直腸癌術(shù)后盆腔局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移XILOX 同步三維適形放療的臨床觀察

直腸癌術(shù)后盆腔局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移

XILOX同步三維適形放療的臨床觀察

山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院張建東2007年全球癌癥發(fā)病率及死亡率

直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑根治術(shù)后分期與局部復(fù)發(fā)率的關(guān)系作者T1,2N0T3N0T4N0T1,2N+T3N+T4N+Rich8%24%53%2/447%4/6Mendenhall15%26%—52%14%—Walz6%16%——63%—Pilipshen11%34%——44%—Stockholm13%28%——34%—根治術(shù)后分期與局部復(fù)發(fā)率的關(guān)系分期T1-2N0M0T3N0M0T1-2N1M0T3-4N1-2M0復(fù)發(fā)率<10%15-35%45-65%根治術(shù)后分期與總生存率的關(guān)系Duke’sA:85%(75~100%)Duke’sB:65%(40~80%)Duke’sA:40%(15~60%)復(fù)發(fā)率在5%-65%左右,80%發(fā)生在2年以內(nèi)腸腔內(nèi)復(fù)發(fā)和腸腔外復(fù)發(fā)根治手術(shù)5年生存率19%-82%，姑息手術(shù)7%復(fù)發(fā)灶再次手術(shù)的根治切除率為20-40%復(fù)發(fā)患者的病癥梗阻下墜感，會(huì)陰、臀部下肢疼痛便血、分泌物增多醫(yī)院年代例數(shù)癥狀緩解率(%)緩解時(shí)間(月)影像緩解(%)手術(shù)切除率(%)R0R1切除率(%)單純放療醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院1993-19988710012-18———超分割放療同步5-fu意大利國(guó)立醫(yī)院200659——44.150.835.65.1盆腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的放療和同步放化療小腸肝臟希羅達(dá)5′-DFCR5′-DFURCyD5′-DFCR5′-DFUR5-FU腫瘤希羅達(dá)腫瘤血管生成因子〔胸苷磷酸化酶，TP)CyD5′-DFCR=5′脫氧氟胞苷;5′-DFUR=5′脫氧氟脲苷;CyD=胞苷脫氨酶;CE=羧酸酯酶CE希羅達(dá)作用機(jī)制圖TP酶在健康及腫瘤組織內(nèi)活性分布TP活性(μg5-FU/mg蛋白/小時(shí))*p<0.05 0 100 200 300 400 5001151152913513093098131718142324371311363525271620結(jié)直腸胃乳腺宮頸子宮卵巢腎臟膀胱胸腺肝臟肝臟(轉(zhuǎn)移灶)(n=)腫瘤組織健康組織RichardLS.Oncology2000;Issue9TP酶與腫瘤血管生成關(guān)系TP酶與腫瘤血管生成因子為同一物質(zhì)具有高度的新生血管生成活性及抗細(xì)胞凋亡特性與腫瘤關(guān)系快速惡性生長(zhǎng)相關(guān)腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)相關(guān)患者預(yù)后不良MatsuuraTetal.CancerRes1999;59:5037–40KitazonoMetal.BiochemBiophysResCommun1998;253:797–803奧沙利鉑可上調(diào)結(jié)直腸異種腫瘤

移植瘤內(nèi)TP活性TP=thymidinephosphorylase*p<0.05vscontrol7daysafter

oxaliplatinadministration對(duì)照Oxaliplatin5mg/kgOxaliplatin10mg/kgOxaliplatin15mg/kgTP活性

(units/mgprotein)SawadaNetal.EurJCancer2003;1(Suppl.5):S93(Abst303)***XELOX聯(lián)合放療:直腸癌(新)輔助治療5-Fu為根底化放療為直腸癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前治療一局部使病理降期10-30%到達(dá)pCR直腸癌術(shù)后輔助化放療inf/bolusOS↑放療上調(diào)瘤內(nèi)TP其他放療上調(diào)人體TNF-a活性，后者能進(jìn)一步上調(diào)TP活性，放療可能通過(guò)直接上調(diào)TNF-a這一途徑進(jìn)一步產(chǎn)生對(duì)TP的上調(diào)效應(yīng)。SawadaNet.2002XELOX同步放療的II期臨床試驗(yàn)研究N方案pCR(%)R0?度不良反應(yīng)（%）Machiels[2005]40DT45/1.8Gy,L-OHP50mg/m2,Xeloda825mg/m2d1-3514100腹瀉（30%〕Chau[2006]67DT54/1.8Gy,L-OHP50mg/m2,Xeloda825mg/m2bidd1-422485.7—Rodel[2007]110DT50.4/1.8Gy,L-OHP50mg/m2,Xeloda725-900mg/m2bidd1-14,d22-351695腹瀉（12）Aristu[2007]28DT54/1.8Gy,L-OHP60mg/m2,d1,8,15Xeloda825mg/m2bidd1-422085腹瀉Koeberle[2008]60DT54/1.8Gy,L-OHP50mg/m2,連2停1Xeloda825mg/m2bid連2停12398腹瀉研究設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn)

病理證實(shí)的直腸腺癌,行Dixon或Miles根治性切除術(shù)后CT、MRI、PET/CT證實(shí)局限在盆腔的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶無(wú)法手術(shù)切除、合并疾病不能耐受手術(shù)或不接受手術(shù)切除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后均未行放療，且距離術(shù)后輔助放療超過(guò)12個(gè)月輔助放療劑量≤50Gy，盆腔標(biāo)準(zhǔn)靶區(qū),無(wú)小腸等遠(yuǎn)期放療反響主要器官心、肝、肺、腎功能正?；颊吖δ軤顩rKamofsky評(píng)分≥70分，估計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月患者一般情況47例，年齡31～76歲，平均54歲Dixon術(shù)26例,Miles手術(shù)21例中分化腺癌21例，中分化管狀腺癌15例；低分化腺癌5例，高分化腺癌6例T2N0M02例,T2N1M3例,T3N0M017例,T3N1M014例,T4N1M08例,T4N2M02例,T4N1M11例行輔助性放化療者23例,單純化療者10例,單純放療者6例,未行治療8例,術(shù)后距離復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間6～42個(gè)月,平均22個(gè)月。3D-CRT方法俯臥位于有孔泡沫板負(fù)壓墊固定，層厚0.5cmCT強(qiáng)化掃描勾畫GTV，CTV和PTV，IFI照射通過(guò)BEV及REV設(shè)4-6個(gè)共面照射野，90%等劑量曲線包PTV6MV-X線，1.8-2Gy/f，總劑量55～65Gy雙側(cè)股骨頭V50≤5%,膀胱V50≤15%,小腸V50≤10%放療20次CT復(fù)位，據(jù)腫瘤退縮情況進(jìn)行靶區(qū)重新勾畫。術(shù)后行放療者，總劑量限制在55Gy，未行放療者在60-65Gy。同步XELOX化療放療開始L-OHP100mg/m2ivdripd1,Xeloda1300mg/m2，2次/d,po,d1-14，21d為1個(gè)周期，放療期間行2周期化療化療同時(shí)行保肝、止吐、腹瀉嚴(yán)重予以復(fù)方苯乙哌啶等對(duì)癥處理放療結(jié)束后再行輔助化療2-4周期。L-OHP130mg/m2ivdripd1,Xeloda1600mg/m2，2次/d,po,，d1～14，21d為1個(gè)周期療效評(píng)價(jià)和放化療毒性并發(fā)癥評(píng)價(jià)結(jié)束后3個(gè)月B超、CT、MRI、PET/CT評(píng)價(jià)，間隔3個(gè)月再?gòu)?fù)查確認(rèn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照WHO標(biāo)準(zhǔn)分CR、PR、NC和PD，有效率為CR+PR不良反響評(píng)價(jià)按照RTOG和EORTC評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，90d內(nèi)出現(xiàn)的放射反響為近期反響，90d后為遠(yuǎn)期反響主觀反響分為病癥消失、病癥改善、病癥穩(wěn)定和病癥加劇隨訪治療結(jié)束后3個(gè)月隨訪1次中位隨訪時(shí)間12-35個(gè)月隨訪率100%結(jié)果近期療效評(píng)價(jià)指標(biāo)例數(shù)比率(%)疼痛下降50%(VAS)2187.5出血及黏液分泌減少1091CEA下降50%以下3784.1CR1940.4PR1838.3RR3778.7SD