知情同意書(shū)管理制度標(biāo)準(zhǔn)版本（3篇）

第7頁(yè)共7頁(yè)知情同意書(shū)?管理制度標(biāo)?準(zhǔn)版本感?謝您的參與?。您的參?與將會(huì)是我?們更加努力?的動(dòng)力。?您的參與將?會(huì)推動(dòng)臨終?關(guān)懷的發(fā)展?。您的參?與將會(huì)讓癌?癥患者家屬?得到更多的?溫暖。您?的參與將會(huì)?幫助更多跟?您一樣需要?關(guān)注的癌癥?患者家屬。?感謝您為?我們的科學(xué)?研究作出貢?獻(xiàn)。我們謹(jǐn)?代表所有為?癌癥作斗爭(zhēng)?的患者及家?屬對(duì)您表示?最崇高的敬?意。感謝您?。項(xiàng)目名?稱(chēng)：武漢市?晚期癌癥患?者家屬心理?狀態(tài)的調(diào)查?指導(dǎo)老師?：鄒智杰?組員：胡靜?、王彩虹、?劉周周、趙?莎、鄧少維?知情同意?書(shū)·知情告?知頁(yè)親愛(ài)?的患者家屬?：尊敬的?先生/女士?：您好。?我們是中南?醫(yī)院寧養(yǎng)院?的義工兼武?漢大學(xué)ho?pe護(hù)理學(xué)?院的___?_級(jí)的學(xué)生?，我們將邀?請(qǐng)您參加武?漢市晚期癌?癥患者家屬?心理狀態(tài)的?調(diào)查研究項(xiàng)?目，該項(xiàng)目?旨在調(diào)查晚?期癌癥患者?家屬的心理?狀態(tài)，以協(xié)?助中國(guó)生命?關(guān)懷協(xié)會(huì)等?臨終關(guān)懷協(xié)?會(huì)制定出一?套方案，幫?助晚期癌癥?患者家屬更?好的應(yīng)對(duì)心?理壓力。?在您決定是?否參加這項(xiàng)?研究之前，?請(qǐng)盡可能仔?細(xì)閱讀以下?內(nèi)容，它可?以幫助您了?解該項(xiàng)研究?以及為何要?進(jìn)行這項(xiàng)研?究，研究的?程序和期限?。如果您愿?意，您也可?以和您的親?屬、朋友一?起討論后，?幫助您做出?決定。眾?所周知，癌?癥是一種嚴(yán)?重威脅人類(lèi)?健康和生命?的疾病，對(duì)?晚期病人實(shí)?行臨終關(guān)懷?是很重要的?，由于我國(guó)?經(jīng)濟(jì)和科技?等的原因，?臨終關(guān)懷模?式還不是很?健全，故晚?期癌癥患者?的護(hù)理主要?集中在家屬?身上，而心?理狀態(tài)決定?一切，對(duì)晚?期癌癥患者?家屬的心理?狀態(tài)做調(diào)查?是很有必要?的?？茖W(xué)?的研究是需?要真實(shí)的數(shù)?據(jù)和資料作?為基礎(chǔ)的，?只有真正了?解了社會(huì)上?癌癥病人家?屬心理狀態(tài)?的真實(shí)情況?，我們才能?更好的提出?干預(yù)方法和?護(hù)理措施。?所以，為了?能夠做好這?次科研，我?們誠(chéng)摯的邀?請(qǐng)您填寫(xiě)相?關(guān)評(píng)估問(wèn)卷?，請(qǐng)您放心?，您參與調(diào)?查所提供的?全部信息都?是嚴(yán)格保密?的，我們保?證您的資料?絕不會(huì)外泄?。基于本?次研究目的?，本次調(diào)查?只是希望了?解您的真實(shí)?想法和意愿?，不會(huì)對(duì)您?的身心產(chǎn)生?任何不利的?影響，或許?在近期內(nèi)你?感受不到本?次調(diào)查的益?處，但您的?參與會(huì)縮短?這個(gè)時(shí)間段?。當(dāng)然，是?否參加研究?完全取決于?您的自愿。?您可以拒絕?參加此項(xiàng)研?究，或在研?究過(guò)程中的?任何時(shí)間退?出本研究。?這都不會(huì)影?響您和寧養(yǎng)?院的關(guān)系，?都不會(huì)影響?對(duì)患者的醫(yī)?療或有其他?利益方面的?損失。我們?將尊重您的?決定。在您?做出參加研?究的決定前?，請(qǐng)盡可能?向我們?cè)儐?wèn)?有關(guān)問(wèn)題，?直至您對(duì)本?項(xiàng)研究完全?理解。感?謝您閱讀以?上材料。如?果您決定參?加本項(xiàng)研究?，我們將會(huì)?為您安排一?切有關(guān)研究?的事務(wù)。?請(qǐng)您保留這?份資料。?知情同意書(shū)?·同意簽字?頁(yè)研究項(xiàng)?目名稱(chēng)：武?漢市晚期癌?癥患者家屬?心理狀態(tài)的?調(diào)查同意?聲明：1?、我已經(jīng)認(rèn)?真閱讀該知?情同意書(shū)，?研究人員已?經(jīng)向我做了?詳盡的說(shuō)明?并解答了我?的有關(guān)問(wèn)題?，我已充分?知曉以上內(nèi)?容，同意參?加研究。?被調(diào)查者簽?名：日期：?被調(diào)查者聯(lián)?系電話(huà)：?2、我或我?的研究人員?已向該調(diào)查?者充分解釋?和說(shuō)明了本?項(xiàng)研究的目?的，操作過(guò)?程以及被調(diào)?查者可能存?在的風(fēng)險(xiǎn)和?潛在利益，?滿(mǎn)意回答了?被調(diào)查者所?有有關(guān)問(wèn)題?，并給其一?份簽署過(guò)的?知情同意書(shū)?副本。研?究人員簽名?：日期：?本文件只有?獲得人類(lèi)受?試者研究評(píng)?定委員會(huì)辦?公室的下列?批文后才能?生效：本文?于年月日通?過(guò)生效日?期年月日?人類(lèi)受試者?研究評(píng)定委?員會(huì)協(xié)議書(shū)?編號(hào)：簽?名：知情?同意書(shū)管理?制度標(biāo)準(zhǔn)版?本（二）?【項(xiàng)目簡(jiǎn)介?】“重性?精神疾病管?理治療項(xiàng)目?”系___?_省公共衛(wèi)?生____?項(xiàng)目之一。?要求示范區(qū)?逐步建立重?性精神疾病?患者管理治?療網(wǎng)絡(luò)，對(duì)?重性精神疾?病患者建檔?立卡，特別?是對(duì)有肇事?肇禍傾向的?患者進(jìn)行危?險(xiǎn)性評(píng)估、?追蹤隨訪(fǎng)和?治療管理；?對(duì)有肇事肇?禍傾向的貧?困患者實(shí)施?關(guān)懷性救治?，降低精神?疾病患者的?肇事肇禍率?，最大限度?地減少對(duì)本?人、家庭和?社會(huì)的危害?；完善醫(yī)院?、社區(qū)一體?的精神衛(wèi)生?服務(wù)體系，?提供更加全?面、便捷、?高效的精神?衛(wèi)生保健服?務(wù)，構(gòu)建和?諧社會(huì)。?本項(xiàng)目由_?___市精?神衛(wèi)生具體?承擔(dān)?！?實(shí)施過(guò)程】?本項(xiàng)目實(shí)?施時(shí)間為一?年管理治?療的條件。?____戶(hù)?口居住地在?示范區(qū)內(nèi)；?城市患者的?家庭人均收?入在當(dāng)?shù)刎?困線(xiàn)以下，?或者農(nóng)村患?者的經(jīng)濟(jì)收?入低于當(dāng)?shù)?鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）平?均收入水平?；2診斷符?合有關(guān)重性?精神疾病的?標(biāo)準(zhǔn)；3按?照{(diào)重性精?神疾病治療?項(xiàng)目管理方?法（施行）?}，對(duì)肇事?肇禍危險(xiǎn)性?評(píng)估在3級(jí)?及以上的重?性精神疾病?患者?；?者或其監(jiān)護(hù)?人提交__?__市重性?精神疾病患?者免費(fèi)服藥?治療審批表?（需住院患?者提交；_?___市重?性精神疾病?患者住院治?療補(bǔ)助審批?表”），包?括患者_(dá)_?__原件及?復(fù)印件、近?期照片、所?在村（居）?委會(huì)對(duì)申請(qǐng)?人身份和經(jīng)?濟(jì)狀況的證?明等。經(jīng)?嚴(yán)格審核后?，按照治療?方案，提供?規(guī)定范圍內(nèi)?的免費(fèi)藥品?和化驗(yàn)檢查?，必要時(shí)，?酌情進(jìn)行應(yīng)?急處置和提?供一次性住?院費(fèi)用補(bǔ)助??！精@益?與風(fēng)險(xiǎn)】?在項(xiàng)目實(shí)施?期間，患者?可以免費(fèi)復(fù)?診（含掛號(hào)?費(fèi)、診療費(fèi)?），得到專(zhuān)?業(yè)人員的每?月一次的追?蹤隨訪(fǎng)的精?神康復(fù)指導(dǎo)?；可以得到?免費(fèi)提供的?藥品及免費(fèi)?的化驗(yàn)檢查?（血常規(guī)、?肝功、心電?圖，每季度?一次）及體?格檢查；必?要的醫(yī)療應(yīng)?急處置。?本項(xiàng)目所提?供的藥品為?精神科常用?藥品，而且?經(jīng)過(guò)多年的?臨床實(shí)踐證?明相對(duì)安全?、有效。服?藥期間，患?者若出現(xiàn)不?良反應(yīng)，要?及時(shí)告訴醫(yī)?生，進(jìn)行相?應(yīng)處理。?【參與原則?】以自愿?為參加本項(xiàng)?目，接受救?治?；颊呖?在任何時(shí)候?退出本項(xiàng)目?，不會(huì)受到?歧視?；颊?的身份、隱?私將得到法?律保護(hù)。?患者在參加?項(xiàng)目期間，?若出現(xiàn)意外?傷害、軀體?疾病、事故?、死亡、意?外情況或嚴(yán)?重不良反應(yīng)?等，醫(yī)方將?不承擔(dān)有關(guān)?責(zé)任和費(fèi)用?。以上內(nèi)?容，我均已?清楚，自愿?參加本項(xiàng)目??；颊撸?監(jiān)護(hù)人）簽?字：--日?期：--年?--月--?日主管醫(yī)師?簽字：--?日期：--?年--月-?-日知情?同意書(shū)管理?制度標(biāo)準(zhǔn)版?本（三）?1、病人在?醫(yī)院就診、?檢查、治療?，享有知情?同意權(quán)，醫(yī)?務(wù)人員應(yīng)尊?重病人的合?法權(quán)益，執(zhí)?行本制度。?2、履行?知情同意簽?字手續(xù)的應(yīng)?為具有我院?執(zhí)業(yè)資格的?醫(yī)務(wù)人員。?病人在門(mén)診?、住院期間?，接受手術(shù)?、特殊檢查?、特殊治療?等之前，經(jīng)?治醫(yī)師必須?向病人本人?或直系家屬?充分解釋說(shuō)?明各種處理?的必要性、?可能后果等?情況，征得?病人或家屬?簽字同意后?方可進(jìn)行。?住院病人應(yīng)?在病程記錄?中做相應(yīng)記?錄。3、?知情同意書(shū)?應(yīng)由病人本?人簽字，本?人不能簽字?時(shí)，應(yīng)由其?委托的直系?親屬和按相?關(guān)法律程序?規(guī)定的相關(guān)?人員簽字方?能生效?；?者委托代理?人時(shí)，應(yīng)由?患者本人和?被委托代理?人共同簽署?《授權(quán)委托?書(shū)》，被委?托人應(yīng)向醫(yī)?師出示個(gè)人?____復(fù)?印件作為證?明資料附在?《授權(quán)委托?書(shū)》上。如?遇緊急手術(shù)?或搶救前無(wú)?法征得病人?或親屬簽名?同意治療、?手術(shù)時(shí)（如?病人神志不?清時(shí)），必?須在病案中?寫(xiě)明治療、?手術(shù)的必要?性，由本院?的兩位醫(yī)師?簽名，并報(bào)?請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或?院總值班批?準(zhǔn)。4、?各種專(zhuān)項(xiàng)診?療知情同意?書(shū)由醫(yī)務(wù)科?統(tǒng)一制定格?式，專(zhuān)業(yè)科?室決定其內(nèi)?容，報(bào)醫(yī)務(wù)?科備案。?5、所有死?亡患者（尤?其對(duì)死因有?異議的）均?應(yīng)由醫(yī)務(wù)人?員向患者履?行“死亡（?尸體解剖）?告知”手續(xù)?，患方拒絕?尸檢時(shí)需在?尸檢意見(jiàn)書(shū)?上簽字，拒?絕尸檢又不?愿意簽字的?，經(jīng)治醫(yī)師?需上報(bào)醫(yī)務(wù)?科或總值班?。7、如?病人拒絕接?受醫(yī)囑（檢?查及治療）?或處理（包?括要求提早?出院等），?經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)?告知不接受?處理可能會(huì)?產(chǎn)生的后果?，將上述情?況向病人充?分說(shuō)明后病?人仍拒絕接?受時(shí)，應(yīng)要?求病人在“?拒絕或放棄?醫(yī)學(xué)治療告?知書(shū)”上簽?署理由及姓?名，并在病?程中記錄。?9、患者?因病情需要?使用自備藥?品時(shí)，需認(rèn)?真執(zhí)行“關(guān)?于患者自備?藥品使用規(guī)?定”，并簽?署“自備藥?品使用知情?告知單”。?10、新?聞媒體部門(mén)?需了解病人?情況時(shí)，必?須通過(guò)醫(yī)院?負(fù)責(zé)公共關(guān)?系的部門(mén)，?并征得病人?或親屬同意?后予以安排?。任何人不?得擅自將病?人的情況通?報(bào)給新聞部?門(mén)。11?、除“病案?書(shū)寫(xiě)和管理?制度”內(nèi)規(guī)?定可以查閱?病案的人員?外，其它人?員如需查閱?或使用病案?內(nèi)的資料，?首先必須征?得病人或其?家屬的書(shū)面?使用血液及?血液制品前?，經(jīng)治醫(yī)師?必須對(duì)患者?及其家屬詳?細(xì)交待使用?血液及血液?制品可能發(fā)?生血源傳播?性疾病、輸?血反應(yīng)等情?況，經(jīng)醫(yī)患?雙方知情同?意后并履行?簽字手續(xù)后?方可