癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座培訓(xùn)課件

癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座疼痛Painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.

疼痛是一種與真正的或潛在的組織損傷有關(guān)的令人不愉快的感覺和情緒方面的經(jīng)歷。

——國際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)

2癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座

第六節(jié)胸痛

胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他部位的病變引起。痛閾因個(gè)體差異性大，故胸痛的程度與原發(fā)疾病的病情輕重并不完全一致。3癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座一、病因(一)胸壁疾?。杭毙云ぱ住⑵は路涓C織炎、帶狀皰疹、肌炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、頸椎病等。(二)心血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瘤、肺栓塞、心臟神經(jīng)官能癥等。4癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座(三)呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌等。(四)縱膈疾?。嚎v膈炎、縱膈膿腫、縱膈腫瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。(五)其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞。5癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座二、發(fā)病機(jī)制1、各種刺激因子(缺氧、炎癥、癌腫浸潤、組織壞死以及物理、化學(xué)因子)刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛。2、放射痛(牽涉痛)：非胸部內(nèi)臟疾病引起的胸痛，是因?yàn)椴∽儍?nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)痛感。6癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座三、臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡疼痛的部位疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度疼痛的時(shí)限及發(fā)作的時(shí)間促發(fā)和緩解疼痛的因素7癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座胸壁疾病引起胸痛的特點(diǎn)胸痛固定在病變所在部位；胸廓活動(dòng)(呼吸、咳嗽、手臂運(yùn)動(dòng))時(shí)疼痛加劇，主要由炎癥、外傷引起。8癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座心血管疾病所致胸痛的特點(diǎn)疼痛部位多數(shù)在胸骨后、心前區(qū)，少數(shù)可以在劍突下，且向左肩臂放射。常因體力活動(dòng)誘發(fā)或加劇，休息后好轉(zhuǎn)或停止。9癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座心絞痛：部位：胸骨后、心前區(qū)，少數(shù)在劍突下。放射：左肩左臂尺側(cè)第四、五指尖。性質(zhì)和特點(diǎn)：壓榨樣疼痛，伴有窒息感持續(xù)時(shí)間：數(shù)分鐘，不超過30分鐘。急性心梗疼痛持續(xù)時(shí)間較長，更劇烈并伴有恐懼、瀕死感。誘因：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷。緩解：休息、硝酸甘油類藥物。原發(fā)?。焊哐獕?、冠心病。心電圖：心肌缺血。10癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座呼吸系統(tǒng)疾病胸痛的特點(diǎn)常因呼吸、咳嗽加?。恍乇跓o壓痛；伴有原發(fā)病的癥狀和體征：咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)陽性體征，X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。11癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座縱膈、食道疾病胸痛的特點(diǎn)部位：胸骨后；食道炎疼痛為燒灼痛，進(jìn)食或吞咽時(shí)加重；反流性食道炎的胸骨后灼痛，飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重。服用抗酸劑和促動(dòng)力藥如西沙必利可減輕或消失。12癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座一、概況：惡心：是指欲將胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的一種上腹部特殊不適的感覺。嘔吐：是指胃內(nèi)容物或部分小腸內(nèi)容物不自主地經(jīng)賁門、食管逆流出口腔的現(xiàn)象。惡心和嘔吐的關(guān)系第八節(jié)惡心與嘔吐13癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座1、反射性嘔吐：(1)消化系統(tǒng)：口咽部刺激、胃腸疾病、肝膽胰疾病、腹膜及腸系膜疾病。(2)其他系統(tǒng)：眼、泌尿生殖系統(tǒng)、心血管疾病等。前庭性嘔吐：美尼爾氏綜合征、迷路炎、暈動(dòng)病。：二、病因14癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座2.中樞性嘔吐顱內(nèi)壓增高：中樞NS感染、腦血管病、腦腫瘤、顱腦外傷。藥物、化學(xué)毒物：嗎啡、洋地黃、有些抗生素等。其他：妊娠、尿毒癥、酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂。15癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座3、神經(jīng)性嘔吐胃腸神經(jīng)官能癥、神經(jīng)性厭食等16癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座三、發(fā)生機(jī)制：嘔吐分三個(gè)階段，即惡心、干嘔與嘔吐。嘔吐與反食不同，后者系指無惡心與嘔吐的協(xié)調(diào)動(dòng)作而胃內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔溢出體外。嘔吐中樞位于延髓，它有兩個(gè)功能不同的機(jī)構(gòu)：一是神經(jīng)反射中樞，即嘔吐中樞，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，直接支配嘔吐的動(dòng)作；一是化學(xué)感受器觸發(fā)帶，位于延髓第四腦室的底面。17癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座延髓嘔吐中樞各種機(jī)械或化學(xué)刺激舌根、咽部、胃腸道N未梢迷走N、交感N、膈N、脊N血中化學(xué)物質(zhì)、藥物、毒素大腦、冠狀A(yù)、內(nèi)耳前庭、泌尿系等傳來的N沖動(dòng)傳至胃、小腸、膈肌、和腹壁肌肉嘔吐迷走N、交感N、舌咽N傳入18癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座四、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)中要注意：嘔吐的時(shí)間嘔吐物的性質(zhì)與進(jìn)食物的關(guān)系嘔吐的特點(diǎn)嘔吐的伴隨癥狀。19癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座1.前驅(qū)表現(xiàn)：嘔吐前往往有迷走N興奮的表現(xiàn)，即：惡心、面色蒼白、出汗、流涎、心率減慢等。20癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座2、嘔吐的時(shí)間：（1）育齡婦女晨起嘔吐見于早期妊娠，也可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良。（2）鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔。（3）晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。21癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座3、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系：進(jìn)食過程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐。餐后lh以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲。餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻。餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致。22癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座4、嘔吐的特點(diǎn)：精神性或顱內(nèi)高壓性嘔吐，惡心很輕或缺如，后者以噴射狀嘔吐為其特點(diǎn)。23癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座5、嘔吐物的性質(zhì)：帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃儲(chǔ)留。帶糞臭味提示低位小腸梗阻。不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁則提示在此平面以下。含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍，而無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥所致。上消化道出血常呈咖啡渣樣嘔吐物。24癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座五、伴隨癥狀1.嘔吐伴大量隔夜宿食：且在晚間發(fā)生，提示幽門梗阻、胃潴留或十二指腸壅滯；嘔吐伴有：糞臭者，可見于低位小腸梗阻。2.嘔吐伴腹瀉：食物中毒、胃腸炎。3.嘔吐發(fā)生的時(shí)間、誘因：妊娠嘔吐多發(fā)生清晨；幽門梗阻所致的嘔吐常發(fā)生在夜晚或凌晨。胃腸源性嘔吐常與進(jìn)食有關(guān)；食物中毒者有不潔進(jìn)食史。25癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座5.嘔吐伴右上腹痛與發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸應(yīng)考慮膽囊炎膽石癥。6.噴射性嘔吐伴頭痛：顱內(nèi)壓增高。7．嘔吐伴眩暈、眼球震顫：前庭器官疾病。26癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座第十四節(jié)腹瀉

27癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座腹瀉概述

腹瀉(diarrhea)指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。腹瀉可分為急性與慢性兩種，超過兩個(gè)月者屬慢性腹瀉。

28癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座病因

1.急性腹瀉

(1)腸道疾病:包括由病毒、細(xì)菌、霉菌、原蟲、蠕蟲等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、急性腸道缺血等。此外，醫(yī)院內(nèi)感染可致腹瀉，亦可因抗生素使用而發(fā)生的抗生素相關(guān)性小腸、結(jié)腸炎。

(2)急性中毒:服食毒蕈、河啄、魚膽及化學(xué)藥物如砷、磷、鉛、汞等引起的腹瀉。29癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座

(3)全身性感染：如敗血癥、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病等。

(4)其他:如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等引起腹瀉。

急性腹瀉30癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座慢性腹瀉(1)消化系統(tǒng)疾病:①胃部疾病:如慢性萎縮性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。②腸道感染:如腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾。慢性阿米巴性痢疾、血吸蟲病、梨形鞭毛蟲病、鉤蟲病、絳蟲病等。③腸道非感染性病變；如Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)性息肉、吸收不良綜合征等。31癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座慢性腹瀉④腸道腫瘤:結(jié)腸絨毛狀腺瘤及小腸、結(jié)腸惡性腫瘤，如癌腫、惡性淋巴瘤等。⑤胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纖維化、胰腺廣泛切除等。⑥肝膽疾病:肝硬化、膽汁淤積性黃疽、慢性膽囊炎與膽石癥等。32癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座內(nèi)分泌及代謝障礙疾病，如甲狀腺功能亢迸、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胃泌素瘤、血管活性腸膚(VIP)瘤、類癌綜合征及糖尿病性腸病。其他系統(tǒng)疾病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、尿毒癥、放射性腸炎等。藥物副作用:如利血平、甲狀腺素、洋地黃類藥物、消膽胺等。此外，某些抗腫瘤藥物和抗生素使用亦可致腹瀉。神經(jīng)功能紊亂:如腸易激綜合征、神經(jīng)功能性腹瀉。

(2)全身性疾病:

33癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座發(fā)生機(jī)制

腹瀉的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，有些因素又互為因果，從病理生理角度可歸納為下列幾個(gè)方面。34癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座

1、分泌性腹瀉

由胃腸粘膜分泌過多的液體所引起?；魜y弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬于典型的分泌性腹瀉、霍亂弧菌外毒素刺激腸粘膜細(xì)胞內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶，促使環(huán)磷酸腺苷（cAMP)含量增加，引起大量水與電解質(zhì)分泌到腸腔而導(dǎo)致腹瀉。產(chǎn)毒素的大腸桿菌感染、某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤如胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤(VIP瘤)所致的腹瀉也屬分泌性腹瀉。

35癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座2、滲透性腹瀉

是由腸內(nèi)容物滲透壓增高;阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。3、滲出性腹瀉是由粘膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變致血漿、粘液、膿血滲出，見于各種腸道炎癥疾病。36癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座

4、動(dòng)力性腹瀉

由腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間縮短，末被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、胃腸功能紊亂及甲狀腺功能亢進(jìn)等。

5.、吸收不良性腹瀉由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征等。37癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座臨床表現(xiàn)1、起病及病程急性腹瀉起病驟然，病程較短，多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病緩慢，病程較長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或神經(jīng)功能紊亂等。38癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座

2、腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)急性感染性腹瀉，每天排便次數(shù)可多達(dá)10次以上，如為細(xì)菌感染，常有粘液血便或膿血便。阿米巴痢疾的糞便呈暗紅色或果醬樣。慢性腹瀉，多每天排便數(shù)次，可為稀便，亦可帶粘液、膿血，見于慢性痢疾，炎癥性腸病及結(jié)腸、直腸癌等。糞便中帶粘液而無病理成分者常見于腸易激綜合征。

39癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座3．腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉為明顯。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不明顯，而結(jié)腸疾病則疼痛多在下腹，且便后疼痛常可緩解。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。40癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座

了解腹瀉伴隨的癥狀，對了解腹瀉的病因和機(jī)制、腹瀉引起的病理生理改變，乃至作出臨床診斷都有重要價(jià)值。如:①伴發(fā)熱者可見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥等；②伴里急后重者見于結(jié)腸直腸病變?yōu)橹髡?，如急性痢疾、直腸炎癥或腫瘤等；伴隨癥狀和體征41癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座③伴明顯消瘦者多見于小腸病變?yōu)橹髡?，如胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核及吸收不良綜合征；④伴皮疹或皮下出血者見于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癲、糙皮病等；⑤伴腹部包塊者見于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲性肉芽腫；42癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座⑥伴重度失水者常見于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等;⑦伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者見于Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核、Whipple病等。43癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座

1.腹瀉的起病

有否不潔食物、旅行、聚餐等病史，腹瀉是否與攝入脂肪餐有關(guān)，或與緊張、焦慮等有關(guān)。腹瀉的次數(shù)及大便量有助于判斷腹瀉的類型及病變的部位，分泌性腹瀉糞便量常超過每日1升，而滲出性腹瀉糞便遠(yuǎn)少于此量。次數(shù)多而量少多為直腸激惹有關(guān)，反之病變部位較高。

問診要點(diǎn)44癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座2．大便的性狀及臭味如前臨床表現(xiàn)中所述，對判斷腹瀉的類型亦十分有助，配合大便常規(guī)檢查，可大致區(qū)分感染與非感染。炎癥滲出性與分泌性、動(dòng)力性腹瀉。奇臭多有消化吸收障礙；嚴(yán)重感染性腸病，無臭多為分泌性水瀉。

3．腹瀉伴隨癥狀發(fā)熱、腹痛、里急后重、貧血、水腫、營養(yǎng)不良等對判斷病因有幫助。

45癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座4.同食者群集發(fā)病的歷史地區(qū)和家族中的發(fā)病情況，以便對流行病、地方病、遺傳病及時(shí)作出判斷。同桌進(jìn)餐者的發(fā)病情況有助于診斷食物中毒。

5.腹瀉加重、緩解的因素如與進(jìn)食、油膩食物的關(guān)系，以及禁食、抗生素的作用等。

6.病后一般情況變化功能性腹瀉、下段結(jié)腸病變對病人一般情況影響較??；而器質(zhì)性疾病(如炎癥、腫瘤、肝膽胰疾患)、小腸病變影響則較大。46癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座1、每周大便次數(shù)少于3次2、排便困難3、大便干燥定義48癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座49癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座結(jié)腸癌肝性腦病早老年癡呆心梗腦血管意外便秘50癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座引起便秘的原因器質(zhì)性功能性51癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座器質(zhì)性便秘內(nèi)分泌疾病糖尿病甲減神經(jīng)系統(tǒng)疾病中風(fēng)脊柱疾病腸道疾病子宮、肛門疾病腫瘤巨結(jié)腸子宮手術(shù)痔瘡52癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座53癥狀診療學(xué)專題知識(shí)講座進(jìn)食量少或缺乏纖維素由各種原因（時(shí)間、地點(diǎn)、生活條件改變、精神因素）造成排便習(xí)慣受干擾或抑制長期對瀉藥依賴結(jié)腸運(yùn)動(dòng)障礙、結(jié)腸冗長腹肌及盆肌張力不足藥物功能性便秘54