2023年臨床“三基”-醫(yī)學臨床三基(急診科)歷年重點考題集錦附加答案

（圖片大小可自由調(diào)整）2023年臨床“三基”-醫(yī)學臨床三基(急診科)歷年重點考題集錦含答案第1卷一.綜合考核題庫(共5題)1.胸腔閉式引流術2.腦脊液壓力正常為D、20～30滴／分3.問診4.連續(xù)性血液凈化技術5.手術人員洗手法第1卷參考答案1．急性膿胸。2．胸外傷、肺及其他胸腔大手術后。3．張力性氣胸。(二)禁忌證2．有出血傾向和凝血異常者。全套水封瓶裝置，瓶座1個，胸腔閉式引流包，手套、清潔盤、治療盤(碘酒、酒精、棉簽、膠布、局部麻醉藥等)，若胸腔內(nèi)注射藥物，須同時做準備。(四)方法2．常規(guī)皮膚消毒，術者戴無菌手套，鋪無菌巾，局部麻醉。3．先用注射器做胸膜腔穿刺，以確定最低引流部位。做皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時切開)，最后分開肋間肌進入胸膜腔(壁層胸膜應注入足量局部麻醉藥)，置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔的長度一般不超過5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。(五)注意事項1．術后靜臥。保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)。逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。2．每日幫助病人起坐及變換體位，使引流充分通暢。3．如系急性膿胸，術中宜取分泌物做常規(guī)檢驗、細菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗。如為張力性氣胸，可于患側鎖骨中線第2肋間、腋前線或腋中線第4或第5肋間處置管。(六)質(zhì)量要求1．熟悉胸腔閉式引流術的適應證。4．引流管伸入胸腔之長度及固定正確。2.正確答案:A3.正確答案:問診是醫(yī)生通過詢問病人或知情人，以了解疾病的歷史和現(xiàn)狀。這是認識疾病的開始，也是診斷疾病的重要方法。此外，問診還是醫(yī)患溝通的最重要時機。(一)技術原理(二)適應證1．復雜、嚴重的或伴MODS的急性腎衰竭。3．溶血性尿毒綜合征。4．嚴重的、無法控制的水負荷過多。5．多種藥物、毒物中毒。6．敗血癥、嚴重感染。7．全身炎癥反應綜合征(SIRS)、急性重癥胰腺炎、病毒感染早期。8．多器官功能障礙綜合征(MoDS)。9．ARDS。10．各種嚴重電解質(zhì)紊亂。11．嚴重乳酸酸中毒。12．嚴重燒傷、復合創(chuàng)傷。(三)技術方法1．設備目前臨床常用的CRRT設備有：①BM25，Accura，Aquarius(Baxter，USA)；②Prisma(Hospal，F(xiàn)rance)，Prismaflex(Gambro，Sweden)；③DiapactCRRT(B．Braun，Germa-ny)；④MultiFiltrate(Fresenius，Germany)；⑤EQUAsmart(Italy)；⑥HF400多功能功能血液凈化機(珠海)。這些設備具有一體化、高效能的泵系統(tǒng)以及自動的液體平衡系統(tǒng)，具有漏血監(jiān)測功能，可進行簡單、快速、自動的預沖，自動計算并顯示壓力和跨膜壓。CRRT濾器應選擇高分子聚合膜材料、通透性高、生物相容性好、血流阻力小、不易產(chǎn)生凝血的濾器。2．操作步驟開機，待機器自檢通過后，選擇治療方式，安裝管路和濾器，連接預沖鹽水、置換液和透析液，進行自動預沖。評估患者，制定治療劑量，確定液體平衡目標。建立血管通路，推注抗凝藥首量。預沖結束后設定機器各項參數(shù)，連接血管通路，開始CRR’I、治療。觀察患者生命體征變化，檢查機器各項數(shù)據(jù)是否正常。記錄各項參數(shù)。3．血管通路(1)方式和部位：CRRT治療需要建立體外循環(huán)的血管通路，大多患者采用的是中心靜脈雙腔導管，其特點是操作方便、置管后立即可以使用、血流量充足(>200ml／min)。常用的置管部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。不同部位置管各有利弊，頸內(nèi)靜脈置管操作相對簡單，并發(fā)癥少，保留時間較長，常作為首選；股靜脈置管雖然操作簡單，但患者活動受限，易感染；鎖骨下靜脈置管操作相對復雜，并發(fā)癥較多。①即刻并發(fā)癥：出血和心律失常是置管中最常見的并發(fā)癥。出血多表現(xiàn)為穿刺部位血腫，原因包括患者凝血功能障礙以及穿刺中誤穿動脈或貫穿血管內(nèi)壁，尤其是誤穿動脈時，出血往往比較嚴重。一旦發(fā)生血腫，用力壓迫5～10min，充分止血后再行穿刺。另外，在頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管術中，插入導絲過深可能刺激心內(nèi)膜而導致心律失常，一旦出現(xiàn)，立即將導絲往外退出一部分即可。心律失常多為一過性，極少數(shù)需要抗心律失常藥物或復律治療。4．置換液原則上置換液的電解質(zhì)成分與人體細胞外液成分接近，堿基常用碳酸氫鹽、乳酸鹽和枸櫞酸鹽。置換液的成分可以根據(jù)患者個體情況進行調(diào)整，如高鉀血癥患者應降低置換液中鉀離子的濃度以盡快糾正高血鉀；低鈉血癥患者應降低置換液中鈉離子濃度以緩慢提高血鈉濃度；酸中毒患者應提高置換液中碳酸氫根濃度等。自行配制置換液可根據(jù)以下配方進行：a．Port配方：第一組為等滲鹽水1000ml+10％氯化鈣10ml；第二組為等滲鹽水1000ml+50％硫酸鎂1．6ml；第三組為等滲鹽水1000ml；第四組為5％葡萄糖溶液1000ml+NaH-CO250ml，總量4．16L。最終離子濃度為：Na[~+.gif]147mmol／L，Cl[~-.gif]115mmol／L，HCO[z3-.gif]36mmol／L，Ca[~2+.gif]2．4mmol／L，Mg[~2+.gif]0．7mmol／L，葡萄糖溶液200mg／L。此配方鈉含量較高，必要時可將1000ml等滲鹽水換成0．45％鹽水，可降低鈉19mmol／L。5．抗凝CRRT治療通常采用肝素抗凝、低分子肝素抗凝和局部枸櫞酸抗凝，有活動性出血患者采用無肝素抗凝，應依據(jù)患者個體情況選擇適合的抗凝方法。(2)低分子肝素抗凝法：低分子肝素(LMwH)主要通過抗Xa活性而達到抗凝作用，抗凝血酶活性作用較弱，血小板減少少見，凝血時間延長不顯著，故出血危險性也相對較低。LM-wH只能部分被魚精蛋白中和。一般首次劑量為3000～4000U，維持量為500～750U／h。(3)局部枸櫞酸抗凝法：血清離子鈣是機體凝血過程中必不可少的物質(zhì)，枸櫞酸三鈉通過絡合鈣的作用，降低血清鈣離子濃度，進而阻斷凝血過程，并且這種作用是可逆的，只要補充足夠的離子鈣，凝血功能可立即恢復正常。利用此特性，從體外循環(huán)動脈端輸入適量的枸櫞酸三鈉，同時從靜脈端補充適量的鈣離子即可。其抗凝作用僅限于體外循環(huán)，對體內(nèi)凝血過程無明顯影響，所使用抗凝劑為生理性物質(zhì)，惟一的缺點是方法復雜，須嚴密監(jiān)測，因此，是目前最為理想的抗凝方法。6．液體平衡CRRT治療中須輸入大量置換液，如果液體配制不嚴格、容量平衡失控，則可能導致嚴重的不良反應，因此，液體管理被認為是CRRT治療的“重中之重“。(2)液體平衡的方法③準確設定液體速度并實時調(diào)整。CRRT設備的液體平衡來自于置換液、透析液、超濾液的速度設定，因此，必須保證準確地輸入各種液體速度，并反復檢查，及時糾正可能發(fā)生的誤操作。關鍵性參數(shù)發(fā)生變化時，應當重新評估患者的情況，對治療方案加以調(diào)整。④準確記錄及計算液體出入量。制定CRRT出入量記錄單，它是特別護理記錄單的必要補充。每小時記錄液體出入量，計算CRRT’出超量及凈出超量，評估是否達到液體平衡目標，之后，通過評估患者容量狀況實時進行調(diào)整。在記錄和計算中要注意避免人為的誤差。7．監(jiān)測(1)生命體征：持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸、脈氧、體溫的變化，密切觀察患者神志、意識的變化，一旦出現(xiàn)改變，應立即對患者的病情重新進行評估，并及時調(diào)整治療方案。(3)血電解質(zhì)、酸堿和血糖：定時監(jiān)測血電解質(zhì)、酸堿和血糖，通常在治療開始時須頻繁監(jiān)測，隨著病情穩(wěn)定，每日監(jiān)測二次。注意避免置換液配制錯誤，防止造成醫(yī)源性內(nèi)環(huán)境紊亂。在使用枸櫞酸抗凝時，還須動態(tài)監(jiān)測血清離子鈣、活化凝血時間(ACT)，用來評價抗凝效果和避免出現(xiàn)不良反應。(5)血管通路：維持血管通路暢通是體外循環(huán)順利進行的基本保證，導管功能不良可造成濾器凝血和功能喪失。(四)不良反應3．凝血及血栓抗凝藥用量不足、導管流量不暢、管路扭曲、血泵停止等情況都可能導致循環(huán)管路凝血。中心靜脈留置導管可導致靜脈血栓，持續(xù)監(jiān)測體外循環(huán)中靜脈壓力的變化可有助于早期診斷血栓形成。4．循環(huán)不暢及連接不良血管通路不暢可造成體外循環(huán)血流量不足，進而發(fā)生凝血，影響CRRT治療效率，增加醫(yī)療費用。精確監(jiān)測循環(huán)壓力，及時采取措施恢復正常的通路功能可以避免這一缺陷。體外循環(huán)中，血流量高達250～300ml／min，血路中任何部位突發(fā)連接不良(如管路破裂)都可能危及生命。因此，整個管路必須在可視范圍，并嚴密監(jiān)測循環(huán)壓力，確保通路密閉完好。5．變態(tài)反應CRRT治療中，血液與透析膜、管路以及殘存消毒液接觸，激活多種細胞因子、補體系統(tǒng)，可產(chǎn)生一系列不良反應，此類反應常發(fā)生在治療開始1h以內(nèi)。目前，臨床多選用生物相容性好的生物膜，可以最大限度地避免變態(tài)反應發(fā)生。6．空氣栓塞CRRT設備上均具有特殊的空氣監(jiān)測和報警系統(tǒng)，一旦有氣體進入血液循環(huán)，機器立即停止工作，可以避免空氣栓塞的發(fā)生。另外，需要注意的是，中心靜脈導管在吸氣相可能為負壓，操作不當可能造成空氣進入腔靜脈。7．低溫CRRT治療中，輸入大量置換液可導致體溫下降，對重?；颊叩念A后產(chǎn)生不良影響。因此，應使用加熱功能強大的CRRT設備，并注意監(jiān)測患者體溫，確保不低于36℃。5.正確答案:(一)準備工作1．手術前不要參加感染傷口換藥。2．先更換洗手衣、褲、鞋。4．修剪指甲。用肥皂洗去手、前臂、肘部及上臂下半部之污垢與油脂。(2)刷洗畢，用無菌小毛巾依次拭干手、臂。(1)乙醇浸泡法：①雙手及上臂下1／3伸入70％乙醇內(nèi)浸泡，同時用小毛巾輕輕擦洗皮膚5min。手不可觸碰乙醇桶口。②浸泡畢，擰干小毛巾，揩去手臂乙醇，晾干，雙手保持于胸前半伸位。進入手術間穿衣戴手套。不可串走他處。③浸泡的乙醇，定期測比重并過濾，濃度及量不足時應及時補充，用畢加蓋。(2)苯扎溴銨浸泡法：①將手臂浸泡于0．1％苯扎溴銨溶液中，浸泡5min；②浸泡完畢，待晾干手、臂后穿手術衣；③苯扎溴銨溶液使用30～40人次后更換新液；④苯扎溴銨泡手畢，禁與乙醇接觸。(3)氯己定浸泡法：①將手、臂浸泡于0．05％氯己定溶液中，浸泡5min，同時用小毛巾擦洗；②浸泡完畢后，晾干后穿手術衣；③使用30～40人次后更換新液。(4)碘伏洗刷法：①按本節(jié)操作方法里的方法，刷洗手臂3min。②用0．5％碘伏紗布塊洗刷手、臂2遍，準備穿手術衣。(5)滅菌王、4％氯己定洗手液等消毒液洗手方法：基本同碘伏刷手法。3．接連進行手術時的洗手法(1)在