腰椎相關(guān)疼痛分析

腰椎相關(guān)疼痛分析

云南省第二人民醫(yī)院疼痛科黃樂天

慣性思維與角度轉(zhuǎn)換

每個學(xué)科的醫(yī)生都有其獨特的職業(yè)思維習(xí)慣，歷史越悠久的學(xué)科這種慣性思維的烙印越深刻。慣性思維有利于促進學(xué)科建設(shè)的規(guī)范化，加快年青醫(yī)生的成長，但同時也容易演變成管狀思維，從而限制我們的思維活動。 下面我以四種腰椎常見病為例，用與傳統(tǒng)不同的視角分析疾病，將常見的腰椎相關(guān)疼痛貫穿于其中，希望能對術(shù)后疼痛的處理有所幫助。不當(dāng)之處敬請指正。 （1）拆開功能單元，將其中的一個部分設(shè)置為前提 分析疾?。骸把甸g盤突出癥”（2）在疼痛野的范圍內(nèi)查找病因：“內(nèi)收肌損傷”（3）將解剖部位設(shè)置為前提分析疾病：“膝骨性關(guān)節(jié) 炎”（4）以神經(jīng)系統(tǒng)的解剖學(xué)為依據(jù)分析疾?。骸凹股窠?jīng) 后支綜合征”

腰椎間盤突出癥一、慣性思維：以“椎間盤突出”為前提分析疾病 椎間盤突出癥是因椎間盤退變和損傷造成纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。推演出四個的病理學(xué)結(jié)果：

1、壓迫脊神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)缺血和傳導(dǎo)障礙；

2、突出的椎間盤組織釋放炎性物質(zhì)引起化 學(xué)性神經(jīng)根炎；

3、具有抗原性的蛋白多糖與盤外組織接觸 發(fā)生免疫反應(yīng)；

4、破壞了脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性。推演出2個主要診斷條件： （1）有椎間盤突出的影像學(xué)表現(xiàn)； （2）有對應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根受壓或炎癥的癥狀 和體征。推演出治療的靶位—突出的椎間盤 （1）消除突出椎間盤釋放及引起炎癥； （2）盤內(nèi)減壓使突出的椎間盤回縮； （3）突出的椎間盤靶點微創(chuàng)消融； （4）開放手術(shù)摘除突出的椎間盤。但缺乏可信的理由解釋以下困惑（1）無椎間盤突出但有神經(jīng)根癥狀；（2）有椎間盤突出但無臨床癥狀；（3）非椎間盤性治療對椎間盤突出癥有 效；（4）除去了突出的椎間盤而癥狀不隨之消 失。二、轉(zhuǎn)換前提設(shè)置—從“三關(guān)節(jié)復(fù)合體功能單元（FSU）”結(jié)構(gòu)性破壞的角度分析疾病

FSU由兩個椎體骨、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及韌帶組成。椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間存在著動態(tài)關(guān)聯(lián)，任何一個部件的失效或退變，都會改變部件之間載荷的分擔(dān)，造成腰部和腿部疼痛的癥狀。

推演推演出四個主要病理學(xué)結(jié)果（1）神經(jīng)根受損；（2）纖維環(huán)受損、椎間盤突出；（3）小關(guān)節(jié)受損，關(guān)節(jié)功能紊亂；（4）脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性被破壞。 椎間盤突出、小關(guān)節(jié)紊亂和神經(jīng)根損害都是FSU結(jié)構(gòu)破壞的結(jié)果，是并列的關(guān)系，不能把小關(guān)節(jié)紊亂和神經(jīng)根都看成是椎間盤突出的結(jié)果，不是必然的因果關(guān)系。神經(jīng)根的癥狀是FSU結(jié)構(gòu)破壞的結(jié)果

生物力學(xué)提示椎間盤突出往往是FSU的復(fù)合傷研究表明即使過大的壓縮載荷也只會造成椎間盤永久的變形，不會造成髓核突出，甚至椎間盤后外側(cè)有縱形切口時也不會突出，當(dāng)加大壓縮負荷至超大限度，最先發(fā)生破壞的始終是椎體，而與椎間盤正常與否無關(guān)，說明后外側(cè)椎間盤突出是由某些特定載荷造成，而非純壓縮載荷。扭轉(zhuǎn)是引起椎間盤損傷最主要的類型，纖維環(huán)層間纖維相互交叉，當(dāng)被扭轉(zhuǎn)時僅一半纖維承負，因此纖維環(huán)對抗扭轉(zhuǎn)負荷的能力較弱。纖維環(huán)破裂不是純壓縮載荷和純剪切力造成，而可能是彎曲、扭轉(zhuǎn)和拉伸復(fù)合作用的結(jié)果。這種復(fù)合性的作用同時也是小關(guān)節(jié)及神經(jīng)根牽拉傷的易損類型。腰椎小關(guān)節(jié)面與水平面垂直，與冠狀面呈45°，允許前屈、后伸和側(cè)彎，但限制旋轉(zhuǎn)運動。錢宇等尸體解剖顯示：下腰椎的椎間孔中央?yún)^(qū)有四條韌帶起始于神經(jīng)根外鞘膜，分別止于小關(guān)節(jié)、上下椎弓根和纖維環(huán)，在椎間孔呈放射樣分布。椎間孔出口區(qū)有橫韌帶，出現(xiàn)率72.92%，始于前方纖維環(huán)，止于后方小關(guān)節(jié)囊，按3：7開分為上下間隔，神經(jīng)從下間隔穿出?；颊吲?、46歲、20天前搬重物時突發(fā)疼痛，疼痛由腰部放射至左小腿后側(cè)，入院時VAS評分9分。

病例推演出導(dǎo)致神經(jīng)根癥狀的可能因素 （1）神經(jīng)根直接被牽拉損害； （2）繼發(fā)小關(guān)節(jié)損害之后； （3）繼發(fā)椎間盤突出之后； （4）復(fù)合性損害共同影響的結(jié)果。推演出三個主要診斷思路 （1）查找出導(dǎo)致FSU結(jié)構(gòu)破壞的原因； （2）查找FSU結(jié)構(gòu)破壞繼發(fā)結(jié)果（椎間盤、 小關(guān)節(jié)、神經(jīng)根等）。 （3）查找出引起神經(jīng)根損害的直接因素。推演出基本的治療思路（1）消除癥狀：解決四大因素；（2）預(yù)防復(fù)發(fā)：解決FSU結(jié)構(gòu)穩(wěn)定問題。椎間盤靶點治療的可能結(jié)果（1）神經(jīng)根損害繼發(fā)于椎間盤突出—有效；（2）神經(jīng)根損害部分與椎間盤突出關(guān)聯(lián)—減輕；（3）神經(jīng)根損害與椎間盤無關(guān)—無效；（4）神經(jīng)根損害與椎間盤無關(guān)的患者，切除突出 的椎間盤或盤內(nèi)減壓，可能因加重FSU結(jié)構(gòu) 的失穩(wěn)而使癥狀加重。

內(nèi)收肌損傷一、慣性思維：在“疼痛野”范圍內(nèi)分析疾病推演出診斷依據(jù)（1）因內(nèi)收肌牽拉史；（2）疼痛局限在內(nèi)收肌附著 處（腹股溝）；（3）大腿根部（腹股溝）有 壓痛。推演出治療目標—內(nèi)收?。?）早期內(nèi)收肌制動；（2）內(nèi)收肌消炎；（3）后期內(nèi)收肌功能康復(fù)鍛煉。二、轉(zhuǎn)換設(shè)置前提：從神經(jīng)通路有病變的角度分析疾病沿神經(jīng)通路