革蘭氏陽(yáng)性球菌感染現(xiàn)狀與治療課件

革蘭氏陽(yáng)性球菌感染現(xiàn)狀與治療濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科劉書盈革蘭陽(yáng)性球菌葡萄球菌：金葡菌、表葡菌、溶血、人葡等鏈球菌：化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、無乳腸球菌：屎腸球菌、糞腸球菌、鶉雞、鉛黃革蘭氏陽(yáng)性球菌種類革蘭氏陽(yáng)性球菌感染的變遷抗生素發(fā)現(xiàn)之前，以鏈球菌和葡萄球菌為代表的為主要致病菌。青霉素的問世得以解決。第一次變遷：上世紀(jì)年代，革蘭氏陰性菌逐漸上升為主要致病菌。頭孢菌素臨床應(yīng)用越來越多。逐漸出現(xiàn)各種耐藥菌株。第二次變遷：自上世紀(jì)末，本世紀(jì)初開始，革蘭氏陽(yáng)性菌感染逐漸增加，且出現(xiàn)耐藥問題。近年出現(xiàn)超級(jí)耐藥菌如（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和（耐萬古霉素腸球菌）等，成為嚴(yán)重的院內(nèi)和公共衛(wèi)生問題。耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)革蘭陽(yáng)性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％金葡菌腸球菌屬（糞腸球菌：％；屎腸球菌：％）凝固酶陰性葡萄球菌（血液、腦脊液等無菌體液）肺炎鏈球菌溶血性鏈球菌草綠色鏈球菌（血液及無菌體液）其他合計(jì)年監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌株數(shù)總株數(shù)（）株數(shù)總株數(shù)（）華山醫(yī)院

北京醫(yī)院

瑞金醫(yī)院

上海兒科醫(yī)院

協(xié)和醫(yī)院

上海兒童醫(yī)院

同濟(jì)醫(yī)院

重慶醫(yī)大一附院浙醫(yī)一附院

甘肅省人民醫(yī)院

廣州一附院

新疆醫(yī)大一附院

總計(jì)()兩家兒童醫(yī)院檢出率低年監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院凝固酶()葡萄球菌菌株檢出率醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌株數(shù)總株數(shù)（）株數(shù)總株數(shù)（）華山醫(yī)院北京醫(yī)院瑞金醫(yī)院上海兒科醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院上海兒童醫(yī)院同濟(jì)醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院浙醫(yī)一附院甘肅省人民醫(yī)院廣州一附院新疆醫(yī)大一附院總計(jì)()(株)與(株)的耐藥率（）的耐藥率>仍有％，％菌株對(duì)、磷霉素敏感對(duì)β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、、利福平、磷霉素的耐藥率<％無萬古、替考拉寧、利奈唑胺耐藥株(株)和(株)的耐藥率（）耐藥率<,但對(duì)耐藥率>，但仍有約％、％菌株對(duì)利福平、磷霉素敏感。的耐藥率>無萬古、替考拉寧、利奈唑胺耐藥株年家醫(yī)院糞腸球菌(株)和屎腸球菌(株)

的耐藥率（）耐藥率：屎腸球菌>糞腸球菌糞腸球菌對(duì)呋喃妥因、磷霉素耐藥率低，但對(duì)氯霉素耐藥率大于屎腸球菌少數(shù)菌株對(duì)萬古霉素、替考拉寧耐藥，無利奈唑胺耐藥株年家醫(yī)院株β溶血性鏈球菌的耐藥率（）抗菌藥物（）（）（）（）（）草鏈*（）青霉素紅霉素克林霉素頭孢呋辛頭孢丙烯頭孢噻肟頭孢曲松萬古霉素利奈唑胺左氧對(duì)青霉素仍極敏感；對(duì)紅霉素、克林霉素耐藥率高；③對(duì)第三代頭孢有部分耐藥株，④群、群及草綠色鏈球菌對(duì)氟喹諾酮類有少數(shù)耐藥株；⑤無萬古霉素、利奈唑胺耐藥株。*：分離自血液和腦脊液菌株年至年我院病原菌分布變化病原菌種類年度年度年度年度分離株數(shù)所占比例分離株數(shù)所占比例分離株數(shù)所占比例分離株數(shù)所占比例銅綠假單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌白色念珠菌金黃色葡萄球菌鮑曼不動(dòng)桿菌陰溝腸桿菌糞腸球菌嗜麥芽窄食單胞菌熱帶念珠菌光滑念珠菌

屎腸球菌表皮葡萄球菌奇異變形桿菌曲霉菌

克柔念珠菌

粘質(zhì)沙雷菌濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料年度年度年度年度年銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎克雷伯菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌肺炎克雷伯菌白色念珠菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌大腸埃希菌大腸埃希菌鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎克雷伯菌大腸埃希菌白色念珠菌鮑曼不動(dòng)大腸埃希菌大腸埃希菌腸球菌嗜麥芽金葡菌金葡菌金葡菌嗜麥芽陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌熱帶念珠菌陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌熱帶念珠菌嗜麥芽嗜麥芽光滑念珠菌洛菲不動(dòng)桿菌腸球菌腸球菌腸球菌嗜麥芽粘質(zhì)沙雷菌金萄菌熱帶念珠菌光滑念珠菌熱帶念珠菌熱帶念珠菌奇異變形桿菌醋酸鈣不動(dòng)奇異變形桿菌曲霉菌年至今呼吸系統(tǒng)標(biāo)本病原菌分布變化

（按首次分離統(tǒng)計(jì)）濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料膿液，分泌物分離病原菌菌種分布

（按首次分離統(tǒng)計(jì)）年度年度年度年度年大腸埃希菌大腸埃希菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌大腸埃希菌糞腸球菌表皮葡萄球菌糞腸球菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌肺炎克雷伯菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌陰溝腸桿菌表皮葡萄球菌糞腸球菌陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌糞腸球菌鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎克雷伯菌糞腸球菌屎腸球菌肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌表皮葡萄球菌其他

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料血培養(yǎng)分離病原菌菌種分布

（按首次分離統(tǒng)計(jì)）年度年度年度年度年表皮葡萄球菌大腸埃希菌大腸埃希菌大腸埃希菌大腸埃希菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌金黃色葡萄球菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌白色念珠菌鮑曼不動(dòng)桿菌色金黃色葡萄球菌白色念珠菌金黃色葡萄球菌其他

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料年度年度年度年度年大腸埃希菌大腸埃希菌大腸埃希菌大腸埃希菌大腸埃希菌腸球菌腸球菌腸球菌腸球菌腸球菌奇異變形桿菌奇異變形桿菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌白色念珠菌銅綠假單胞白色念珠菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌熱帶念珠菌白色念珠菌光滑念珠菌陰溝腸桿菌白色念珠菌肺炎克雷伯菌光滑念珠菌金葡菌年至今中段尿標(biāo)本病原菌分布變化

（按首次分離統(tǒng)計(jì)）濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料排序病區(qū)分離株數(shù)量患者數(shù)量痰等膿分泌物胸腹水尿關(guān)節(jié)液腦脊液神經(jīng)外科

普外科

重癥監(jiān)護(hù)科

骨病科

骨創(chuàng)科

呼吸科

中醫(yī)科

腫瘤科

保健四科

血液透析中心

血液科

其他

合計(jì)

我院金黃色葡萄球菌分離情況

（按首次分離統(tǒng)計(jì)）濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料年度葡萄球菌對(duì)常用抗生素的敏感率（）抗生素名稱金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌年年年年年年年年萬古霉素利奈唑胺（斯沃）

奎奴普丁達(dá)福普汀

夫西地酸*

復(fù)方新諾明

米諾環(huán)素

利福平*

頭孢西丁苯唑西林

多西環(huán)素

左旋氧氟沙星

慶大霉素

克林霉素

紅霉素

青霉素

年年臨床分離的金葡菌對(duì)常有抗生素敏感性變遷濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料年年臨床分離凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)常有抗生素敏感性變遷濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料革蘭陽(yáng)性球菌耐藥性增加耐藥肺炎球菌（）耐紅霉素肺炎球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）耐萬古霉素腸球菌（）我院分離情況

（按首次分離統(tǒng)計(jì)）病區(qū)分離株數(shù)量患者數(shù)量痰等膿分泌物胸腹水尿血腦脊液神經(jīng)外科

重癥監(jiān)護(hù)科

普外科

骨創(chuàng)科

呼吸科

干二科

血液科

燒傷科

血液透析中心

骨病科

其他

合計(jì)所占比例濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料耐甲氧西林葡萄球菌檢出情況（按平均耐藥率統(tǒng)計(jì)）

()濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料耐甲氧西林金葡菌（）成為嚴(yán)重的臨床問題?。?！細(xì)菌耐藥的機(jī)制產(chǎn)酶

葡萄球菌的主要耐藥類型耐藥的機(jī)理低親和力青霉素結(jié)合蛋白(或’)合成的基因是基因在菌株中，呈高度保守基因位于大約的巨大基因群中,可移動(dòng)，以基因盒的方式從染色體向染色體轉(zhuǎn)移，因此被稱為()和Ⅳ，ⅤⅠ，Ⅱ，Ⅲβ易感人群健康人群（幼兒、青少年）囚犯男性同性戀者運(yùn)動(dòng)員貧困的密集人群感染者靜脈吸毒者住院患者，健康人很少會(huì)被感染。年紀(jì)大、病情較重、皮膚有傷口（例如褥瘡）或有導(dǎo)管通到體內(nèi)（如導(dǎo)尿管）的人革蘭氏陽(yáng)性球菌對(duì)糖肽類的耐藥問題葡萄球菌腸球菌各國(guó)分離率國(guó)家發(fā)生率日本法國(guó)澳大利亞愛爾蘭亞洲國(guó)美國(guó)底特律中國(guó)大陸中耐萬古霉素的金葡菌（），其值為，年日本首次發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)同時(shí)是高水平耐受萬古霉素的金葡菌（），同時(shí)耐碳青霉烯類抗生素。其最小抑菌濃度（）全部≥，并含有基因。至年，確證的只有例，都集中在北美地區(qū)。與異質(zhì)性（）：親代細(xì)菌對(duì)萬古霉素敏感（≤），而子代中含有少量亞群（≥）。其值為。應(yīng)是的前體，是接受萬古霉素長(zhǎng)期治療后逐漸產(chǎn)生的，隨著這種持續(xù)存在的選擇性壓力，逐漸演變?yōu)?。目前認(rèn)為臨床上和罕見，而可能更常見，尤其在治療失敗的血流感染和心內(nèi)膜炎患者中，是目前國(guó)內(nèi)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的重點(diǎn)。這三類菌株在臨床上不同程度地發(fā)生對(duì)糖肽類治療效果減退，許多國(guó)外文獻(xiàn)已建議多啟用新一代抗革蘭陽(yáng)性菌藥物，如利奈唑胺、替吉環(huán)素、達(dá)托霉素、頭孢拜普、鏈陽(yáng)霉素等治療這類細(xì)菌感染。發(fā)生機(jī)制分子雜交實(shí)驗(yàn)顯示，沒有、、、和基因，因此并非獲得了的耐藥基因。細(xì)胞壁增厚是對(duì)糖肽類抗生素產(chǎn)生耐藥的最重要機(jī)制?！枞F(xiàn)象；親合陷阱肽聚糖鏈間交聯(lián)減少其他：生長(zhǎng)速度減慢；抵抗溶葡萄球酶的耐受性增加；青霉素結(jié)合蛋白改變；自溶活性下降.金葡菌對(duì)糖肽類的耐藥性是細(xì)菌在抗生素選擇性壓力的不斷作用下突變所致，該突變是一個(gè)涉及染色體上多個(gè)位點(diǎn)變化的漸進(jìn)過程。之所以目前此類菌株尚少，是由于這種突變不穩(wěn)定且必須在抗生素持續(xù)存在的條件下才能得以維持。的臨床意義與對(duì)策目前分離的大多數(shù)出現(xiàn)于慢性腹膜炎、腎衰竭、血液透析、營(yíng)養(yǎng)不良、白血病、心內(nèi)膜炎、術(shù)后等免疫力低下者，尤其是老年人和幼兒。在檢出前病人曾感染或反復(fù)感染，并接受了長(zhǎng)期萬古霉素治療。是在萬古霉素選擇性壓力下產(chǎn)生的，鑒于目前的廣泛流行，且萬古霉素是治療感染最常用的抗生素之一，因此，不久的將來，感染將可能成為一種比較常見的難治性感染，進(jìn)而成為一個(gè)全球性問題。提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)的檢測(cè)和研究，合理使用抗生素，杜絕產(chǎn)生的根源，每一位醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)作出不懈努力。,

,–.–我院臨床分離對(duì)的值

量(耐藥率)(中敏率)(敏感率)

.地區(qū)平均范圍萬古霉素

感染的危險(xiǎn)因素當(dāng)?shù)貦z出率高有感染或定植病史與感染患者有密切接觸長(zhǎng)期住院生活在護(hù)理院侵襲性治療透析插管腸道營(yíng)養(yǎng)近期使用抗生素（氟喹諾酮類氨基糖苷類頭孢菌素類）

當(dāng)?shù)貦z出率高有感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚不健康的生活方式監(jiān)獄軍營(yíng)免疫功能低下某些體育運(yùn)動(dòng)共享器械毛巾吸毒經(jīng)驗(yàn)性治療指證對(duì)下列感染患者要高度懷疑感染，可以考慮進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療具有感染的危險(xiǎn)因素對(duì)具有高危死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者，尤其是對(duì)嚴(yán)重感染患者進(jìn)行挽救性治療所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的流行率高留置中心靜脈導(dǎo)管的患者發(fā)生感染，沒有細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)果所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中多數(shù)血流感染由引起如果患者接受抗的經(jīng)驗(yàn)治療無效萬古霉素（去甲萬古霉素）作為首選藥物。?替考拉寧對(duì)作用與萬古霉素相似，但對(duì)部分作用不如萬古霉素利奈唑胺鏈陽(yáng)霉素類的（奎奴普丁達(dá)福普丁復(fù)合制劑）夫西地酸（褐霉素）作用強(qiáng)，但單用易產(chǎn)生耐藥。多用于低度耐藥的。()和感染的治療

.;.

對(duì)萬古霉素耐藥的腸球菌表現(xiàn)型有三種型（耐萬古霉素和替考拉寧）型（耐萬古霉素）型（耐萬古呈低度耐藥、對(duì)替考拉寧敏感）的表現(xiàn)型與治療主要抗耐藥革蘭氏陽(yáng)性球菌藥物替考拉寧1885抗菌譜比較致病菌利奈唑胺萬古霉素替考拉寧屎腸球菌()屎腸球菌()()糞腸球菌()糞腸球菌()比較斯沃穩(wěn)可信他格適化學(xué)名利奈唑胺萬古霉素替考拉寧抗生素類別噁唑烷酮類糖肽類糖肽類唯一的噁唑烷酮類藥物，年在美國(guó)上市唯一在美國(guó)獲得批準(zhǔn)使用的糖肽類沒有批準(zhǔn)，不宜為一線藥物生產(chǎn)廠家輝瑞禮來安萬特劑型針劑和片劑針劑針劑給藥方式靜脈口服兩種劑型可相互替換使用(口服吸收率達(dá))需靜脈給藥次日肌注疼痛口服制劑僅用于結(jié)腸炎(對(duì)其他感染類型無效)靜脈或肌肉注射，次日斯沃說明書萬古霉素說明書替考拉林說明書比較斯沃萬古霉素替考拉寧作用機(jī)制抑制細(xì)菌起始蛋白質(zhì)的合成藥物抑制細(xì)胞壁合成抑制細(xì)胞壁合成分子量組織穿透性組織穿透性強(qiáng),可穿透血腦屏障組織穿透性差,如不能穿透血腦屏障組織穿透性差,如不能穿透血腦屏障半衰期針劑：小時(shí)片劑：小時(shí)小時(shí)小時(shí)抗菌譜全面覆蓋＋菌＋菌（部分屎腸球菌菌株耐藥＋菌（部分屎腸球菌菌株耐藥斯沃說明書萬古霉素說明書替考拉林說明書適應(yīng)癥與療效比較分類斯沃萬古霉素替考拉寧主要適應(yīng)癥院內(nèi)獲得性肺炎()敏感菌株引起嚴(yán)重危及生命的感染：對(duì)青霉素過敏或其它抗菌藥治療無效者金葡菌血癥，肺炎，下呼吸道感染，骨感染，單純性皮膚皮膚軟組織感染嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性球菌感染,,、關(guān)節(jié)骨感染，菌血癥，心內(nèi)膜炎，腹膜炎，矯形手術(shù)高危患者對(duì)不能接受青霉素頭孢菌素治療嚴(yán)重葡萄球菌感染者，或?qū)ζ渌咕幬锬退幍钠咸亚蚓腥拘Ч麧M意

社區(qū)獲得性肺炎()及并發(fā)的菌血癥皮膚和皮膚軟組織感染(包括未并發(fā)骨髓炎的糖尿病足部感染)耐萬古霉素屎腸球菌感染(包括并發(fā)的菌血癥)存在某些用藥限制的心內(nèi)膜炎臨床療效與萬古霉素比較，斯沃用于感染有更大的優(yōu)勢(shì)療效與萬古霉素類似斯沃對(duì)引起的、及手術(shù)部位感染的療效更佳接受斯沃治療相關(guān)院內(nèi)肺炎患者生存率更高對(duì)所致復(fù)雜性皮膚皮膚軟組織感染的細(xì)菌清除率更高復(fù)雜性皮膚皮膚軟組織感染患者平均住院時(shí)間和平均靜脈給藥時(shí)間更短藥物的組織滲透性

（）

–––

–

(),.;.

(),.;.萬古霉素和利奈唑胺起效時(shí)間的比較兩組起效時(shí)間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義反應(yīng)蛋白下降的時(shí)間（天）退熱時(shí)間（天）白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降的時(shí)間（天）萬古霉素（）治療天利奈唑胺（）治療天.利奈唑胺與萬古霉素治療效果比較()所有患者金葡菌肺炎肺炎()()()()().,...

:.

,,():

..–.,

,.;.萬古霉素值與治療成功率..一項(xiàng)自年月至年月，對(duì)例菌血癥進(jìn)行的回顧性分析研究結(jié)果顯示≤≤μ，萬古霉素的治療菌血癥成功率差別極為懸殊

.

.<()(),..

;–.安全性比較分類利奈唑胺萬古霉素替考拉寧安全性警告注意事項(xiàng)最常見的不良事件為腹瀉、頭痛、惡心，的不良事件為輕至中度。用藥過程中相關(guān)性血小板減少可能與療程相關(guān)(通常療程均超過周)。大多數(shù)患者在隨訪階段血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至正?；A(chǔ)水平耳毒性對(duì)萬古霉素過敏者需謹(jǐn)慎用藥對(duì)高危患者需監(jiān)測(cè)腎功能大劑量用藥易導(dǎo)致血小板減少長(zhǎng)期高血藥濃度可引起腎毒性建議用藥過程中定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝腎功能偽膜性腸炎（類副作用）如出現(xiàn)下列情況需監(jiān)測(cè)腎功能及聽力長(zhǎng)期用藥腎功能不全的患者與腎毒性神經(jīng)毒性藥物合用或序貫使用用藥過程中有發(fā)生骨髓抑制報(bào)道；停藥