肝膽胰脾腎PPT醫(yī)學課件

肝膽胰脾腎疾病的超聲診斷

肝臟正常肝臟聲像圖表現(xiàn)一、外形及輪廓：斜切面聲像圖上，正常肝臟的外形近似楔形，邊緣銳利，輪廓光滑，肝包膜顯示為厚薄均一而光滑的線狀強回聲。左側(cè)下角<450,肝右葉下角<750。正常肝臟質(zhì)地柔軟，聲像圖表現(xiàn)為肝左葉上下徑和前后徑隨呼吸深度不同而發(fā)生變化。肝臟形態(tài)可有較大變異，各葉可異常增大或縮小。二、肝實質(zhì)回聲：正常肝實質(zhì)回聲呈稍低的細小光點，分布均勻，腎實質(zhì)回聲＜肝實質(zhì)回聲強＜胰腺回聲強度。三、肝內(nèi)血管回聲及膽管回聲：肝靜脈：左、中、右三支靜脈在肝實質(zhì)內(nèi)呈放射狀走行，走向較直。在肋緣下斜斷面聲像圖上可顯示三支靜脈在近膈肌的第二肝門處匯入下腔靜脈，聲像圖上肝靜脈管壁回聲低且菲薄，深呼吸時其管徑大小有明顯變化。門靜脈：管壁回聲較肝靜脈強而厚，管徑不隨呼吸而變化。對門靜脈追蹤掃查可發(fā)現(xiàn)門靜脈由脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合而成。肝動脈：肝總動脈發(fā)自腹主動脈腹側(cè)支——腹腔動脈，在胰頭右前方分出胃十二指腸動脈后稱肝固有動脈。肝內(nèi)膽管：左、右肝管內(nèi)徑約2~3mm，管壁呈中等回聲，在肝實質(zhì)內(nèi)一般看不到二級以上的膽管分支。如果看到伴隨門靜脈二級以上分支的管道結(jié)構，首先考慮肝內(nèi)膽管擴張。肝臟正常值左葉與右葉下緣角分別小于450及750；肝上界多位于第6肋間，平靜呼吸時劍突下長度不超過5cm，右葉多不超過肋緣；右肝前后徑8~12cm，最大斜徑10~14cm；左肝前后徑小于6cm，上下徑小于9cm，二者之和不超過15cm；門靜脈主干內(nèi)徑小于1.3cm，血流方向一般為向肝性（呈紅色），頻譜曲線呈波浪型

，流速15~25cm/s。肝靜脈：肝左靜脈內(nèi)徑約0.5cm,肝右靜脈和肝中靜脈內(nèi)徑1cm左右，血流方向為離肝性（呈蘭色），頻譜曲線呈W形。肝動脈：肝固有動脈內(nèi)徑0.2~0.4cm,峰值流速約20cm/s（<50cm/s),RI0.5左右。因肝內(nèi)動脈分支較細，常規(guī)超聲難以顯示，高靈敏度彩超可發(fā)現(xiàn)動脈搏動性血流。肝臟疾病的聲像圖表現(xiàn)

肝囊腫：是肝內(nèi)非寄生蟲性含液性病變，單發(fā)或多發(fā)，大小不一。中青年發(fā)現(xiàn)的囊腫一般系先天性膽管囊腫，其次為潴留性囊腫；老年人的囊腫一般系退行性變所致。超聲顯像是診斷肝囊腫的首選方法。聲像圖特征：1、囊腫呈圓形或橢圓形；2、囊壁薄、光滑；3、囊內(nèi)為無回聲區(qū)；有出血或感染時，其內(nèi)出現(xiàn)光點；4、后方回聲增強；5、常有側(cè)壁聲影；6、多房性囊腫可見囊內(nèi)一條或多條分隔光帶7、彩色多普勒探查于囊壁上可顯示點狀或短條狀彩色血流信號。

超聲診斷肝囊腫較易，5mm左右即可顯示。內(nèi)部有回聲時需與肝膿腫、肝癌鑒別。>5cm的肝囊腫可在超聲引導下穿刺。肝膿腫：可分為細菌性及阿米巴性兩類，臨床上以前者多見。聲像圖特征：1、肝膿腫與周圍正常肝組織的分界清晰或模糊；2、早期肝膿腫的內(nèi)部呈實性低回聲。膿腫形成后呈無回聲區(qū)或夾有散在細小斑點或帶狀高回聲，壁厚粗糙；3、貯留膿液多的膿腫后方回聲增強；4、慢性肝膿腫的壁厚且回聲強，內(nèi)部呈實性雜亂高回聲；5、超聲引導下穿刺肝膿腫可抽出膿液及壞死組織。肝血管瘤：是肝臟最常見的良性腫瘤，組織學上分為海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細胞瘤和毛細血管瘤，其中海綿狀血管瘤最常見。

聲像圖特征：1、高回聲型：肝內(nèi)出現(xiàn)圓形或橢圓形的高回聲團，邊界清晰，內(nèi)呈篩網(wǎng)狀，后方回聲無衰減。瘤體與肝組織間有小血管相通。此型多見。2、低回聲型：肝內(nèi)出現(xiàn)圓形或橢圓形均勻低回聲，境界清晰?？梢姟斑吘壛严墩鳌?。低回聲外周可有相對較厚的線狀或血管壁樣高回聲環(huán)繞，呈浮雕征。3、混合回聲型：本型多見于直徑>5cm的較大的海綿狀血管瘤。外形可呈圓形、分葉狀或不規(guī)則形，瘤內(nèi)高、低回聲混合存在，邊界尚清晰。位于肋緣下或劍下者探頭加壓可有壓縮變形。4、彩色多普勒探查瘤內(nèi)不易檢測到血流信號，有時能顯示其內(nèi)緩慢流動的血流信號。5、血管瘤生長緩慢，隨訪其聲像圖數(shù)月甚至數(shù)年內(nèi)可無明顯變化。原發(fā)性肝癌：原發(fā)性肝癌根據(jù)大體形態(tài)可分為巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型；從組織學類型可分為肝細胞型肝癌、膽管細胞癌和混合型肝癌。聲像圖特征：直接征象：

1、肝內(nèi)見占位性病灶，巨塊型或結(jié)節(jié)型，邊界清或模糊、不規(guī)則，可有聲暈，內(nèi)部回聲呈高回聲、低回聲、混合型回聲，可見結(jié)中結(jié)、牛眼征或靶環(huán)征。彌漫型：肝臟腫大變形，肝內(nèi)正常紋理結(jié)構紊亂，回聲不均，粗細不勻，常不易與結(jié)節(jié)型肝硬化圖像鑒別。肝內(nèi)門靜脈管壁不清或管腔內(nèi)實性癌栓充填是其重要特征。2、腫塊附近的血管繞行、抬高、受壓或中斷。3、彩色多普勒探查結(jié)節(jié)內(nèi)可顯示高速、高阻的動脈血流或門脈樣血流信號。間接征象：1、肝臟局限性或彌漫性腫大，外形規(guī)則或不規(guī)則，可出現(xiàn)角征或駝峰征。2、血管內(nèi)出現(xiàn)癌栓聲像圖：門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈內(nèi)可出現(xiàn)實性團塊回聲。彩色多普勒顯示癌栓部位血流受阻，癌栓內(nèi)還可以見到星點狀彩色血流信號。3、膽道受壓可引起受壓以上肝內(nèi)膽管擴張。4、晚期可有腹水、腹腔淋巴結(jié)腫大。肝癌聲像圖的五大特征：1、膨脹性生長：多數(shù)肝癌呈膨脹性生長，使外形呈圓形或橢圓形，并由于包膜限制可使周圍的癌組織受壓變性，產(chǎn)生聲暈（acustichalo)。2、多型性：肝癌可呈高、低或混合性回聲。3、多變性：腫瘤的不同階段，形態(tài)、結(jié)構、回聲特征均可改變。4、迅速生長：原發(fā)性肝癌生長迅速，3cm以下的小肝癌的直徑倍增時間為89天左右。5、常有肝硬化基礎：約80%原發(fā)性肝癌伴不同程度肝硬化。近年來高靈敏度彩超可在90%的肝癌中檢出環(huán)繞或伸入瘤體的血流彩色圖呈“花籃征”，脈沖多普勒顯示高速低阻血流，提示腫瘤周圍水腫、浸潤和血管增長明顯。目前認為，小肝癌回聲水平的變化一般是：低回聲型（<2cm）—>等回聲型（2.5cm左右)—>高回聲型（3cm左右)—>混合性回聲（>3.5cm）。原發(fā)性肝癌需與血管瘤、未完全液化的肝膿腫、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝硬化、肝腺瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生、炎性假瘤等鑒別。肝癌的彩色血流成像示意圖轉(zhuǎn)移性肝癌：食道、胃腸、膽胰等消化器官癌最易轉(zhuǎn)移至肝臟，其次是乳癌、肺癌、腎癌、卵巢癌、子宮癌和黑色素瘤等

聲像圖特征：肝內(nèi)占位性病灶，常多發(fā)，高回聲（多見）、弱回聲、混合回聲型，邊界多較清晰，

“靶環(huán)征”或“牛眼征”較常見，聲暈常較寬。多無肝病表現(xiàn)。胃癌肝轉(zhuǎn)移胰腺癌肝轉(zhuǎn)移絨癌肝轉(zhuǎn)移(有較寬聲暈)原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、肝血管瘤聲像圖對比

肝細胞癌轉(zhuǎn)移性肝癌肝血管瘤腫塊數(shù)多為單發(fā)95%多發(fā)，85%單發(fā)，多發(fā)者可有子結(jié)節(jié)大小較均一大小不均回聲低、高、混合多為高回聲?。憾嗑鶆蚋呋芈暣螅翰灰?guī)則低聲特異回聲鑲嵌結(jié)構、隔靶環(huán)征、篩網(wǎng)狀、邊緣裂隙征壁帶、門V癌栓牛眼征浮雕征聲暈較薄,<3mm較寬，>3mm無后方回聲小肝癌可增強一般不增強無增強或稍增強側(cè)方聲影有無無肝硬化：是一種常見的慢性疾病，隨著病情進展，聲像圖也是進行性改變的。聲像圖特征：1、肝形態(tài)失常，常見右葉縮小，左葉及尾葉增大，邊緣圓鈍。肝表面凹凸不平，呈波紋狀或鋸齒狀改變。2、肝實質(zhì)回聲彌漫性增強、增粗、不均勻，部分病例可見不規(guī)則直徑1cm左右的低回聲再生結(jié)節(jié)，其周圍可見不規(guī)則的結(jié)締組織增強回聲，呈“鵝卵石樣”聲像。3、肝靜脈變細，管腔粗細不勻，走向不清。4、門靜脈主干及左右支擴張、扭曲。5、因門脈高壓可出現(xiàn)脾大、門脈系統(tǒng)擴張、側(cè)枝循環(huán)開放、臍旁靜脈再通及腹水。彩色及頻譜多普勒探查顯示門靜脈血流速度緩慢。肝動脈血流增多、流速增快。肝靜脈血流頻譜異常。膽道一、解剖概要

肝內(nèi)膽道：毛細膽管小葉間膽管左右肝管膽道肝外膽道：膽囊膽囊管膽總管肝總管二、正常膽道聲像圖1、膽囊呈橢圓形或茄形；其長徑<9cm，前后徑多<3cm。2、囊壁厚度均勻、光滑，其厚度一般<3mm。3、囊內(nèi)為無回聲區(qū)。4、膽總管呈管狀無回聲,內(nèi)徑4~6mm，超過6mm可認為是擴張。左右肝管與門靜脈伴行，內(nèi)徑一般在2mm以內(nèi)，現(xiàn)代超聲儀尚不能顯示正常二級以上肝管分支。膽管壁為強回聲，腔內(nèi)為無回聲。三、膽道疾病的聲像圖表現(xiàn)膽囊結(jié)石：是最常見的膽系疾病，在引起急腹癥的疾病中僅次于闌尾炎。膽囊結(jié)石中以膽固醇結(jié)石和混合性結(jié)石多見。典型膽結(jié)石聲像圖特征：1、膽囊腔無回聲內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團；2、后方伴有干凈的聲影；3、光團隨體位變化而移動。不典型膽結(jié)石聲像圖特征：1、膽囊充滿型結(jié)石(WES征）：此征反映了膽囊結(jié)石和膽囊炎的一種后期改變，其診斷準確率達96%。2、膽囊頸部結(jié)石3、泥沙樣結(jié)石4、膽囊壁內(nèi)結(jié)石急性膽囊炎：是由細菌感染、結(jié)石梗阻、胰液反流等所致的膽囊急性炎癥性病變。其中梗阻是最為常見的原因。依其病變程度不同可分為單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎和壞疽性膽囊炎。

聲像圖特征：1、膽囊腫大，囊壁彌漫性增厚，呈“雙邊影”；2、膽囊內(nèi)見稀疏或密集的光點回聲，無聲影。3、多伴有結(jié)石，往往嵌頓于膽囊頸部。4、急性膽囊炎膽囊壁穿孔時，可顯示膽囊壁局部膨出或缺損，以及膽囊周圍限局性積液。5、膽囊超聲莫菲氏征陽性。慢性膽囊炎：常由急性膽囊炎反復發(fā)作遷延而來，多伴有膽結(jié)石。聲像圖表現(xiàn)：1、輕者膽囊大小正常或囊壁稍厚，囊內(nèi)有結(jié)石回聲。2、炎癥較重者膽囊腫大，囊壁增厚，囊內(nèi)有結(jié)石及沉積物回聲。增殖型膽囊壁顯著增厚可>1.5cm，需與腫瘤鑒別。萎縮型膽囊縮小，囊腔縮窄，其內(nèi)可充滿結(jié)石而表現(xiàn)為“WES”三聯(lián)征。偶見嚴重萎縮的膽囊僅殘存一塊瘢痕組織，與肝門部組織或腸管粘連，聲像圖難以辨認。慢性萎縮性膽囊炎伴結(jié)石

膽管結(jié)石：肝外膽管結(jié)石在我國發(fā)病率較高，約占膽石癥的55%~86%。肝內(nèi)膽管結(jié)石好發(fā)于左右肝管匯合部或左肝管。

聲像圖特征：1、肝外膽管結(jié)石：有結(jié)石的膽管近端擴張，管壁增厚，回聲增強，管腔內(nèi)可見強回聲團伴聲影。2、肝內(nèi)膽管結(jié)石：于肝內(nèi)膽管分布區(qū)有大小、形態(tài)不一的強回聲團，后方伴聲影，其近端小膽管擴張與伴行的門靜脈分支行成“平行管”征，或呈樹枝狀、囊狀。胰腺一、正常胰腺聲像圖表現(xiàn)1、按胰腺長軸聲像圖外形分為臘腸型、啞鈴型、蝌蚪型。邊緣清晰光整，回聲水平略高于肝臟或與肝臟相似。胰實質(zhì)中間可見細長的無回聲管道為主胰管回聲。2、識別胰腺的血管標志是下腔靜脈、腹主動脈、腸系膜上動脈和靜脈、脾靜脈。3、胰腺正常超聲測值目前尚不統(tǒng)一。一般認為正常胰頭厚<2cm，胰體和胰尾厚<1.5cm，胰管內(nèi)徑2mm。

急性胰腺炎：這是一種常見急腹癥，多見于青壯年。從病理上可分為急性水腫型及出血壞死型。聲像圖特征：1、水腫型：胰腺多呈彌漫性腫大，輪廓線光整、清楚，偶見局部腫大者。胰實質(zhì)回聲減低，水腫嚴重者可呈無回聲改變，后方回聲增強。2、出血壞死型：胰腺腫大，邊緣不規(guī)則，境界不清晰。胰腺及周圍組織呈不均質(zhì)回聲改變。環(huán)繞胰腺外周出現(xiàn)一層弱回聲帶是重要的間接征象。3、胰腺區(qū)呈氣體全反射：由于急性胰腺炎可引起胃腸內(nèi)積氣，故超聲顯像可出現(xiàn)氣體全反射現(xiàn)象，致使胰腺顯示不清。4、部分急性胰腺炎的聲像圖可表現(xiàn)正常。

急性胰腺炎聲像圖表現(xiàn)水腫型出血壞死型胰腺腫大約占50%，輕—中度彌漫性腫大，程度更重實質(zhì)回聲均勻低回聲不均勻強回聲和混合回聲胰腺邊緣規(guī)則、清晰不規(guī)則、模糊不清胰周血管多清晰可見多顯示不清胰管擴張8.2%27.2%腹水1.6%73.5%胸水3.2%11.8%腸管擴張少見17.6%積液、積氣急性水腫性胰腺炎急性出血壞死性胰腺炎胰腺癌：多見于40歲以上，男性多見于女性，可發(fā)生于胰腺任何部位，但多見于胰頭。

聲像圖特征：1、多數(shù)較大的胰腺癌腫塊所在部位的胰腺呈局限性腫大、膨出；彌漫性胰腺癌表現(xiàn)胰腺彌漫性腫大，形態(tài)失常；小胰腺癌可無胰腺大小及形態(tài)變化。2、癌腫呈分葉狀或不規(guī)則形，邊界及輪廓不整或不清，向周圍組織呈蟹足樣浸潤。3、腫瘤內(nèi)部呈弱回聲，偶見液化壞死腔。4、腫瘤后方回聲呈衰減現(xiàn)象。5、胰腺癌壓迫周圍臟器時可出現(xiàn)擠壓征象。6、胰頭腫瘤可引起肝內(nèi)外膽管擴張、膽囊腫大、胰管擴張。7、胰腺癌晚期常見肝轉(zhuǎn)移、周圍淋巴結(jié)腫大及腹水。脾臟一、正常脾臟聲像圖表現(xiàn)（一）形態(tài)：正常脾臟肋間斜切面呈半月形，輪廓清晰，表面光滑，內(nèi)側(cè)緣中部凹陷處稱脾門，可見脾動脈、脾靜脈出入。（二）脾臟實質(zhì)回聲：呈低回聲，分布均勻，回聲強度略低于肝臟，略強于腎實質(zhì)。（三））脾臟測值：正常脾臟大小個體差異較大。一般脾臟長度<11cm，脾門處厚度男性<4cm，女性<3.5cm。二、脾臟疾病聲像圖表現(xiàn)

脾腫大：脾門部厚徑男性>4cm,女性>3.5cm，或脾長徑>11cm。應診斷脾腫大。輕度：超聲測量各徑稍大，吸氣脾肋下2~3cm。中度：超聲測量各徑明顯增大，吸氣脾肋下>3cm，直至平臍。重度：脾形態(tài)失常，脾下緣超過臍水平。脾破裂：多由腹部外傷引起，少數(shù)正常人、血友病和其它凝血障礙或接受抗凝治療者也可發(fā)生自發(fā)性脾破裂。

聲像圖特征：1、真性破裂：因破裂程度不同，聲像圖差異較大。多數(shù)表現(xiàn)為脾包膜連續(xù)中斷，局部回聲模糊，或有局限性無回聲區(qū)。脾實質(zhì)內(nèi)可有不均勻性回聲增強或減低區(qū)。小的破裂或發(fā)生于脾上極的破裂，脾臟聲像圖可無明顯異常。脾外或腹腔內(nèi)顯示不同量的無回聲區(qū)。2、中央性破裂：脾不同程度腫大，包膜光整，脾實質(zhì)內(nèi)可見不規(guī)則回聲增強或減低區(qū)。有血腫形成時，脾實質(zhì)內(nèi)顯示不規(guī)則無回聲區(qū)。脾外及腹腔內(nèi)無游離液暗區(qū)。3、脾包膜下血腫：脾外形增大，包膜光整，包膜下可見局限性無回聲區(qū)，多呈月牙狀包繞脾實質(zhì)。出血時間較長者可有血凝塊形成的高回聲團塊或機化形成的條索狀回聲。脾外及腹腔內(nèi)無異常無回聲區(qū)。真性脾破裂正常腎臟聲像圖皮質(zhì)：厚0.5~0.7cm，伸入髓質(zhì)的部分稱腎柱

實質(zhì)腎臟

髓質(zhì)（錐體）：10~12個，高0.5~0.8cm

腎竇（集合系統(tǒng)）:腎盂、腎盞、腎血管及脂肪組織腎輪廓線明亮而光滑。腎實質(zhì)包繞腎竇，腎皮質(zhì)回聲略低于肝、脾回聲。腎錐體為圓形或三角形，圍繞腎竇呈放射狀排列，其回聲較皮質(zhì)更低。中心部是腎竇區(qū)，為邊緣不甚規(guī)則的橢圓形強回聲區(qū)，其寬度約占腎厚度的1/2—2/3；正常腎盂內(nèi)可有寬度<1cm的無回聲區(qū)。腎長9~11cm，寬4~6cm，厚3~5cm。CDFI：腎內(nèi)動靜脈呈樹枝狀分布。腎結(jié)石腎結(jié)石多數(shù)為草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石（占80%），單發(fā)或多發(fā)。腰痛和血尿是其主要癥狀。聲像圖表現(xiàn)：在腎竇區(qū)內(nèi)出現(xiàn)強回聲光點或光團，后方伴有聲影；部分病例可伴發(fā)腎積水。腎積水腎積水為尿路梗阻后尿液自腎臟排除受阻，造成腎內(nèi)壓力增高和腎盂腎盞擴張，最終腎實質(zhì)萎縮及腎功能損害。聲像圖表現(xiàn)：腎竇回聲分離，其間呈無回聲區(qū)，前后徑超過1cm。輕度積水：無回聲