腰痛病的病例分享講解課件

關于腰痛病的病案分析

骨一科耿丹精基本資料:床號：14床姓名：李本浩性別：男年齡：86歲過敏史：無吸煙、飲酒史：無因腰痛伴活動受限一月余于2017年8月29日輪椅推入我

科治療。一、病例介紹精一周前無明顯誘因下出現腰痛腰痛癥狀輕，未給予重視，休息后好轉不明顯，逐漸出現腰部活動受限在我科門診治療，效果不明顯，診斷為腰痛病

入我科進一步系統治療病例介紹（病史回顧）精主訴：腰痛伴活動受限一月余?？魄闆r：腰椎生理曲度變直，腰肌緊張，無明顯側彎畸形，腰4-5、腰5-骶1棘間壓痛（+），棘旁壓痛（+），左側直腿抬高試驗60度，右側直腿抬高試驗60度，雙側“4”字試驗、股神經牽拉試驗、屈膝屈髖試驗（-），腰椎活動度可。雙側腱反射、跟腱反射正常，雙下肢肌力、皮膚感覺未見明顯異常。病例介紹精病例介紹既往史：高血壓病。社會支持：退休，育2子，與老伴同住、家庭和睦，平時由保姆照顧經濟情況：本地醫(yī)保，住電梯房7樓精中醫(yī)診斷：腰痛病西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥

證型：肝腎虧虛

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病例介紹精中醫(yī)辨證辨病依據

患者腰痛,伴下肢行走乏力，休息后減輕、勞累后加重當屬于祖國醫(yī)學“腰痛病”范疇，年過古稀之年，臟腑之氣已衰，肝腎虧損，則筋骨失其所養(yǎng)，故癥見肢體疼痛，行動乏力，少氣懶言，結合“舌淡，苔白，脈細”，四診合參，當屬“腰痛病”，證屬肝腎虧虛型。病例介紹精生命體征：T:36P:74次/分R:16次/分BP143/70mmHg活動情況：活動能力：需要一人協助跌倒的風險：存在ADL評分：生活可以基本自理肌力：雙下肢肌力未見明顯異常皮膚情況：完好休息情況：睡眠質量可營養(yǎng)情況：BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)

認知功能：正常排泄情況：便秘，平日開塞露通便五官情況：聽力下降

二、入院時評估精日期/項目甘油三脂mmol/L尿白細胞計數尿細菌計數C反應蛋白ug/L（0-3）尿液細菌定量（0-11）8-301.8825993.710.7926三、實驗室檢查精日期/項目Na+mmol/LGlummol/LAST/ALTg/L鉀mmol/L8-301475.621.93.4實驗室檢查精

心電圖：竇性心率骨盆平片：骨盆退行性變胸部X線提示：兩肺紋理增多

心影增大，主動脈硬化四、輔助檢查精醫(yī)囑予二級護理、低鹽低脂飲食、測血壓qd，活血化瘀，

補益肝腎等對癥治療。針灸、牽引、中頻脈沖電治療、推拿、拔罐用藥情況：活血化瘀：紅花黃色素氯化鈉參芎葡萄糖注射液消炎止痛：丹皮酚磺酸鈉五、入院后治療精腰痛活動障礙生活自理能力下降焦慮有跌倒的危險有皮膚完整性受損的危險知識缺乏目前急需解決問題

潛在問題長期目標六、護理問題精

評估內容與依據護理診斷護理措施（活動）效果評價腰痛情況1.腰痛入院第一天1、臥硬板床休息，急性期絕對臥床；2、觀察患者疼痛持續(xù)時間、性質及其他情況；3、向病人講解疼痛原因、可能持續(xù)的時間以及給予的治療；4、指導患者使用放松、臆想等轉移對疼痛的注意力；5、遵醫(yī)囑予止痛藥物，觀察用藥后反應后?；颊咛弁摧^前好轉3d6、注意關節(jié)局部保暖，遵醫(yī)囑配合拔罐牽引等治療；7、合理的使用腰圍，下床活動時可佩帶，上至肋下緣，下至臀裂7d8、避免久站和久坐。精

評估內容與依據護理診斷護理措施（活動）效果評價活動情況2.活動障礙入院第一天1、評估患者活動受限的程度，采取舒適臥位；2、教會患者正確的上下床方法，下床活動佩戴腰圍；3、指導患者翻身時軸線翻身；患者可在他人協助下下床輕微活動3d4、患者疼痛緩解后可開始功能鍛煉，；5、功能鍛煉宜循序漸進，逐步增加活動量避免勞累精

評估內容與依據護理診斷護理措施（活動）效果評價生活自理能力情況3.生活自理能力下降入院第一天1、交代家屬必須留陪護，做好安全防護工作；2、護理人員加強巡視病房，了解患者需要，常用物品放置床旁易取之處；3、指導患者盡量使用便于自理的物品，協助患者進行力所能及的自理活動；4、給患者營造一個良好舒適的生活環(huán)境及必要的設施。患者生活基本自理精

評估內容與依據護理診斷護理措施（活動）效果評價心理情況4.焦慮入院第一天1、關心體貼患者，觀察患者心理活動情況，給予及時的心理疏導，使患者配合治療，增強戰(zhàn)勝疾病的信心；2、向患者講解疾病病因、病程及預后；3、耐心傾聽患者主訴，理解同情患者的感受，與患者一起分析焦慮產生的原因及不適，盡可能消除引起焦慮的病因；患者焦慮較前好轉3d4、為患者創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境；5、向患者介紹其他病友，介紹科室成員，消除陌生感。精

評估內容與依據。護理診斷護理措施（活動）效果評價有無跌倒墜床發(fā)生5.有跌倒的危險入院第一天1、設陪護一人，做好安全防護工作；2、床旁設護欄，指導穿防滑鞋，行走活動充分利用扶手和拐杖；3、向患者講解活動宜緩慢，起床時動作不宜過猛；4、床頭懸掛防跌倒標志；患者未發(fā)生跌倒和墜床現象3d5、保持地面干燥，清除妨礙通行的物品；6、加強各班巡視，協助患者所需。精

評估內容與依據護理診斷護理措施（活動）效果評價有無皮膚破損發(fā)生6.有皮膚破損的危險入院第一天1、保持床單位的清潔干燥，平整無渣屑；2、急性期臥床較多，指導其軸線翻身；3、適當加強營養(yǎng)，多食用清淡易消化食物；4、協助家屬每日給予患者溫水擦浴。患者未發(fā)生皮膚破損現象精

評估內容與依據。護理診斷護理措施（活動）效果評價對自身疾病了解情況7.知識缺乏入院第一天1、向患者講解疾病相關知識，建立對疾病治療的信心，暢情志；2、生活中注意姿勢，避免久站、彎腰、受涼，注意腰部保暖，睡硬板床；3、堅持做腰部的各種功能鍛煉，循序漸進，避免強行活動；4、腰圍不宜整日佩戴，防止肌肉萎縮；5、按時監(jiān)測血壓情況，保持情緒穩(wěn)定患者對疾病有所了解7d6、指導多食用核桃、黑豆、黑芝麻、腰果等補益肝腎之品，多食用粗纖維食物，保持大便通暢，多飲用溫水；7、指導患者正確打噴嚏、咳嗽的方法，避免負重，撿物品采用下蹲屈膝屈髖的姿勢。精1.急性期絕對臥床休息；2.緩解期可適當下床活動時皮腰圍護腰。須達肋下緣，下緣至臀裂，松緊以不產生不適感為宜，連續(xù)使用不超過3月七、健康指導（生活起居）精3.防止腰部受到外傷，盡量不彎腰提重物，減輕腰部負荷。撿拾地上的物品時宜雙腿下蹲腰部挺直，動作要緩。4.在日常生活與工作中，坐硬板凳，臥硬板薄軟墊床。坐立行走姿勢正確，勞逸結合，防止過度疲勞。健康指導（生活起居）精健康指導（生活起居）精健康指導（生活起居）精健康指導（生活起居）精5.注意腰部保暖，防風寒濕邪侵襲；6.咳嗽、打噴嚏時，雙手護腰部，

避免誘發(fā)和加重疼痛；7.肥胖者減肥。健康指導（生活起居）精用藥期間忌生冷寒涼食物藥物應溫服遵醫(yī)囑按時服藥健康指導（用藥指導）精平時的飲食上，多吃一些含鈣量高的食物，如牛奶，奶制品，蝦皮、海帶、芝麻醬、豆制品也含有豐富的鈣，經常吃，也有利于鈣的補充，注意營養(yǎng)結構。健康指導（飲食指導）精保持情緒平和、神氣清凈。疼痛時閉目靜心全身放松，平靜呼吸。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心健康指導（情志護理）精仰臥床上，雙腿屈曲，以雙足、雙肘和后頭部為支點（五點支撐）用力將臀部抬高，如拱橋狀，隨著鍛