一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論

一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論臨床藥學(xué)培訓(xùn)基地帶教老師徐紅冰呼吸科學(xué)員李祥鵬2012-12-19內(nèi)容提要患者病史摘要分析討論點(diǎn)討論點(diǎn)分析123患者病史摘要基本信息：患者，男性，84歲。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘70年，再發(fā)加

重一月?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者70余年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，每年發(fā)作約1-2次，多于勞累后發(fā)作，近幾年出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘，此次發(fā)病于一月前，患者因感冒出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰，痰量多，伴有鼻塞、流涕，有胸悶、胸痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)午后潮熱，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸。患者于2012.11.2就診于歐陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，查血常規(guī)：WBC:10.2*10^9/l,CRP:22mg/l,Hb:94g/l.予以“頭孢替安”治療4天，無(wú)明顯效果，11.19就診于我院門診，查胸部CT：雙肺各葉支氣管擴(kuò)張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫?？v隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)胸膜增厚。主動(dòng)脈硬化。今為進(jìn)一步診治，收治入院。

既往史患者有類風(fēng)關(guān)病史4年，否認(rèn)既往高血壓病、糖尿病史。否認(rèn)乙肝、傷寒、結(jié)核等傳染病史。3次因腸梗阻行手術(shù)治療，術(shù)中進(jìn)行輸血1次，目前長(zhǎng)期中藥調(diào)理。70年前因闌尾炎行闌尾切除術(shù)。1996年因視網(wǎng)膜脫落行手術(shù)。20多年前因骨折行股骨頸手術(shù)。有青霉素過(guò)敏史，否認(rèn)其他藥物及食物過(guò)敏史。無(wú)煙酒不良嗜好體格檢查查體：T36.2℃P80次/分R18次/分Bp150/90mmHg神志清，精神欠佳，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)可，體型消瘦，步入病房，查體合作。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。脊柱側(cè)彎明顯，雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)畸形明顯，雙下肢無(wú)浮腫。杵狀指（-）。輔助檢查2012.11.9胸部CT：雙肺各葉支氣管擴(kuò)張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫?？v隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)胸膜增厚。主動(dòng)脈硬化。2012.11.19胸部CT：檢查所見雙肺氣腫，肺紋理紊亂、模糊。雙肺各葉支氣管擴(kuò)張，以左肺下葉為重，伴斑片狀實(shí)變影。雙肺未見支氣管狹窄；縱隔可見多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)葉間胸膜、肋胸膜增厚。心影及縱隔內(nèi)未見異常密度影。主動(dòng)脈管壁鈣化。胸廓前后徑加大。

檢查結(jié)論：雙肺各葉支氣管擴(kuò)張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫?？v隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)胸膜增厚。主動(dòng)脈硬化。

輔助檢查2012.11.23床旁胸片：雙側(cè)胸廓對(duì)稱。氣管及縱隔居中。雙側(cè)肺門結(jié)構(gòu)未見異常，雙肺紋理分布紊亂，雙肺散在斑片影，左下肺野呈卷發(fā)樣改變。心臟未見異常。主動(dòng)脈結(jié)鈣化。胸膜未見異常。雙側(cè)肋膈角銳利，膈面光整。檢查結(jié)論：雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染，請(qǐng)結(jié)合臨床。主動(dòng)脈硬化。入院診斷入院診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查：三大常規(guī)，痰培養(yǎng)、痰濃縮找抗酸桿菌，CRP，心電圖等。2.頭孢噻肟（凱福隆）抗炎、氨溴索（沐舒坦）化痰、布地奈德+復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入治療。3.其他對(duì)癥及支持治療。病程錄2012-11-21

首次病程記錄患者一般狀況可，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音?；颊呤鲎罄卟刻弁?。初始治療方案：(西樂葆)塞來(lái)昔布膠囊200mg*6粒200mg每日兩次8,2011.21-11.23鹽酸氨溴索片30mg*20片30mg每日三次8,12,1711.21-12.14頭孢噻肟鈉注射劑1g*1支2g每日兩次8,1711.21-11.26復(fù)方異丙托溴銨吸入液2.5ml每日兩次8,1712.21-12.26吸入用布地奈德混懸液2mg每日兩次8,1712.21-12.262012.11.22心超：主動(dòng)脈瓣鈣化，EF55%。加用阿奇霉素片250mgpoqd（8）11.22-11.242012.11.26患者訴納差、訴有惡心不適，予胃復(fù)安對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn).尿液分析：紅細(xì)胞：+，白細(xì)胞：2-3，尿隱血：+3，尿葡萄糖：+-，尿蛋白：++予甲羥孕酮片口服，帕尼培南倍他米?。吮秾帲?.0gbid抗感染治療。2012.11.27血細(xì)胞分析(五分類）白細(xì)胞：7.40(*109/L)，血紅蛋白：86.00(g/L)，血小板：257.00(*109/L)，中性粒細(xì)胞比率：79.70(%)。CRP：7.7(mg/L)。鉀：5.90(mmol/L)，肌酐：196(umol/L)，尿素：11.1(mmol/L)，總蛋白：61.4(g/L)，白蛋白：23.6(g/L)，血清前白蛋白：222.5(mg/L)，患者血鉀高予呋塞米利尿，并予急查心電圖：竇性心律、房性早搏?；颊呒◆撸紤]腎功能不全，帕尼培南倍他米隆減量1.0gbid→0.5gqd。同時(shí)患者低白蛋白血癥，予申請(qǐng)人體白蛋白靜滴。2012.11.28患者咳嗽、咳痰減輕，目前仍訴有納差、惡心、嘔吐不適。鈉：126.00(mmol/L)，鉀：5.49(mmol/L)加用降鉀樹脂（聚磺苯乙烯）降低血鉀，加用絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平）降血壓。2012.12.6患者現(xiàn)一般狀況好轉(zhuǎn)，體溫平。停用靜脈抗菌素，改用左氧氟沙星0.5g口服。2012.12.7白蛋白10g靜滴，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。出院帶藥2012.12.13患者一般情況可，體溫平，咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，四肢乏力及活動(dòng)后氣促等癥狀好轉(zhuǎn)，查體：BP：135/70mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。出院帶藥：1)

(速力菲)琥珀酸亞鐵片0.1g/片每日3次每次2片

2）（可樂必妥片)左氧氟沙星0.5g/片每日1次每次1片3)

(沐舒坦片)鹽酸氨溴索片30mg/片每日3次每次1片4）（奧克）奧美拉唑20mg/片每日1次每次1片

5）（絡(luò)活喜）氨氯地平

5mg/片每日1次每次1片抗菌素調(diào)整方案11.2111.2812.612.1411.2411.2211.26頭孢噻肟2.0gbid阿奇霉素250mgpo停阿奇霉素停頭孢噻肟換克倍寧1.gbid克倍寧劑量調(diào)0.5gqd?？吮秾幾笱?.5gpoqd左氧0.5gpo出院克倍寧：帕尼培南倍他米隆其他合并用藥第16

頁(yè)塞來(lái)昔布0.2gbidpo11.21-11.23美洛昔康7.5mgbidpo11.23-11.28氨溴索片30mgtidpo復(fù)方異丙托溴銨2.5ml（含0.5mg異丙托溴銨和3mg沙丁胺醇）霧化bid布地奈德2mg霧化吸入bid全程應(yīng)用氨氯地平（絡(luò)活喜）5mgqd(8)11.28-12.14琥珀酸亞鐵片0.2gtidpo12.4-12.14甲羥孕酮250mgqd（17）po11.26-奧美拉唑膠囊20mgqd（8）po11.28-白蛋白10g靜滴止疼藥止咳化痰平喘抗高血壓藥

其他病史小結(jié)住院日期2012.11.21-2012.12.14住院天數(shù)23天入院診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出院診斷： 支氣管擴(kuò)張癥伴感染 高血壓病 慢性腎功能不全 中度貧血 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 肝囊腫 膽囊結(jié)石膽囊炎 前列腺增生伴鈣化分析討論點(diǎn)？1.患者初始治療方案合理性分析?抗感染治療的選擇？2.患者27日出現(xiàn)腎功下降，27.28兩天都使用呋塞米，呋塞米能否使用？腎功降低患者用藥注意事項(xiàng)？3.甲羥孕酮作用?請(qǐng)大家列舉超適應(yīng)癥用藥？分析支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis）是指近端中等大小支氣管由于管壁的肌肉和彈性成分的破壞，導(dǎo)致其管腔形成異常的、不可逆性擴(kuò)張、變形。支氣管擴(kuò)張的病因和發(fā)病機(jī)制：①支氣管-肺組織感染（嬰幼兒支擴(kuò)最常見的病因）②支氣管阻塞③支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素。④全身性疾病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，人免疫缺陷病毒感染等疾病可以同時(shí)伴有支氣管擴(kuò)張。支擴(kuò)臨床表現(xiàn)1.慢性咳嗽，大量膿痰，與體位有關(guān)2.反復(fù)咳血3.反復(fù)感染遷延不愈4.慢性感染中毒癥狀支擴(kuò)治療原則是控制感染，保持引流通暢，必要時(shí)手術(shù)治療。內(nèi)科治療：戒煙，避免受涼，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染。保持呼吸道引流通暢祛痰藥：可選用溴己新8-16mg或鹽酸氨溴索30mg，每天3次支氣管舒張藥：部分患者由于支氣管反應(yīng)性增高或炎性的刺激，可出現(xiàn)支氣管痙攣，影響痰液排出。體位引流纖維支氣管鏡吸痰控制感染支擴(kuò)主要致病菌支擴(kuò)患者處于終生帶菌狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體免疫力低下或者細(xì)菌致病力強(qiáng)時(shí)就會(huì)發(fā)生感染。全球4個(gè)支擴(kuò)臨床研究中心分離出穩(wěn)定期支擴(kuò)患者最常見的致病菌依次是流感嗜血桿菌(占29％～42％)、銅綠假單胞菌(占13％～31％)、肺炎鏈球菌(占6％～13％)。早期支擴(kuò)在急性加重時(shí)的病原菌多以流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌常見，也可以分離到腸桿菌科細(xì)菌和葡萄球菌，膿痰的增多與呼吸道致病菌負(fù)荷量增加有關(guān)。晚期支擴(kuò)或反復(fù)抗生素使用后，常出現(xiàn)假單胞菌屬特別是銅綠假單胞菌的感染，一旦出現(xiàn)，則很難清除。朱硯萍,瞿介明.支氣管擴(kuò)張癥的抗生素治療.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2007,6（3）161-163對(duì)銅綠有效的抗菌素根據(jù)我國(guó)CAP指南：對(duì)具有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的患者，治療方案如下1.具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌素+大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類（慶大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。2.具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌素+喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）3.靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷類具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌素：頭孢他啶，頭孢吡肟，頭孢哌酮/舒巴坦，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林舒巴坦?？咕貏┝?美國(guó)舒普深3.0gbid；左氧氟沙星0.5gqd；環(huán)丙沙星0.4gq12h；哌拉西林舒巴坦（一般4：1制劑，舒巴坦最大劑量為4g）哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h或者q12h美國(guó)2005《醫(yī)院獲得性肺炎肺炎治療指南》中國(guó)感染與化療雜志2006.（6）6我國(guó)原用分期與國(guó)際通用分期的比較我國(guó)對(duì)慢性腎功能不全的分期K/DOQI對(duì)慢性腎臟病的分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)

1正?！?0代償期50~802腎功能輕度下降60～89失代償期25~503腎功能中度下降30～59腎衰竭期10~254腎功能重度下降15～29尿毒癥期<105腎衰竭<15或透析本例老年患者GfR按照修正的MDRD公式計(jì)算得到的值為37.23，屬于失代償期。帕尼培南倍他米隆-克倍寧帕尼培南的抗菌譜與亞胺培南相同，對(duì)銅綠的體外抗菌活性為亞胺培南1/4，倍他米隆減少該藥在腎臟的積聚，減輕帕尼培南對(duì)腎臟的毒性。中樞副作用比亞胺培南小。在腎功不全的患者中應(yīng)用帕尼培南應(yīng)該適當(dāng)減少劑量延長(zhǎng)給藥時(shí)間。說(shuō)明書只有說(shuō)半衰期延長(zhǎng)，但是未給出具體的調(diào)整方案。左氧氟沙星劑量調(diào)整左氧氟沙星在體內(nèi)組織中分布廣泛，其消除相半衰期（t1/2?）為6～8小時(shí)。左氧氟沙星主要是通過(guò)腎臟排泄，約70%在24小時(shí)內(nèi)隨尿液排出。腎功能減退的患者左氧氟沙星腎清除率（CL）下降，消除相半衰期（t1/2?）延長(zhǎng)，為避免藥物蓄積，應(yīng)進(jìn)行劑量調(diào)整。血液透析和連續(xù)腹膜透析（CAPD）不影響左氧氟沙星從體內(nèi)排除。本例患者未進(jìn)行減量。甲羥孕酮作用適應(yīng)癥:可用于月經(jīng)不調(diào)，功能性子宮出血及子宮內(nèi)膜異位癥等。還可用于晚期乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌。甲羥孕酮是一種人工合成的具有促進(jìn)蛋白質(zhì)固化作用的孕激素，研究發(fā)現(xiàn)甲羥孕酮對(duì)非激素敏感性腫瘤能改善食欲、增加體質(zhì)量，促進(jìn)蛋白固化、改善腫瘤患者惡病質(zhì)作用。此處應(yīng)用：增加食欲。屬于超適應(yīng)癥用藥。臨床中經(jīng)常碰到超說(shuō)明書用藥的情況。處理方法？藥物監(jiān)護(hù)點(diǎn)1藥物劑量使用時(shí)間監(jiān)護(hù)點(diǎn)頭孢噻肟2.0gbidivgt11.21-11.26過(guò)敏阿奇霉素250mgqdpo11.22-11.24肝功損害腎功不全用藥經(jīng)驗(yàn)不足帕尼培南倍他米隆1.0gbidivgt11.26-11.28過(guò)敏、腎功不全影響排泄、腹瀉、中樞癥狀、低速慢1g60min以上帕尼培南倍他米隆0.5gqdivgt11.28-12.6左氧氟沙星0.5gqdpo12.6-出院帶藥琥珀酸亞鐵0.2gtidpo12.4-出院帶藥消化道刺激奧美拉唑膠囊20mgqdpo12.4-12.14cyp2c19代謝，升高胃ph值甲羥孕酮250mgqdpo11.2