重癥支氣管哮喘的診治

重癥支氣管哮喘的診治廣東醫(yī)學院內(nèi)科學教研室何建猷【哮喘的概念、分期及嚴重度分級】一.定義★嗜酸粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性炎癥?！镆赘姓哂袣獾栏叻磻裕獾缹Ω鞣N刺激的收縮反應增強）★氣道廣泛性狹窄和可逆性阻塞的癥狀?！镒匀换蛑委煻徑?。

二.診斷及分期標準（一）診斷標準1.反復發(fā)作多與接觸變應原、冷空氣、理化刺激、上感、運動等有關。2.發(fā)作時雙肺哮鳴音，呼氣延長。3.可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.癥狀不典型者，應至少具備以下一項試驗陽性：

（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。（2）支氣管擴張試驗陽性。（3）PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％。5.除外其他疾病。（二）分期

1.緩解期經(jīng)治療或未經(jīng)治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復至發(fā)作前水平，維持4周以上。2.急性發(fā)作期氣促、咳嗽、胸痛，呼氣流量↓3.急性發(fā)作時病情嚴重度評估

哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標準（表一）

臨床特點重度危重氣短休息時體位端坐呼吸講話方式單字不能講話精神狀態(tài)常有焦慮、煩燥嗜睡或意識模糊出汗大汗淋漓呼吸頻率常﹥30次/分鐘三凹征常有胸腹矛盾運動哮鳴音響亮、彌漫減弱、乃至無脈率﹥120次/分鐘﹥120次/分或脈率變慢或不規(guī)則

哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標準（表二）臨床特點重度危重奇脈常有，﹥25mmHg使用β2激動劑后﹤50％或PEF占正常預計﹤100升/分鐘或值或本人平素最作用時間﹤2小時高值％PaO2（吸空氣）﹤60mmHgPaCO2﹥45mmHgSaO2≤90％PH降低注：1mmHg=0.133KPa【重癥哮喘的概念及臨床特點】一.概念★急性發(fā)作，常規(guī)治療無效或呈暴發(fā)性發(fā)作，短時間內(nèi)進入危重狀態(tài)者?！镒≡翰∷缆?.35％～5.82％

★應警惕嚴重哮喘的潛在危險：1.哮喘病人隨時有致命急性發(fā)作的可能。2.曾有嚴重發(fā)作住院搶救的患者。3.長期使用激素者。4.使用支氣管擴張劑效果差的患者。Fischl等提出：

1.脈搏﹥120次/分2.呼吸頻率≥30次/分3.奇脈4.PEFR≤120L/min5.中至重度呼吸困難6.應用輔助呼吸肌7.哮鳴出現(xiàn)一項記1分，累計≥4分，提示病情嚴重。Cohrane提出：重癥哮喘的評定

臨床表現(xiàn)評分01失去活動能力中度重度使用輔助呼吸肌無有氣管牽拉或肋骨凹陷喘鳴無有＊呼吸頻率（次/分）﹤25﹥25脈率（次/分）﹤120﹥120奇脈無有呼氣峰流速（PEFR）（升/分）﹥100﹤100若總分≥4分需緊急治療。

★哮喘猝死指哮喘突然嚴重發(fā)作，病人在2小時內(nèi)死亡。致死因素：窒息、嚴重心律紊亂、嚴重呼吸衰竭（肺性腦?。?，或并發(fā)嚴重心衰、肺炎、氣胸等。

二.病因1.長期依賴β2-受體激動劑導致抗炎治療不充分2.感染3.理化因素和因子的影響4.某些藥物5.水電解質(zhì)紊亂、酸中毒6.突然撤減糖皮質(zhì)激素7.精神因素8.并發(fā)癥或伴發(fā)癥[病理生理]氣道阻力，呼氣流速指標肺過度擴張，殘氣量、功能殘氣量、肺總量呼吸功能動脈血氧和酸堿值變化：V/Q失調(diào)，PaCO2,PaO2,pH循環(huán)功能障礙、低氧血癥右心室功能障礙左心受累肺泡過度擴張、肺血管受壓肺A壓肺水腫

三.臨床特點1.臨床表現(xiàn)呼吸困難，R﹥30次/分，大汗淋漓，意識障礙。2.體格檢查面色蒼白，紫紺，汗多，三凹征，胸廓脹滿，語顫減弱，雙肺過清音，肺下界下移，布滿哮鳴音。P﹥120次/分，血壓下降，奇脈。

注意：呼吸困難加重而哮鳴音↓時，提示：

●機體過度疲憊

●痰栓阻塞

●并發(fā)癥：氣胸、縱隔氣腫、肺不張、心肺功能衰竭等。

3.實驗室檢查血常規(guī)、血液生化測定、痰、X線檢查、血氣分析、肺功能檢查、心電圖?！穹喂δ埽篎EV1.0（一秒用力呼氣量），1-2L/min。PEFR（最大呼氣流速），80-200L/min。血氣分析：吸空氣PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg4.鑒別診斷心源性哮喘、喘息型慢支、肺嗜酸粒細胞浸潤癥、支氣管肺癌。

【重癥哮喘的治療】

一.氧療

吸O2(FiO230%～40%)CO2潴留者FiO2﹤35%二.補液:先鹽后糖,先快后慢,見尿補鉀.

2000～3000ml/d,尿量1000ml/d

三.支氣管擴張劑的應用（一）β2受體激動劑非選擇性:短效（腎上腺素，異丙腎上腺素）選擇性:中效（舒喘靈，博利康尼，非諾特羅）長效（沙美特羅，福摩特羅、丙卡特羅，班布特羅）。

1.作用：①提高細胞內(nèi)cAMP水平。②刺激上皮細胞釋放松馳因子。③抗副交感神經(jīng)。④增加粘膜纖毛清除率。

2.常用藥

舒喘靈（沙丁胺醇，嗽必妥，喘樂寧）0.25％～0.5％氣霧劑吸入0.1～0.2mg/次2～3次/d2.4mg/次3次/dP.O氨哮素（氨雙氯喘，克侖特羅）吸入10～20ug/次3～4次/d口服20～40ug/次3次/d博利康尼（特布他林，叔丁喘寧）吸入0.25～0.5mg/次口服2.5mg3次/d

非諾特羅（備勞特）吸入0.4mg/次口服2.5mg3次/d沙美特羅（Salmeterolmi，施立穩(wěn)）氣霧劑50ug/次2次/d福莫特羅（Formoterol）氣霧劑6～24ug/次2次/d班布特羅（bambuterol，邦備）10mg1次/dP.O丙卡特羅（Procaterol，美喘清）25ug/次2次/dP.O

3.注意事項開始1h內(nèi)吸入短效β2—激動劑，如舒喘靈，q20min，2～4下/次，重癥者2～8下/次，以后間斷使用。①合理應用（每天3～4次）；②耐藥性（1周可產(chǎn)生）；③濫用2周受體可減少3/4，久用敏感性↓；

④氣道反應性↑（擴張的支氣管對刺激物更敏感）；⑤可并用異丙托品或激素吸入。β2-激動劑短效類（作用維持6h）喘樂寧（ventolin)雙氯醇胺（clerduterol，氨哮素）氯喘（chlorprenaline）長效類（作用維持12h）沙美特羅（Salmeterolmi，施立穩(wěn)）福莫特羅（Formoterol）班布特羅（bambuterol，邦備）丙卡特羅（Procaterol，美喘清）（二）茶堿類1.抑制磷酸二酯酶，提高細胞內(nèi)cAMP，抑制肥大細胞釋放介質(zhì)。2.松弛平滑肌。3.促進纖毛清除作用。4.增強呼吸肌功能?！锇辈鑹A4～6mg/kg靜注，維持量0.6～0.8mg.Kg-1.h-1靜滴★血漿有效濃度為5～15μg/ml?！锩咳湛偭咯?.5g。

注意事項：

●監(jiān)測血濃度8～20μg/ml。

●老人，幼兒，心肝、腎功能減退、甲亢慎用。

●西米替丁，氟喹諾酮，大環(huán)內(nèi)酯可降低清除率。

（三）抗膽堿能類藥

1.阻斷膽堿能受體，cGMP↓。2.抑制腺體分泌，痰量↓。

●異丙托品（愛喘樂）吸入20～40μg/次3次/d

●氧托品（oxitropium）吸入200μg2次/d

●泰烏托品（Tiotropium）吸入10～20ug/次2次/d（四）其他

●α受體阻滯劑：立其丁。

●鈣離子阻滯劑：心痛定。

●前列腺素（PGE1）50mg吸入。

四.抗炎性平喘藥（一）糖皮質(zhì)激素1.作用★消除非特異性炎癥,有抗炎/抗過敏作用★提高β2受體興奮性★抑制磷酸二酯酶作用,提高cAMP濃度★抑制炎癥介質(zhì)合成和釋放★減少微血管滲漏

★穩(wěn)定溶酶體膜,抑制蛋白水解酶的釋放2.注意事項

●目前最有效的抗炎藥物

●琥珀酸氫化可的松200～300mg/d

●甲基強的松龍琥珀酸鈉40～80mg/d

●地塞米松20～60mg/d

●激素注射后4～6小時起效?！癜Y狀控制用1周,減量維持。

3.并發(fā)癥：感染，潰瘍、庫欣綜合征，糖尿病、低K+血癥，精神失常，肌病和肌痛，骨壞死和骨質(zhì)疏松等。（二）色甘酸二鈉1.作用★穩(wěn)定肥大細胞膜，阻止介質(zhì)釋放★降低氣道高反應性★抑制PAF引起支氣管痙攣★抑制神經(jīng)原性炎癥

2.用法：

粉劑吸入20mg/次2～3次/d克樂凈氣霧劑2mg/次（三）酮替芬1.作用

★抑制肥大細胞，嗜堿性粒細胞釋放介質(zhì)★降低氣道高反應性2.用法：口