dá)標(biāo)的，輕獎(jiǎng)B達(dá)標(biāo)的，重獎(jiǎng)A達(dá)標(biāo)的全員：獎(jiǎng)金核算，比例≥10%條款驗(yàn)收、持續(xù)改進(jìn)的判定標(biāo)準(zhǔn)條款達(dá)標(biāo)驗(yàn)收：在階段性內(nèi)審中核實(shí)，或由相應(yīng)的責(zé)任科室提出，經(jīng)不定期內(nèi)審核實(shí)，以書面形式報(bào)等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組、組長(zhǎng)簽字認(rèn)可，備案。條款持續(xù)改進(jìn)：對(duì)已達(dá)標(biāo)的條款，在每次內(nèi)審中核查PDCA持續(xù)改進(jìn)是否有成效。條款檔案管理：評(píng)審辦建立條款達(dá)標(biāo)檔案，備案并記錄持續(xù)改進(jìn)情況。四個(gè)人與集體的任務(wù)管理思路要清楚醫(yī)院明確管理部門：法源、規(guī)章制度、委員會(huì)管理、崗位說明書、培訓(xùn)、診療規(guī)范、操作指南、應(yīng)急預(yù)案、技術(shù)管理管理部門要有管理辦法：如何日常管理，登記、新項(xiàng)目認(rèn)證、廢止如何定期匯總、發(fā)文或裝訂成冊(cè)科主任要有科室發(fā)展的思路和行動(dòng)：三甲、重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)專科建設(shè)醫(yī)、教、研、企業(yè)服務(wù)培養(yǎng)人才、發(fā)展技術(shù)、治病救人評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和理念要人人皆知，院長(zhǎng)—保安、衛(wèi)生員院領(lǐng)導(dǎo)敢于承擔(dān)責(zé)任、中層干部要有思路、全員做好基礎(chǔ)工作正確認(rèn)識(shí)找短板、找不足，是持續(xù)改進(jìn)的基礎(chǔ)內(nèi)審與評(píng)審結(jié)論可能不同，必須做得更好，自我要求要高于標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)責(zé)任、消滅短板承擔(dān)責(zé)任、消滅短板醫(yī)院層面的制度、規(guī)范都要以紅頭文件下發(fā)、或裝訂成冊(cè)各種委員會(huì)的管理，有制度、有職責(zé)、按時(shí)例會(huì)、及時(shí)調(diào)整組織機(jī)構(gòu)圖和機(jī)構(gòu)職能：要全員知曉護(hù)理崗位合理調(diào)配、分層管理、垂直管理、獎(jiǎng)金核算門診病人預(yù)約服務(wù)標(biāo)識(shí)：統(tǒng)一、美觀、中英對(duì)照、跟著病人能找到各科室（北京地鐵）；無亂貼，規(guī)范臨時(shí)性標(biāo)識(shí)；急診科，院內(nèi)到處都能找到院容院貌，診療秩序，攝像頭要避免有真空地帶承擔(dān)責(zé)任、消滅短板科主任負(fù)責(zé)科室全部工作，包括護(hù)理、衛(wèi)生、標(biāo)識(shí)、安全、環(huán)境、員工健康5年規(guī)劃、半年計(jì)劃和總結(jié)，一般查3-5年的重點(diǎn)工作《實(shí)施方案》有工作內(nèi)容、實(shí)施步驟、效果預(yù)測(cè)應(yīng)急預(yù)案：各科要有自己的，醫(yī)院有匯總的，每1-2年更新，或隨時(shí)修改備案，一定要演練，按預(yù)案做工作科室前10個(gè)單病種，每季度有統(tǒng)計(jì)，診療規(guī)范每年修訂二線、急診電話5-7聲不接搶救車等急救設(shè)備、物品人人掌握“實(shí)缺陷”管理與醫(yī)院文化的結(jié)合路線圖主動(dòng)上報(bào)缺陷檢查、投訴發(fā)現(xiàn)缺陷處罰修訂標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)落實(shí)檢查改進(jìn)

APCDQC小組員工原則上不處罰缺陷不斷減少患者更加安全博愛格物誠(chéng)信內(nèi)涵建設(shè)持續(xù)改進(jìn)做到所寫的記錄所做的寫出要做的

1、做不到的別寫：切合實(shí)際地寫

2、寫了就要做到：落實(shí)最重要

3、做到必然有痕跡：記錄可簡(jiǎn)單、要真實(shí)實(shí)施原則與規(guī)律——兩個(gè)凡事凡事都應(yīng)有：P制度、流程、D培訓(xùn)、執(zhí)行、C監(jiān)管、反饋、A整改、持續(xù)改進(jìn)凡事都應(yīng)有：明確的責(zé)任部門和責(zé)任人，有協(xié)作和協(xié)調(diào)機(jī)制操作者就是檢查者，執(zhí)行者就是管理者管理效果：持續(xù)改進(jìn)有成效任務(wù)艱巨、時(shí)間緊迫、經(jīng)驗(yàn)不足克服畏難情緒新觀念持續(xù)改進(jìn)有成效跟蹤檢查法老內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容不新爭(zhēng)取早達(dá)標(biāo)——早代表先進(jìn)老標(biāo)準(zhǔn)也是依據(jù)法源制定、是基礎(chǔ)

老的基礎(chǔ)和資料不能丟要想盡辦法提高內(nèi)涵得高分國(guó)家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院：