外科急腹癥的診斷、鑒別診斷及課件

外科急腹癥的

診斷、鑒別診斷及治療何賢醫(yī)院外二科聶向陽外科急腹癥的

診斷、鑒別診斷及治療何賢醫(yī)院外二科聶向陽1外科急腹癥的定義急腹癥：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。范圍廣泛，包括內(nèi)、外、婦、兒等多學(xué)科的許多疾病。需要外科手術(shù)的急腹癥----外科急腹癥外科急腹癥的定義急腹癥：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期2外科急腹癥的特點發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，一旦延誤、治療方針不當(dāng)，將會給病人帶來嚴(yán)重危害甚至死亡。外科急腹癥的特點3如履薄冰如臨深淵

-----張孝騫如履薄冰如臨深淵4難以承受的重壓難以承受的重壓5外科急腹癥的病理機(jī)制質(zhì)急性炎癥急性穿孔急性出血腔道急性梗阻臟器急性絞窄血管急性栓塞外科急腹癥的病理機(jī)制質(zhì)急性炎癥6腹部創(chuàng)傷開放性腹部外傷閉合性腹部外傷腹部創(chuàng)傷7腹部的解剖腹部的解剖8腹部的解剖----分區(qū)法四分法：右上腹部左上腹部左下腹部右下腹部九分法：右季肋部、上腹部、左季肋部右腰部、臍部、左腰部右腹股溝部、下腹部、左腹股溝部腹部的解剖----分區(qū)法四分法：九分法：9外科急腹癥的診斷(1)癥狀（現(xiàn)病史、既往史、月經(jīng)史等）體征（全身情況、腹部情況等）輔助檢查（實驗室檢查、X線檢查、B超檢查、CT檢查、內(nèi)鏡檢查、動脈造影、腹腔鏡檢查）診斷性腹腔穿刺與灌洗外科急腹癥的診斷(1)癥狀（現(xiàn)病史、既往史、月經(jīng)史等）10外科急腹癥的診斷(2)文獻(xiàn)資料記載有上百種，但最常見的就是十余種.

------北美胃腸醫(yī)師協(xié)會6097例統(tǒng)計分析外科急腹癥的診斷(2)11外科急腹癥的診斷(3)非特異性腹痛43%急性闌尾炎24%急性膽囊炎8.9%小腸梗阻4%腎絞痛3.4%消化性潰瘍穿孔2.8%急性胰腺炎2.3%急性憩室炎2.1%其他（婦科及腹內(nèi)癌腫）9.3%外科急腹癥的診斷(3)非特異性腹痛43%12外科急腹癥的診斷(4)非特異性腹痛：有消化不良、便秘、痛經(jīng)、腸系膜淋巴結(jié)炎及腸炎等，但大部分未能確診外科急腹癥的診斷(4)13外科急腹癥的診斷---癥狀腹痛厭食惡心嘔吐腹瀉便秘異常大便（血腥便、果醬樣便)腹脹發(fā)熱寒顫貧血休克黃疸尿頻排尿困難尿急尿痛血尿外科急腹癥的診斷---癥狀腹痛發(fā)熱14外科急腹癥的診斷—

癥狀（1）：腹痛腹痛的誘因腹痛的部位腹痛的性質(zhì)腹痛的程度外科急腹癥的診斷—

癥狀（1）：腹痛15外科急腹癥的診斷—

癥狀（1）：腹痛腹痛誘因：與飲食有無關(guān)系有關(guān)：油膩飲食后----膽道疾患暴飲暴食、酗酒----急性胰腺炎餐后腹痛----潰瘍性穿孔驅(qū)蟲不當(dāng)----膽道蛔蟲無關(guān):劇烈運動后----腸扭轉(zhuǎn)外科急腹癥的診斷—

癥狀（1）：腹痛16外科急腹癥的診斷—

癥狀（1）：腹痛腹痛部位：

最先出現(xiàn)腹痛的部位或最明顯、最明確的部位往往與病變一致.急性腹痛，由一點波及全腹----空腔臟器穿孔或?qū)嵸|(zhì)性器官破裂右上腹痛右下腹痛轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛外科急腹癥的診斷—

癥狀（1）：腹痛腹痛部位：17外科急腹癥的診斷—

癥狀（1）：腹痛腹痛性質(zhì)轉(zhuǎn)移性腹痛---闌尾炎陣發(fā)性腹痛---空腔臟器痙攣或梗阻（肝脾破裂、胰腺炎）持續(xù)性鈍痛或隱痛---炎癥或出血（腸梗阻、輸尿管結(jié)石）持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加重---炎癥與梗阻并存（膽道感染并梗阻、腸絞窄）鉆頂樣疼痛---膽道蛔蟲外科急腹癥的診斷—

癥狀（1）：腹痛腹痛性質(zhì)18外科急腹癥的診斷—

癥狀（1）：腹痛腹痛的程度較輕-----出血、炎癥較重、難忍---痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)絞窄、化學(xué)刺激外科急腹癥的診斷—

癥狀（1）：腹痛19外科急腹癥的診斷—

癥狀（2）：消化道癥狀厭食：小兒闌尾炎，可先厭食，后腹痛惡心嘔吐：時間、氣味、性質(zhì)排氣排便情況：有無腹脹、大便的性質(zhì)、氣味、顏色和量，都應(yīng)予以重視外科急腹癥的診斷—

癥狀（2）：消化道癥狀20外科急腹癥的診斷—

癥狀（3）：其他伴隨癥狀發(fā)熱寒顫貧血休克黃疸尿頻尿急尿痛血尿排尿困難外科急腹癥的診斷—

癥狀（3）：其他伴隨癥狀21外科急腹癥的診斷---體征全身狀況的綜合評估腹部情況的全面檢查（上至乳頭，下至腹股溝、會陰）直腸指檢外科急腹癥的診斷---體征22外科急腹癥的診斷----輔助檢查實驗室檢查X線檢查B超檢查CT檢查內(nèi)鏡檢查動脈造影腹腔鏡檢查腹腔穿刺與灌洗外科急腹癥的診斷----輔助檢查23結(jié)腸的三維重建結(jié)腸的三維重建24腸梗阻的影像學(xué)征象

----液氣平腸梗阻的影像學(xué)征象

----液氣平25胃穿孔的影像學(xué)表現(xiàn)

---膈下游離氣體征胃穿孔的影像學(xué)表現(xiàn)

---膈下游離26外科急腹癥的診斷----輔助檢查原則：由簡單到復(fù)雜、由無創(chuàng)到有創(chuàng)、由便宜到昂貴，杜絕過度檢查外科急腹癥的診斷----輔助檢查27外科急腹癥的鑒別診斷通過鑒別診斷的學(xué)習(xí)，回答四個問題：1）是不是外科急腹癥2）是哪一種外科急腹癥3）是那個器官引起的急腹癥4）是不是需要急診外科手術(shù)治療外科急腹癥的鑒別診斷通過鑒別診斷的學(xué)習(xí)，回答四個問題：28外科急腹癥的鑒別診斷（1）

急性炎癥急性闌尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性憩室炎急性輸卵管炎外科急腹癥的鑒別診斷（1）

急性炎癥29外科急腹癥的鑒別診斷（2）

急性穿孔胃、十二指腸潰瘍穿孔外傷性腸穿孔病理性腸穿孔（傷寒、痢疾、蛔蟲）外科急腹癥的鑒別診斷（2）

急性穿孔30外科急腹癥的鑒別診斷（3）

急性出血肝脾破裂出血腸系膜血管破裂出血宮外孕破裂出血腎挫傷破裂出血外科急腹癥的鑒別診斷（3）

急性出血31外科急腹癥的鑒別診斷（4）

腔道急性梗阻單純性腸梗阻膽道結(jié)石或膽道蛔蟲腎、輸尿管結(jié)石外科急腹癥的鑒別診斷（4）

腔道急性梗阻32外科急腹癥的鑒別診斷（5）

臟器急性絞窄

絞窄性腸梗阻（嵌頓、套疊、扭轉(zhuǎn)）腸系膜血管栓塞游走脾扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)外科急腹癥的鑒別診斷（5）

臟器急性絞窄33酷酷34外科急腹癥的誤診原因分析

重視病史的采集要對常見的急腹癥表現(xiàn)，既要熟習(xí)典型的，也要了解不典型的；既要詳細(xì)收集現(xiàn)病史，還要重視既往史、手術(shù)史、月經(jīng)生育史、中毒過敏史等對疾病有一個全面總體印象外科急腹癥的誤診原因分析重視病史的采集35外科急腹癥的誤診原因分析體格檢查要全面、細(xì)致一般情況要全面。腹部檢查范圍要夠，不能遺漏。腹股溝和會陰、胸部、背部都不能遺漏直腸指檢時一項重要手法。

往往詳細(xì)的檢查能夠杜絕很多錯誤

外科急腹癥的誤診原因分析體格檢查要全面、細(xì)致36外科急腹癥的誤診原因分析熟習(xí)輔助檢查的方法每一種檢查都不是萬能的，要熟習(xí)每一種檢查的方法，知道特點，了解它的局限性和不足，并且能夠估計到可能導(dǎo)致的錯誤。

只靠一種檢查和一種化驗而決定手術(shù)是很危險的外科急腹癥的誤診原因分析熟習(xí)輔助檢查的方法37外科急腹癥的治療原則（1）未確診前，嚴(yán)密觀察病情變化1、腹痛48小時內(nèi)：病變早期，定位不準(zhǔn)確，癥狀體征不典型，較難診斷；病情變化快，容易出現(xiàn)穿孔或壞死2、腹痛后有嘔吐：頻繁的嘔吐，說明胃腸道有問題，或腹腔內(nèi)有炎癥病變刺激3、腹肌緊張、有壓痛反跳痛，說明有腹膜刺激現(xiàn)象，應(yīng)及早外科處理外科急腹癥的治療原則（1）未確診前，嚴(yán)密觀察病情變化38外科急腹癥的治療原則（2）4、老年人：腹肌松弛，對壓痛反跳痛表現(xiàn)不敏感；往往合并多種慢性疾病，要全面考慮5、過去手術(shù)史：腹部手術(shù)后，改變了正常解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致癥狀和體征不典型，應(yīng)視為高度危險性6、小兒急腹癥：網(wǎng)膜發(fā)育不完全，腹痛癥狀不典型外科急腹癥的治療原則（2）4、老年人：腹肌松弛，對壓痛反跳痛39外科急腹癥的治療原則（3）觀察期間要“四禁”“四抗”四禁：禁食、禁用止痛藥、禁用瀉劑、禁止灌腸四抗：抗休克、抗腹脹、抗感染、抗水電解質(zhì)紊亂

觀察期間，如有可疑外科病變，應(yīng)及時手術(shù)探查外科急腹癥的治療原則（3）觀察期間要“四禁”“四抗”40外科急腹癥的治療原則（4）手術(shù)探查，根據(jù)以下原則尋找病變：炎性病變：炎性組織或器官多有充血、腫脹、變硬穿孔部位：常有白色纖維蛋白積聚或大網(wǎng)膜覆蓋出血部位：血凝塊最多處及時出血部位梗阻部位：梗阻部位近段擴(kuò)張，遠(yuǎn)端萎縮外科急腹癥的治療原則（4）手術(shù)探查，根據(jù)以下原則尋找病變：41外科急腹癥的治療原則（5）電視腹腔鏡探查近20年興起新的微創(chuàng)手術(shù)方法和檢查手段優(yōu)點：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、腹腔內(nèi)搔擾少、顯微化操作、創(chuàng)面美觀治療范圍逐漸擴(kuò)大，大有替代傳統(tǒng)開放手術(shù)的趨勢，涵蓋了所有手術(shù)科目外科急腹癥的治療原則（5）電視腹腔鏡探查42何賢醫(yī)院2005年全年就完成腹腔鏡手術(shù)600余臺次，僅外二科就完成近300臺各類腹腔鏡手術(shù)。普外：膽囊切除、闌尾切除、膽總管切開取石、小兒疝高位結(jié)扎、各類成人疝修補、胃穿孔修補術(shù)、腸粘連松解、胃間質(zhì)瘤切除、結(jié)腸癌根治、甲狀腺次全切除術(shù)、肝脾破裂修補等胸外科：肺大泡切除、手汗癥雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷、肺癌根治術(shù)等泌尿外科：腎囊腫切開引流、腎上腺瘤切除、腎切除、輸尿管切開取石、膀胱癌根治術(shù)何賢醫(yī)院2005年全年就完成腹腔鏡手術(shù)600余臺次，僅外二科43

一些新的理念與趨勢外科疾病內(nèi)科治療藥物的發(fā)展：急性胰腺炎—斯他林對疾病認(rèn)識的加深：胃潰瘍—幽門螺旋桿菌設(shè)備的更新：經(jīng)胃十二指腸鏡十二指腸乳突切開膽總管取石、肝癌動脈灌注、冠狀動脈擴(kuò)張安放支架等

一些新的理念與趨勢外科疾病內(nèi)科治療44一些新的理念與趨勢內(nèi)科疾病外科治療對疾病認(rèn)識的加深：重癥肌無力（胸腺切除）嗜鉻細(xì)胞瘤型高血壓設(shè)備的更新：手汗癥（胸交感神經(jīng)切除）腦溢血（顱內(nèi)引流）心肌梗塞（冠脈搭橋）一些新的理念與趨勢內(nèi)科疾病外科治療45一些新的理念與趨勢古老手術(shù)披上新科技的外衣，再度輝煌電視腹腔鏡手術(shù)：顯示系統(tǒng)的改進(jìn)和手術(shù)器械的完善手汗癥：胸腔鏡的應(yīng)用和手術(shù)通道的微創(chuàng)化疝修補術(shù)：各類補片材料的改進(jìn)肛門內(nèi)痔：PPH的使用一些新的理念與趨勢古老手術(shù)披上新科技的外衣，再度輝煌46一些新的理念與趨勢關(guān)于疼痛的治療在急腹癥