利尿劑在心衰治療中的應用

利尿劑在心衰治療中的應用第1頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑種類1．袢利尿劑：主要作用于髓袢升支粗段髓質部和皮質部，包括呋噻米、布美他尼、依他尼酸、托拉塞米等。2．噻嗪類利尿劑：主要作用于遠曲小管近端，包括氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮等。

3．保鉀利尿劑：主要作用于近曲小管和集合管，包括螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛力等。

4．滲透性利尿劑、：包括甘露醇、低分子右旋糖酐、山梨醇、尿素、高滲葡萄糖等

5．碳酸酐酶抑制劑：包括乙酰唑胺（醋唑磺胺）、甲醋唑胺、雙氯磺酰胺等。第2頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月使用利尿劑應看做是任一有效治療心力衰竭措施的基石①與任何其他治療心力衰竭藥物相比,利尿劑能更快地緩解心力衰竭癥狀,使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)消退;相反,洋地黃、ＡＣＥ抑制劑或β受體阻滯劑可能需要數(shù)周或數(shù)月方顯效。②利尿劑是惟一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物。③合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關鍵因素之一。（如利尿劑用量不足造成液體潴留,會降低對ＡＣＥ抑制劑的反應;增加使用β受體阻滯劑的危險。另一方面,不恰當?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會導致血容量不足,增加ＡＣＥ抑制劑和血管擴張劑發(fā)生低血壓的危險及ＡＣＥ抑制劑和ＡｎｇⅡ受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險）

第3頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑治療的適應證所有心力衰竭患者,有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者,均應給予利尿劑。ＮＹＨＡ心功能Ⅰ級患者一般不需應用利尿劑。應用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制,臨床狀態(tài)穩(wěn)定,亦不能將利尿劑作為單一治療。第4頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月

制劑的選擇

僅有輕度液體潴留而腎功能正常的心力衰竭患者,可選用噻嗪類,尤其適用于伴有高血壓的心力衰竭患者。氫氯噻嗪100ｍｇ/ｄ已達最大效應(劑量效應曲線已達平臺期),再增量亦無效。有明顯液體潴留,特別當伴有腎功能受損時宜選用袢利尿劑。袢利尿劑的劑量與效應呈線性關系,故劑量不受限制。利尿劑不能作為單一治療，一般應和ACEI及β-受體阻滯劑聯(lián)合應用。第5頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑的起始和維持通常從小劑量開始,如呋噻米每日20ｍｇ;氫氯噻嗪每日25ｍｇ,并逐漸增加劑量直至尿量增加,體重每日減輕0.5～1.0ｋｇ。利尿劑應用的目的是控制心力衰竭的液體潴留,一旦病情控制(肺部啰音消失,水腫消退,體重穩(wěn)定),即可以最小有效量長期維持,一般需無限期使用。在長期維持期間,仍應根據(jù)液體潴留情況隨時調整劑量。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。在利尿劑治療的同時,應適當限制鈉鹽的攝入量。第6頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月袢利尿劑屬于高效利尿藥，進入血循環(huán)后與血漿白蛋白結合，隨血流到腎小管周圍通過小管上皮細胞轉運到管腔，作用于髓袢升支粗段K+、Na+、Cl－的同向轉運體系，抑制Cl－、Na+重吸收。呋噻米能與該體系可逆性結合，并與轉運氯化鈉競爭細胞膜上的氯化鈉結合位點，使該體系的轉運能力降低，使氯化鈉重吸收減少20％－25％，從而破壞髓質高滲狀態(tài)的形成和維持，尿的濃縮功能受干擾，促進K+、Na+、Cl－和水的大量排出。袢利尿劑口服后30分鐘起效，1—2小時達高峰；靜注后約5分鐘開始起效，5—1小時達高峰。第7頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月3種袢利尿劑的比較

比較項目托拉塞米呋塞米布美他尼代謝途徑80%經(jīng)肝臟代謝，20%以原形經(jīng)腎臟88%以原形腎臟代謝，12%經(jīng)肝臟77%-85%經(jīng)腎臟，15——23%經(jīng)膽汁和糞便血漿蛋白結合率99%95%95%半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持續(xù)時間5-8h2h4h利尿強度+++++++++利尿抵抗極少較常見較少低鉀血癥極少常見常見糖、脂代謝的影響極少常見常見耳毒性-++++第8頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑的反應對利尿劑的治療反應取決于藥物濃度和進入尿液的時間過程。輕度心力衰竭患者即使小劑量利尿劑也反應良好,因為利尿劑從腸道吸收速度快,到達腎小管的速度也快。隨著心力衰竭的進展,腸管水腫或小腸低灌注,藥物吸收延遲,加之,由于腎血流和腎功能減低,藥物轉運受到損害。因而當心力衰竭進展惡化時,常需加大利尿劑劑量。最終,再大的劑量也無反應,即出現(xiàn)利尿劑抵抗。第9頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑抵抗定義：在減輕水腫的治療目標尚未達到之前，利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)，其在心衰患者中的發(fā)生率約為1/3。利尿劑抵抗在慢性嚴重心衰或長期應用利尿劑的患者中比較常見。第10頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑抵抗原因鈉攝入量服用短效利尿劑（如呋塞米）時，只要其在管腔液中的濃度足以抑制Na-K-2Cl協(xié)同轉運體，即可產(chǎn)生利尿鈉作用。6小時后尿液中呋塞米的濃度降至閾值以下，在隨后將出現(xiàn)代償性鈉潴留，這種現(xiàn)象稱為利尿后鈉潴留。如鈉攝入高，利尿后鈉潴留即可完全抵消利尿劑的作用，從而無法達到負鈉平衡。CHF患者如鈉攝入量>100mmol/l，利尿后鈉潴留將完全代償利尿劑使用期間所產(chǎn)生的排尿鈉作用。對水鈉攝入量控制依從性差是利尿劑抵抗的主要原因之一。第11頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑抵抗原因腎功能受損嚴重心衰患者多有不同程度的腎功能損害。在腎功能衰竭時，由于腎血流量下降和小管輸送利尿劑作用受損，襻利尿劑不得不相應增加劑量以達到管腔內(nèi)充足的血藥濃度。第12頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑抵抗原因酸中毒

第13頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑抵抗原因其他藥物近端小管將利尿劑分泌至管腔液是呋塞米產(chǎn)生利尿效果的重要步驟，與呋塞米有相同轉運途徑的有機離子（如丙磺舒、青霉素、尿液中的內(nèi)源性有機酸等）對有機陰離子轉運體的損害使其分泌不足，在Henle’s襻中的濃度不能達到治療所需劑量，這時雖然襻利尿劑的生物學活性沒有發(fā)生改變，但需增加劑量以達利尿目的。第14頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑抵抗原因低鈉血癥低鈉血癥通常伴有利尿作用下降。低鈉血癥可能是由于利尿劑的應用，尤其是噻嗪類，但更多的時候是由于嚴重心衰導致對渴感的刺激，并且非滲透性刺激血管加壓素系統(tǒng)，使自由水的排出受損。當患者對控制水攝入依從性差時，這個問題尤為突出。心衰患者的低鈉血癥生存率低，并且是病情進展的標志。第15頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑抵抗原因鈉重吸收部位的重新分布長時間應用襻利尿劑后，遠端腎曲小管上皮細胞會出現(xiàn)適應性變化和鈉重吸收部位的轉移。第16頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑抵抗原因低蛋白血癥與大量白蛋白尿袢利尿劑在體內(nèi)需要和白蛋白結合，只有結合的袢利尿劑才能發(fā)揮生物學作用，低白蛋白血癥的時候，結合的利尿劑減少，這樣利尿作用也會相應減弱。當尿中白蛋白含量很高的時候，達到作用靶點附近的利尿劑又重新被白蛋白結合，而不能對Na-K-2Cl協(xié)同轉運體發(fā)生作用。第17頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑抵抗的處理1、

糾正低蛋白血癥，嚴格限水、適當限鹽

2、

停用相關藥物，比如NSAID、青霉素

3、

糾正酸堿平衡紊亂

4、

糾正低鈉血癥

5、

加大利尿劑劑量

6、

持續(xù)靜脈輸入利尿劑

7、

聯(lián)合或交替用藥：噻嗪類、保鉀類、袢利尿劑。

8、

聯(lián)合多巴胺或ACEI可增強袢利尿劑作用

9、有報道，激素使用后再用利尿劑效果好…

第18頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月不良作用①電解質丟失:利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。當腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)高度激活時易于發(fā)生低鉀、低鎂血癥。并用ＡＣＥ抑制劑,并給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預防鉀、鎂的丟失。②神經(jīng)內(nèi)分泌激活:利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌,特別是腎素-血管緊張素系統(tǒng)(ＲＡＳ)。神經(jīng)內(nèi)