早產(chǎn)兒腦損傷防治專家識課件-002

早產(chǎn)兒腦損傷防治專家共識早產(chǎn)兒腦損傷防治專家共識早產(chǎn)兒腦損傷防治專家共識近二十年來，早產(chǎn)兒、尤其極低出生體重兒和超低出生體重兒的成活率有了顯著提高，但其神經(jīng)系統(tǒng)傷殘不但沒有減少反呈增加趨勢，其重要原因之一是國內(nèi)外迄今尚無統(tǒng)一、規(guī)范的早產(chǎn)兒腦損傷診斷標準和防治方案供臨床醫(yī)師參照應用，從而使對早產(chǎn)兒腦損傷的診治處于無章可循的狀態(tài)。背景、目的與意義書籍能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進近二十年來，早產(chǎn)兒、尤其極低出生體重兒和超低出生體重兒的成活率有了顯著提高，但其神經(jīng)系統(tǒng)傷殘不但沒有減少反呈增加趨勢，其重要原因之一是國內(nèi)外迄今尚無統(tǒng)一、規(guī)范的早產(chǎn)兒腦損傷診斷標準和防治方案供臨床醫(yī)師參照應用，從而使對早產(chǎn)兒腦損傷的診治處于無章可循的狀態(tài)。背景、目的與意義為此，中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會組織國內(nèi)部分新生兒專家，在充分討論和廣泛征求意見的基礎上，制定了國內(nèi)、也是國際上第一個“早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識”，以期規(guī)范早產(chǎn)兒腦損傷的診斷、預防和治療，從而達到提高治愈率和減少遠期傷殘的目的。背景、目的與意義概念早產(chǎn)兒腦損傷(,)是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或和出生后的各種病理因素導致的不同程度的腦缺血或和出血性損害，可在臨床上出現(xiàn)腦損傷的相應癥狀和體征，嚴重者可導致遠期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至患兒死亡。包括：腦室周圍白質(zhì)軟化與早產(chǎn)兒腦??；生發(fā)基質(zhì)出血腦室內(nèi)出血；缺氧缺血性腦?。怀鲅蛉毖阅X梗死；出血后腦室擴張與腦積水。常見病理類型診斷依據(jù)根據(jù)以下幾個方面做出診斷：.病史：有可引起腦損傷的高危因素。.臨床表現(xiàn)；.影像學檢查；.腦功能監(jiān)測；.除外其他原因引起的腦損害。一、病史可引起腦損傷的高危因素：⑴腦缺氧缺血與血流動力學紊亂：嚴重宮內(nèi)窘迫與出生時窒息、高或低碳酸血癥、循環(huán)衰竭休克、低血壓高血壓血壓異常波動、心力衰竭、呼吸衰竭、機械通氣、嚴重脫水、低體溫、宮內(nèi)生長受限、嚴重或復雜先天性心臟病等。病史⑵感染與炎癥反應：絨毛膜羊膜炎、宮內(nèi)感染、出生后感染、壞死性小腸結腸炎等。⑶血液系統(tǒng)疾病：出凝血異常、中重度貧血、紅細胞增多癥高粘滯血癥、抗凝血酶缺乏、纖溶酶原缺乏等。病史⑷產(chǎn)科高危因素：血栓或羊水栓塞、孕母合并癥并發(fā)癥與不良嗜好（高血壓、心臟病、糖尿病、嚴重貧血、吸煙、吸毒）、異常分娩史（急診剖宮產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)鉗胎頭吸引助產(chǎn)、肩難產(chǎn)、急產(chǎn)、滯產(chǎn)）等。臨床表現(xiàn)可有以下臨床表現(xiàn)：中樞性呼吸暫停、抑制狀態(tài)、心動過緩、低血壓、高血壓或血壓波動、意識改變、驚厥、顱內(nèi)壓增高、肌張力異常、原始反射異常等。也可無明顯臨床癥狀。三、影像學檢查主要是頭顱超與；頭顱不推薦用于新生兒早產(chǎn)兒腦損傷的診斷。頭顱超⑴腦水腫：彌漫性腦實質(zhì)回聲增強；側腦室顯著變窄呈裂隙狀或消失；腦結構模糊與腦動脈搏動減弱。⑵腦室周圍白質(zhì)損傷：早期病變部位呈粗糙、球形或大范圍的回聲增強區(qū)，回聲應高于脈絡叢；隨后腦實質(zhì)回聲可轉為相對正常；但病程進展，原回聲增強部位可形成多發(fā)性小囊腫（多囊腦軟化）；以后小的囊腫可消失而遺留腦室擴大或相互融合形成較大的囊腔，并可與側腦室相通形成穿通性腦囊腫。頭顱超⑶腦梗死：腦實質(zhì)內(nèi)單側或雙側、非對稱性回聲增強區(qū)與腦水腫形成的腫塊效應；隨病情進展，病變區(qū)可呈邊界清楚的“球形”、“三角扇形”或“楔形”強回聲。⑷室管膜下出血：室管膜下區(qū)域的中－高度強回聲光團。⑸腦室內(nèi)出血：單側或雙側腦室內(nèi)的強回聲團塊，出血可以占據(jù)側腦室的一部分或充滿整個側腦室。頭顱超⑹腦實質(zhì)出血：腦實質(zhì)內(nèi)的局灶性、團塊狀強回聲或混合性回聲增強區(qū)，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，邊界清晰，單個或多發(fā)；出血量較大時可引起腦中線結構移位，吸收后可形成囊腔或空洞。要求顱腦超聲檢查需在生后小時內(nèi)、天和天各做一次，以后每周復查次直至出院；必要時可隨時檢測：如機械通氣治療、、重度窒息、病情突然惡化或明顯加重時。腦室周圍白質(zhì)損傷

上排：生后周，腦超聲顯示腦室周圍強回聲反射；下排：生后周，超聲顯示形成多囊腦軟化。故：強調(diào)動態(tài)觀察的重要性。頭顱檢查常規(guī)：白質(zhì)非出血性損傷早期表現(xiàn)為白質(zhì)區(qū)域的高信號，為低信號或等信號；后期為信號消失或低信號或白質(zhì)容積減少，為高信號或表現(xiàn)為彌漫性過度高信號，嚴重者有腦室形態(tài)改變。頭顱檢查彌散加權磁共振成像（）：早期表現(xiàn)為高信號（周內(nèi)），晚期為低信號或等信號。建議：顱腦在生后天做首次檢查，糾正胎齡周或出院前做第二次檢查，此時的檢查對判斷腦發(fā)育和評估預后價值較大。為什么不使用頭顱年第八版與年第九版《’》均明確指出：由于頭顱不能敏感反應腦組織含水量的變化，因此，對診斷新生兒腦病是沒有幫助的。射線損傷：一次頭顱的射線量是普通胸片的倍，由于嚴重的射線損傷，可能影響未成熟腦的發(fā)育(,.,;:）。為什么不使用頭顱對判斷出血、腦室擴張的敏感性和準確性不如超聲；對判斷缺血性病變（如梗死：在腦缺血發(fā)病后關鍵的數(shù)小時內(nèi)不能提示病變，至少在小時后才開始顯示缺血灶，天時最清楚）與腦結構變化的敏感性和可靠性不如磁共振，對預后判斷的價值也不大。常導致假陰性或假陽性。胎齡校正：局限性與不實用性。生后天頭顱：未發(fā)現(xiàn)明顯異常生后天頭顱：多發(fā)性腦軟化灶、腦空洞、基底節(jié)病變與早期腦萎縮改變。四、腦功能監(jiān)測⑴腦電圖（）:分為急性期異常（)和慢性期異常（)兩種。的標準：連續(xù)性中斷或和背景活動振幅減低。的標準：頻譜紊亂，具體表現(xiàn)為：①δ波畸形伴或不伴額葉>μ的正向尖波或枕葉>μ的負向尖波；②中央?yún)^(qū)>μ的正向尖波。建議：至少需在生后小時內(nèi)（發(fā)現(xiàn)）和第天（發(fā)現(xiàn)）各做一次，其中生后第天的檢測對判斷神經(jīng)系統(tǒng)預后有重要價值。腦功能監(jiān)測⑵

振幅整合腦電圖():缺乏睡眠周期、窄帶下界電壓過低、窄帶帶寬加大、連續(xù)性低電壓、癲癇樣波形和爆發(fā)抑制等。建議：需在生后周內(nèi)檢測。五、除外其他原因引起的腦損害包括：遺傳代謝紊亂引起的腦損害；低血糖腦病、膽紅素腦病、宮內(nèi)感染所致腦損害；生后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不包括在內(nèi)。防治原則

早產(chǎn)兒腦損傷一旦發(fā)生常無特效治療，重在預防，應采取綜合性防治原則。⑴避免和減少對患兒的不良刺激：如盡量減少各種穿刺、避免頻繁的肺部物理治療和吸引、檢查和治療集中進行等。⑵優(yōu)化呼吸管理，合理使用機械通氣，避免與呼吸機對抗；糾正缺氧和酸中毒，避免低或高碳酸血癥，使維持在之間（可接受的范圍是）。防治原則

⑶維持血壓在正常范圍，避免血壓波動，以維持腦血流正常灌注和腦血流動力學穩(wěn)定。⑷維持電解質(zhì)、血糖、血漿滲透壓在正常范圍和最佳的營養(yǎng)狀態(tài)。⑸置患兒于中性溫度環(huán)境，維持體溫正常，避免低體溫。防治原則

⑹監(jiān)測凝血功能：使凝血功能、血小板計數(shù)等維持在正常范圍。⑺積極控制感染與炎癥反應。⑻控制驚厥：有驚厥者首選苯巴比妥鈉靜脈注射，負荷量，如驚厥未控制可每隔分鐘追加，直至總量達到。小時后給維持量，每天分兩次間隔小時給予，療程視病情而定。防治原則

⑼嚴重腦室內(nèi)出血致腦室顯著擴張者，至少在隨后的周內(nèi)，要常規(guī)監(jiān)測頭圍大小、前囟變化和臨床狀態(tài)?？勺们檫x擇以下治療措施：防治原則

①埋置皮下腦脊液存儲器（）:當腦室內(nèi)出血伴腦室進行性增寬時即可采用該方法。根據(jù)病情可每天抽取次腦脊液，每次抽取腦脊液的量視病情而定（一般每次不少于），注意無菌操作，每周復查腦脊液常規(guī)與生化次，當腦脊液性質(zhì)正常、每次穿刺量少于、腦室大小恢復正常且穩(wěn)定周后，可停止引流并取出存儲器。每周至少復查一次顱腦超聲以監(jiān)測側腦室大小的變化。防治原則

②體外腦室引流系統(tǒng)（）：融腦脊液引流、灌洗和溶纖治療為一體，在嚴重腦室內(nèi)出血發(fā)生后，于兩側腦室內(nèi)各置入一根引流管，其中一根用于