建筑工程概預算(第4版)課件4施工圖預算的編制

4施工圖預算的編制

你記住了嗎？

在第1章已經介紹建筑安裝工程（施工圖預算）造價由直接費、間接費、利潤和稅金等四部分組成。在介紹計價程序時，首先計算直接費再以直接費（或人工費）為基數來計算間接費、利潤和稅金，最后求四項之和即為單位工程預算造價。請記住這些簡單的概念。4.1概述

4.1.1施工圖預算的作用

(1)是設計階段控制施工圖設計不突破設計概預算的重要措施，也是編制或調整固定資產投資計劃的依據；(2)是建設單位編制與確定標底、撥付工程價款，承包商投標報價決策，發(fā)承包雙方建立工程承包合同價格，進行工程索賠、結算與決算的重要依據；(3)是實行建筑工程預算包干，發(fā)承包雙方協(xié)商由承包商一次包死的依據；(4)是進行工程建設造價管理，強化企業(yè)經營管理，搞好經濟核算的預算基礎。(5)由預算確定的人工、材料和施工機械臺班等消耗量指標，可以作為編制施工組織計劃和勞動力、材料、施工機械使用需用量與調度計劃，以及統(tǒng)計完成工程數量、考核施工成本的基本依據。4.1.2施工圖預算編制的依據

(1)經過會審的全部施工圖設計文件、包括設計說明書、標準圖、圖紙會審紀要、設計變更通知單及經建設主管部門批準的設計概算文件；(2)經企業(yè)主管部門批準并報業(yè)主及監(jiān)理認可的施工組織設計文件(包括施工方案、施工進度計劃、施工現場平面布置及工法、技術措施等)；(3)預算定額(或單位估價表)、地區(qū)材料市場與預算價格等相關信息以及頒布的材料預算價格、工程造價信息、材料調價通知、取費調整通知等；(4)；招標文件、工程合同或協(xié)議書；(5)施工現場勘察地質、水文、地貌、交通、環(huán)境及標高測量資料等；(6)預算工作手冊、常用的各種數據、計算公式、材料換算表、常用標準圖集及各種必備的工具書。

4.1.3施工圖預算編制原則

施工圖預算是施工企業(yè)與建設單位結算工程價款等經濟活動的主要依據，是一項工作量大,政策性、技術性和時效性強的工作。編制時必須遵循以下原則：

⑴法規(guī)性原則。⑵市場性原則。⑶創(chuàng)新性原則。⑷面向工程實際的原則。⑸互利雙贏原則。4.2一般土建工程施工圖預算的編制

4.2.1施工圖預算的編制方法

施工圖預算的編制方法由于取用定額的視角或計算路徑不同，分兩種不同的計算方式。即俗稱：

①單價法

②實物法

其計算工程造價的結果并無本質上的差別，而前者首先計算相關定額分項工程，并以定額基價為計價依據來計算工程造價；后者先分別計算人工、材料、機械臺班的消耗量，再以其各自單價為計價依據求得工程造價。單價法則是人們常用的方法。4.2.2施工圖預算編制程序

4.2.2.1用單價法編制施工圖預算

用單價法編制施工圖預算的程序如下圖所示：

(1)做好編制前的準備工作，不打無準備之仗編制準備工作是預算編制的重要階段，做好組織準備和技術條件準備，全面收集編制依據相關信息資料，認真踏勘施工現場和掌握施工實地情況，是編制好工程造價提高準確度與可靠度的基本保證。

●收集、熟悉編制預算的基礎文件和資料。

●熟悉和掌握預算定額及有關規(guī)定。

●熟悉設計圖紙、設計說明書、標準圖等。

●充分了解和掌握施工組織設計的有關內容。

(2)劃分定額預算分項施工圖預算分項劃分，是編制工程預算的關鍵環(huán)節(jié)，也是具體編制預算的起點。劃分分項必須同預算定額單價的計量計價口徑應取得一致。即與預算定額單價所包含和規(guī)定的作業(yè)內容、計量計價單位必須取得一致；同時預算計價表的分項排列順序，一般應與預算定額單位估價表的分部工程劃分排序盡可能取得一致，如土（石）方工程、樁基礎工程、腳手架及垂直運輸工程、砌筑工程、混凝土及鋼筋混凝土工程、屋面及防水工程、室內外裝飾工程等順序排列；并且盡可能按照施工作業(yè)程序，如基礎、結構、屋面、裝飾工程的基本程序與順序來編排，以防止工序作業(yè)和預算分項發(fā)生遺漏或重覆。(3)計算工程量工程量計算工作，往往要占整個預算編制工作約70﹪以上的時間。由于工程量是工程預算重要的基礎數據，計算的準確程度對預算準確性會直接發(fā)生影響，同時還直接關系到預算編制效率。計算工程量按下列步驟進行：①根據工程內容和定額項目，核審列出計算表項目劃分是否合理，內容是否齊全，有無差錯遺漏；②按照科學的計算順序，遵循全國統(tǒng)一計算規(guī)則，按圖紙尺寸及有關數據，列出詳盡的工程量計算算式，便于復算、復核；③調整計量單位，與定額相應的分項的計量單位保持一致。⑷套用定額項目與計算并匯總直接費

本階段是計算分項直接費與進行分項直接費匯總的編制過程。經反復核對工程量計算后，套用預算定額，計算定額直接費。然后，按規(guī)定計算其他直接費，最后匯總單位工程直接費。具體步驟如下：①套用定額，計算分項工程定額直接費。如下式：

某分項工程定額直接費＝某分項定額基價×某分項工程量

②單位工程定額直接費(定額基價)

某項預算分部定額直接費＝∑對應分部某分項工程定額直接費單位工程定額直接費＝∑某項預算分部定額直接費

③計算單位工程直接單位工程定額直接費計算出來后，以此作為取費基礎，再根據建筑工程費用定額有關規(guī)定與費率，計算單位工程的構件增值稅、其他直接費、施工圖預算包干費、施工配合費、主要材料價差、輔助材料價差、人工費調差、機械費調差，按費用定額的取費程序表匯總，即得單位工程直接費。(5)編制工料分析表施工圖預算除編制施工圖預算總價而外，還必須深化到編制工、料、機消耗量為依據的，各分項與分部工程的工、料、機需用量分析表，和單位工程工、料、機匯總表及其相關的文字說明。

⑹計算其他費用、利稅并匯總單位工程造價確定單位工程直接費之后，根據本地區(qū)建筑工程費用定額的取費程序與規(guī)定費率，分別計算間接費、利潤和稅金。即：間接費＝定額直接費（或人工費）×間接費率利潤＝直接費與間接費之和（或人工費）×利潤率稅金＝（直接費+間接費＋利潤）×綜合稅率按照建筑工程費用定額的取費程序表所列取費順序，將以上費用進行匯總就是建筑工程造價。即：單位工程造價＝直接費＋間接費＋利潤＋稅金

(6)復核

預算編制完后，對編制的主要內容及計算進行核對檢查，以便及時發(fā)現差錯，及時修改，以利于提高預算的準確性。(7)編制說明、填寫封面編制說明是編制方向審核方包括使用者交代編制依據，應做到：思路清晰，態(tài)度明朗，文字簡練，重點突出。封面應寫明工程編號、工程名稱、工程量(建筑面積)、預算總造價和單方造價、編制單位名稱、負責人和編制日期，以及審核單位的名稱、負責人和審核日期等。最后，按順序裝訂成冊。需要上級部門審批時，應及時送審。小結與提示

上述七個步驟較全面介紹了常用的單價法的編制過程：概括講是劃分項目、計算工程量，再計算直接費、（包括工、料、機匯總）間接費、利潤和稅金等，最終完成工程造價的編制。由于直接費、間接費、利潤和稅金等涉及費用定額等相關規(guī)定，將在本章4.2節(jié)介紹。

在此提示大家：4.3某小區(qū)單位住宅樓施工圖預算實例，是用單價法編制的成果，資料較全面，請認真對照講述內容仔細閱讀該案例。

4.2.2.2用實物法編制施工圖預算

用實物法編制施工圖預算的程序如下圖所示：請注意同單價法的共性與區(qū)別?。?！

從上圖可以看出，實物法編制程序與步驟的首尾與單價法步驟類同，只是一些中間步驟顯示了不同前法的計算路徑。其中主要是圖中第五步，它不是取定額基價為計算基數計算直接費，而是分別取定額基價中的人工費、材料費、機械臺班費為計算基數，分別乘以相應分項工程量，計算各分項人工費、材料費、機械臺班費，再分別匯總人工費、材料費、機械臺班費，最終求得直接費總額。其他步驟與單價法基本相同。

編制與計算特點說明

圖中一、二步、三、四步驟，與單價法相同。(3)計算單位工程所需的工、料、機消耗量算式如下：單位工程定額人工直接費＝∑〔（某分項定額人工費）×某分項工程量〕或＝∑〔（某分項工種采用的人工單價）×某分項某工種人工需用量〕式中：某分項某工種人工需用量＝∑〔（某工種分項定額人工耗用量）×某分項工程量〕單位工程定額材料直接費＝∑〔（某分項定額材料費）×某分項工程量〕或＝∑〔（某分項某類材料采用的單價）×某分項某類材料分項需用量〕式中：某分項某類材料分項需用量＝∑〔（某分項定額某類材料耗用量）×某分項工程量〕單位工程定額機械臺班直接費＝∑〔（某分項定額機械臺班費）×某分項工程量〕或＝∑〔（某分項定額某類機械機械臺班采用的單價）×某分項某類機械臺班分項需用量〕式中：某分項某類機械臺班分項需用量＝∑〔（某分項定額某類機械機械臺班耗用量）×某分項工程量〕

(4)匯總直接費

料預算價格和機械臺班單價，可以由造價主管部門定期發(fā)布價格、信息為依據；企業(yè)可根據自己的情況，自行確定；也可用當時當地的市場單價。乘以相應工料機消耗量，即得單位工程人工費、材料費和機械使用費。根據前述計算公式匯總計算，即得單位工程預算直接費。

單位工程直接費＝∑〔（某分項定額人工費）×某分項工程量〕＋∑〔（某分項定額材料費）×某分項工程量〕＋∑〔（某分項定額機械臺班）×某分項工程量〕或單位工程直接費＝∑〔（某分項工種采用人工單價）×某分項某工種人工需用量〕＋∑〔（某分項某類材料采用單價）×某分項某類材料分項需用量〕＋∑〔（某分項定額某類機械機械臺班采用單價）×某分項某類機械臺班分項需用量〕(5)計算其他各項費用，匯總單位工程造價；(6)復核；(7)編制說明與填寫封面步驟、內容與單價法相同，不再重復。4.2.3施工圖預算取費標準

關于取費標準的說明：請同學們回顧在講述單價法時，介紹了間接費、利潤、稅金計算式其中各含有：間接費率、利潤率、綜合稅率。這些費率在各地區(qū)主管部門都有各自取費定額（或規(guī)定取費標準）。都必須按規(guī)定計算間接費、利潤、稅金。本書則以《湖北省建筑安裝工程費用定額》（2008年版）為依據，介紹其相關計費方法。另請注本費用定額還包含了工程量清單計價相關費用定額部分。⑴直接費由直接工程費和措施費組成。直接費也稱定額直接費，這是因為本項費用均屬于預算定額規(guī)定范圍之內，并在施工過程中能夠直接構成工程實體和有助于工程形成，即凝固到建筑產品上的勞動耗費所形成的各種費用。其中，直接工程費由人工費、材料費、施工機械使用費和構件增值稅組成；措施費分為技術措施費和組織措施費。1.直接工程費①人工費指列入概預算定額的直接從事建筑安裝工程、市政工程、維修等工程施工生產工人的基本工資、工資性津貼以及屬于生產工人開支范圍的各項費用。包括生產工人的基本工資、生產工人工資性津貼、生產工人輔助工資、生產工人職工福利費和生產工人勞動保護費等。人工單價如表4.1所示。表4.1人工單價單位：元/日

②材料費指列入概預算定額，在施工過程中耗用的構成工程實體的原材料、輔助材料、構配件、零件、半成品的用量及周轉性材料的攤銷量按相應的預算價格計算的費用。③施工機械使用費指列入概預算定額的施工機械臺班量按相應機械臺班費定額計算的施工機械使用費，以及機械安裝、拆遷及進出場費和定額所列其他機械費。④構件增值稅指施工企業(yè)非施工現場制作工程所使用的構件，應按構件制作直接工程費收取構件增值稅。2.措施費包括技術措施費和組織措施費。其中，施工技術措施費包括大型機械設備進出場及安拆費，施工排水降水費，地上、地下設施、建筑物的臨時保護設施費、已完工程及設備保護費和各專業(yè)工程的技術措施費。組織措施費包括安全文明施工費、夜間施工費、二次搬運費、冬雨季施工費、生產工具用具使用費，工程定位復測、工程交點、場地清理等費用。如表4.2、表4.3、表4.4所示。依據《湖北省建設工程計價管理辦法》的有關規(guī)定，本定額中的費率分為按工程量清單計價費率和按定額計價費率，表示為:①為工程量清單計價;②為定額計價。

表4.2以直接費（直接工程費）為計費基數的工程單位:%

表4.3以人工費與機械費之和為計費基數的工程單位：%表4.4其他組織措施費單位:%

⑵間接費間接費由企業(yè)管理費和規(guī)費組成。其中，企業(yè)管理費包括管理人員工資、辦公費、差旅交通費、固定資產使用費、工具用具使用費、勞動保險費、工會經費、職工教育經費、財產保險費、財務費、稅金及其他。規(guī)費包括工程排污費、社會保障費、住房公積金、危險作業(yè)意外傷害保險費。分別如表4.5、表4.6所示。表4.5企業(yè)管理費單位：%

表4.6規(guī)費單位：%⑶利潤潤是勞動者為社會所創(chuàng)造的價值的貨幣表現，也是企業(yè)為了維持和擴大再生產所必需的收益。我國建筑業(yè)實行計劃利潤，是指按規(guī)定計入建筑安裝工程造價的利潤。規(guī)定利率如表4.7所示。

⑷稅金是指按國家稅法規(guī)定的應計入建筑安裝工程造價內的營業(yè)稅、城市建設維護稅、教育費附加稅，采用綜合稅率。計稅稅率如表4.8所示。關于取費定額應用的說明

請大家表4.1～表4.8中包括表下注示與各項規(guī)定的內容，弄清不同定額標準的運用條件，如取費項目劃分、工程類別、計費基數、所在地區(qū)等等。并結合本章實例和第9章所提供的設計總概算實例，按上述表規(guī)定弄清其應用條件及計算結果。以便熟悉相關定額項目的運用。本章小結◆施工圖預算的作用、原則與兩種類同計價方法的共性及區(qū)別？◆單價法編制預算的具體程序與步驟？

◆

如何劃分預算分項，符合哪些要求？◆項目如何排列，套用定額符合哪些要求？

◆

直接費計算過程在兩類方法中有何不同？◆費用定額應用與工程造價計算的關系如何？

◆

請認直閱讀本章實例。MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現磁共振現象BlochPurcell1971發(fā)現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數模轉換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數SSI數感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用104預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數量污染手術：清除已經污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用105需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用111術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用113ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好115六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數小時從十數小時到數十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數次或數天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現磁共振現象BlochPurcell1971發(fā)現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,