內(nèi)科護(hù)理聯(lián)合查房課件

內(nèi)科一區(qū)護(hù)理聯(lián)合查房神經(jīng)內(nèi)科.內(nèi)科一區(qū)護(hù)理聯(lián)合查房神經(jīng)內(nèi)科.1主要內(nèi)容1、疾病相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)2、此病例主要護(hù)理問(wèn)題及措施3、疑難護(hù)理問(wèn)題討論.主要內(nèi)容1、疾病相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí).病例簡(jiǎn)介主因“雙下肢、顏面浮腫20余天加重伴乏力2天突發(fā)意識(shí)不清7小時(shí)”肌電圖：多發(fā)性周圍神經(jīng)損害運(yùn)動(dòng)纖維受累軸索損害？”患者徐XX、女性、50歲2014年11月4日2014年11月5日呼吸衰竭格林巴利綜合征.病例簡(jiǎn)介主因“雙下肢、顏面浮腫20余天加重伴乏力2天突發(fā)意識(shí)病例簡(jiǎn)介入院查體：氣管插管，機(jī)械通氣。神清，精神極差，查體欠合作。雙肺呼吸音粗，滿布痰鳴音。雙上肢肌力正常，雙下肢肌力2級(jí)。胸部CT示：雙葉下肺炎癥，肺動(dòng)脈高壓。全院會(huì)診考慮格林巴利可能。.2014年11月13日予以免疫球蛋白4000mg/kg,連用5天，同時(shí)甲強(qiáng)龍沖擊治療。期間反復(fù)肺部感染，痰培養(yǎng)見(jiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌和真菌感染.2014年11月25日行氣管切開術(shù).

.病例簡(jiǎn)介入院查體：氣管插管，機(jī)械通氣。神清，精神極差，查體欠病例簡(jiǎn)介2014年11月27日轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療。轉(zhuǎn)入查體：氣管切開接呼吸機(jī)輔助通氣，神清。轉(zhuǎn)入診斷1.格林巴利綜合癥(運(yùn)動(dòng)軸2索型）2.二型呼衰，慢性肺源性心臟病，肺性腦病3.肺部感染4.橋本甲狀腺炎5.低蛋白血癥6.低鉀血癥7.陰道炎、盆腔炎。11月28日繼續(xù)予以免疫球蛋白第二療程沖擊治療。12月1日血常規(guī)提示貧血及嚴(yán)重低蛋白血癥。12月1日鎖骨下穿刺輔助治療。.病例簡(jiǎn)介2014年11月27日轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療。轉(zhuǎn)入查體：氣病例簡(jiǎn)介12月12第三次免疫球蛋白第三療程沖擊治療.患者咽麻痹癥狀改善。1月3日開始試脫機(jī)，氣切氧罩給氧。3月6日排除氣管食管瘺。進(jìn)少量流食。.病例簡(jiǎn)介12月12第三次免疫球蛋白第三療程沖擊治療.患者咽麻病例簡(jiǎn)介1月6日一般情況好，由主管醫(yī)生請(qǐng)呼吸科會(huì)診后拔出氣切套管，后予以吸痰，霧化拍背常規(guī)護(hù)理。拔管后兩小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度下降。口唇發(fā)紺，考慮拔管后氣管塌陷，予以簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸仍難以糾正二氧化碳潴留。再次開放氣切通道，予以呼吸機(jī)輔助呼吸。.病例簡(jiǎn)介1月6日一般情況好，由主管醫(yī)生請(qǐng)呼吸科會(huì)診后拔出氣切病例簡(jiǎn)介1月16日再次試脫機(jī)。1月21日轉(zhuǎn)腦卒中病區(qū)治療1月22患者再次出現(xiàn)呼吸困難并伴隨神智淡漠。經(jīng)搶救后再次轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)室治療。2月4日患者骶尾部散在紅疹伴瘙癢。皮膚科會(huì)診后診斷濕疹，予以對(duì)癥治療護(hù)理后好轉(zhuǎn)。2月10日予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸.病例簡(jiǎn)介1月16日再次試脫機(jī)。1月21日轉(zhuǎn)腦卒中病區(qū)治療.病例簡(jiǎn)介22月14日出現(xiàn)腹瀉，12次/日，稀水樣黃綠色便。2月16日出現(xiàn)腹脹，予以人工排便、排氣后不能緩解。并伴有腹部疼痛，壓痛及反跳痛陽(yáng)性。2月17日轉(zhuǎn)急診監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。.病例簡(jiǎn)介.疾病知識(shí)護(hù)理病例護(hù)理診斷護(hù)理措施格林巴利綜合癥Guillain-BarréSyndrome.疾病知識(shí)護(hù)理病例護(hù)理診斷護(hù)理措施格林巴利綜合癥Guillai基本概念急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（acuteinflammatorydemyelinatingpolyradicu-lo-neuropathies，AIDP）又稱為格林-巴利綜合癥（guillain-barresyndrome，GBS）

是指一種急性起病，一組神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。以神經(jīng)根和周圍神經(jīng)損傷為主，伴有腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離為特征的綜合癥。任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為多見(jiàn)。.基本概念急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（acuteinf病因與發(fā)病機(jī)制確切病因不明，屬神經(jīng)系統(tǒng)的一種遲發(fā)型過(guò)敏性自身免疫性疾病，可能與感染、疫苗接種有關(guān)。多數(shù)病人在本病發(fā)病前1-4周有呼吸道、腸道感染病史，最常見(jiàn)為空腸彎曲菌感染，約占85%，此外還可有病毒、支原體等感染。病原體入侵機(jī)體免疫識(shí)別錯(cuò)誤產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體周圍神經(jīng)髓鞘脫落，神經(jīng)根炎癥發(fā)生免疫反應(yīng).病因與發(fā)病機(jī)制確切病因不明，屬神經(jīng)系統(tǒng)的一種遲發(fā)型過(guò)敏性自身A.正常B.華勒變性(損傷遠(yuǎn)端軸索&髓鞘變性)C.軸索變性(軸索變性&脫髓鞘自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展)D.神經(jīng)元變性(軸索&髓鞘變性)E.節(jié)段性脫髓鞘(軸索可無(wú)損害)周圍神經(jīng)病四種基本病理過(guò)程示意圖病理改變變性解體軸索斷裂正向運(yùn)輸逆向運(yùn)輸.A.正常B.華勒變性(損傷遠(yuǎn)端軸索&髓鞘變性)C.軸索病理※神經(jīng)根\神經(jīng)節(jié)&周圍神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘※小血管周圍淋巴細(xì)胞&巨噬細(xì)胞炎性反應(yīng)※嚴(yán)重者累及軸索.病理※神經(jīng)根\神經(jīng)節(jié)&周圍神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘.臨床表現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異?；蚴痔住⒁m子型感覺(jué)缺失感覺(jué)障礙雙側(cè)周圍性面癱多見(jiàn)腦神經(jīng)損害多汗、皮膚潮紅、手足腫脹及營(yíng)養(yǎng)障礙自主神經(jīng)癥狀深反射減弱或消失神經(jīng)反射異常窒息、肺部感染、心衰等并發(fā)癥.臨床表現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異?；蚴痔?、襪子型感覺(jué)缺失感覺(jué)障礙雙側(cè)周診斷1、病前1-4周有感染史，急性或亞急性起病本例患呼吸道感染癥狀明顯，以呼吸衰竭入院。2、四肢對(duì)稱性無(wú)力、遲緩性癱瘓和腦神經(jīng)損傷3、末梢性感覺(jué)障礙4、常有腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象（一般起病2周后）雙下肢抬離床面困難。伴有咽麻痹。腱反射減弱，雙手雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下痛觸覺(jué)減退.診斷1、病前1-4周有感染史，急性或亞急性起病本例患呼吸道感治療要點(diǎn)PE--將患者的異常血漿分離、清除后，再將剩余細(xì)胞成分加入正常人的新鮮冷凍血漿或代血漿等置換液輸回體內(nèi)，或?qū)惓Ｑ獫{分離后用吸附法除去血漿中有害物質(zhì)再輸回體內(nèi)。血漿交換（plasmaexchange，PE）免疫球蛋白靜脈滴注（intravenousimmunoglobulin，IVIG）糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)類固醇corticosteroids）其他

對(duì)癥治療和預(yù)防并發(fā)癥用抗生素防治各種感染。輔助呼吸患者出現(xiàn)氣促、肺活量降至1L以下或動(dòng)脈氧分壓低于70mmHg時(shí)可行輔助呼吸。IVIG—血液和其他液體中具有免疫活性的一類蛋白質(zhì)稱為抗體，又叫免疫球蛋白或丙種球蛋白。它是從健康人血中提取出來(lái)的，這種制劑稱為人血丙種球蛋白。甲基潑尼松龍（methylprednisolone，甲基強(qiáng)的松龍）—500mg/d，i.v滴注，連用5-7d地塞米松—10mg/d，i.v滴注，一療程7-10d.治療要點(diǎn)PE--將患者的異常血漿分離、清除后，再將剩余細(xì)胞成免疫球蛋白靜脈滴注應(yīng)為無(wú)色或黃色澄清液體，不應(yīng)有異物、渾濁或搖不散的沉淀。2~8℃避光保存，嚴(yán)禁冰凍。成人0.4g/（kg·d）連用5天，盡早應(yīng)用。丙種球蛋白的半衰期只有16-24天。.免疫球蛋白靜脈滴注應(yīng)為無(wú)色或黃色澄清液體，不應(yīng)有異物、渾濁或該患這存在的臨床表現(xiàn)呼吸肌無(wú)力雙下肢無(wú)力感染性腹瀉肺部感染焦慮腹脹.該患這存在的臨床表現(xiàn)呼吸肌無(wú)力雙下肢無(wú)力感染性腹瀉肺部感染焦護(hù)理診斷/問(wèn)題深靜脈血栓形成、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、壓瘡、出血與四肢肌肉進(jìn)行性癱瘓有關(guān)疼痛與疾病導(dǎo)致感覺(jué)障礙有關(guān)與周圍N損害、呼吸肌麻痹有關(guān),肺部感染低效性呼吸型態(tài)1軀體活動(dòng)障礙2潛在并發(fā)癥4舒適的改變3.護(hù)理診斷/問(wèn)題深靜脈血栓形成、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、壓瘡、出血與四肢肌肉主要護(hù)理問(wèn)題☆低效型呼吸型態(tài)—與呼吸衰竭、肺部感染有關(guān)護(hù)理措施：1）行機(jī)械通氣治療，加強(qiáng)氣道管理。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h。3）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化。4）及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，注意SaO2的變化。

.主要護(hù)理問(wèn)題☆低效型呼吸型態(tài)—與呼吸衰竭、肺部感染有關(guān).主要護(hù)理問(wèn)題☆軀體移動(dòng)障礙—與雙下肢肌力低下有關(guān)護(hù)理措施：1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）為患者進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3）每1小時(shí)翻身扣背，置氣墊床，水袋，預(yù)防壓瘡。.主要護(hù)理問(wèn)題☆軀體移動(dòng)障礙—與雙下肢肌力低下有關(guān).主要護(hù)理問(wèn)題☆焦慮、恐懼—與疾病復(fù)發(fā)，擔(dān)心預(yù)后差有關(guān)護(hù)理措施：1）關(guān)心體貼患者，與患者進(jìn)行非語(yǔ)言交流，盡力滿足合理需求。2）耐心解釋，消除顧慮。3）鼓勵(lì)其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。.主要護(hù)理問(wèn)題☆焦慮、恐懼—與疾病復(fù)發(fā)，擔(dān)心預(yù)后差有關(guān).主要護(hù)理問(wèn)題☆營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—與疾病消耗，禁食有關(guān)。護(hù)理措施：1）留置鼻飼管，定時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)液，每日1000ml。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）靜脈滴注復(fù)方氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白。.主要護(hù)理問(wèn)題☆營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—與疾病消耗，禁食有關(guān)。.其它護(hù)理問(wèn)題☆有廢用綜合征的危險(xiǎn)☆感染☆電解質(zhì)紊亂☆焦慮.其它護(hù)理問(wèn)題☆有廢用綜合征的危險(xiǎn).該病人的護(hù)理重點(diǎn).該病人的護(hù)理重點(diǎn).疑難護(hù)理問(wèn)題（一）1.如何降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎所致多重耐藥菌感染的發(fā)生率.疑難護(hù)理問(wèn)題（一）1.如何降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎所致多重耐藥菌疑難護(hù)理問(wèn)題（一）多重耐藥：對(duì)三類或三類以上抗菌藥物耐藥常見(jiàn)為鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌.疑難護(hù)理問(wèn)題（一）多重耐藥：對(duì)三類或三類以上抗菌藥物耐藥常見(jiàn)疑難護(hù)理問(wèn)題（一）多重耐藥菌發(fā)生原因1.耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過(guò)多的使用抗生素引起。2.耐藥菌傳播增加通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在患者間交叉寄生造成傳播通過(guò)宿主的轉(zhuǎn)移，在醫(yī)院環(huán)境中廣泛傳播.疑難護(hù)理問(wèn)題（一）多重耐藥菌發(fā)生原因.多重耐藥菌（MDRO)的危害

病死率增加

醫(yī)療費(fèi)用增加

嚴(yán)重影響患者安全和醫(yī)療質(zhì)量

多重耐藥菌在以后或?qū)⒊蔀獒t(yī)療糾風(fēng)的焦點(diǎn).多重耐藥菌（MDRO)的危害

病死率增加

醫(yī)療費(fèi)用增加

護(hù)理對(duì)策1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生2嚴(yán)格實(shí)施隔離措施:在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上實(shí)施接觸隔離3遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程4加強(qiáng)清潔消毒工作5嚴(yán)格終末消毒措施6使用一次性醫(yī)療器戒.護(hù)理對(duì)策1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生.疑難護(hù)理問(wèn)題（二）該患者反復(fù)出現(xiàn)試脫機(jī)后二氧化碳潴留，導(dǎo)致無(wú)法脫機(jī).疑難護(hù)理問(wèn)題（二）該患者反復(fù)出現(xiàn)試脫機(jī)后二氧化碳