教學(xué)護(hù)理查房-隱球菌腦膜炎

隱球菌腦膜炎教學(xué)護(hù)理查房ICU徐亞紅主要內(nèi)容疾病知識病史介紹護(hù)理計劃問題討論問答疾病相關(guān)知識隱球菌腦膜炎定義：是由新型隱球菌感染腦膜和腦實(shí)質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的亞急性或慢性炎性疾病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染傳播途徑傳播途徑感染部位鴿糞水果土壤等人體呼吸道皮膚、消化道或血液腦膜傳染源一些正常人體內(nèi)存在病原菌，有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫功能異常者易感染或發(fā)病肺血腦屏障發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制感染從無癥狀吸入氣溶膠化的新型隱球菌孢子之后，感染從無癥狀肺部開始。其莢膜多糖為主要毒力因子，具有免疫抑制作用。免疫功能不全者可引起肺部侵襲病灶，或血行播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常人腦脊液中缺乏補(bǔ)體、可溶性抗隱球菌因子以及對抗的驗(yàn)證細(xì)胞。其次，腦組織中有高濃度兒茶酚胺，通過酚氧化酶系統(tǒng)為病原菌產(chǎn)生黑色素，促進(jìn)其生長臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)淡漠、意識障礙、抽搐或偏癱。病理反射陽性。累及聽神經(jīng)可出現(xiàn)視力模糊、畏光、眼球后疼痛，聽力下降。垂?；颊呖沙霈F(xiàn)腦疝。患者患者頭痛劇烈，可伴有惡心、嘔吐、煩躁和性格改變，體檢可發(fā)現(xiàn)步態(tài)蹣跚，頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦膜刺激征陽性。在老人可表現(xiàn)為癡呆起病緩慢，病初癥狀不明顯，常有頭痛，可位于前額、雙側(cè)顳部、枕后或眼眶后，多為脹痛或鈍痛，呈間歇性。伴低熱或不發(fā)熱起病初期數(shù)周之內(nèi)進(jìn)一步發(fā)展腦脊液壓力明顯增高；外觀澄或稍混濁；細(xì)胞數(shù)（40～400）×、106/L，淋巴細(xì)胞為主；個別患者大于500。蛋白輕到中度升高，糖氯化物下降實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查病原學(xué)檢查血清學(xué)檢查。新型隱球菌莢膜多糖抗原在腦脊液的陽性率幾乎達(dá)100％，血清為75％，抗原滴度與嚴(yán)重性平行。腦脊液標(biāo)本中分離出新型隱球菌為診斷最好方法，可墨汁染色鏡檢。真菌培養(yǎng)2－3天可見菌落，連續(xù)6周沒有菌落為陰性血常規(guī)大多正常，部分患者可由淋巴細(xì)胞比例增高，輕到中度貧血。血沉可正?；蜉p度增加治療方案1.抗真菌治療（1.）兩性霉素B：是目前效果最強(qiáng)的抗真菌藥物，但其不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，主張與5-氟胞嘧啶聯(lián)合治療，以減少其用量。（2.）5-氟胞嘧啶：可干擾真菌細(xì)胞中嘧啶生物合成，與兩性霉素B合用可增強(qiáng)療效。2.對癥及全身支持治療（1.）顱內(nèi)壓增高可使用脫水劑（2.）腦積水可行側(cè)腦室分流減壓術(shù)（3.）患者的營養(yǎng)支持：蛋白維持，腸內(nèi)營養(yǎng)基本資料主訴患者XXX,男性，63歲，退休，已婚。反復(fù)頭痛50余天現(xiàn)病史患者約50天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，程度較劇烈，無明顯惡心嘔吐，無頭暈，無明顯發(fā)熱，至高淳縣醫(yī)院行頭顱CT未見明顯異常。后因仍有頭痛于1月12日至高淳中醫(yī)院就診，考慮糖尿病并發(fā)癥，給予對癥治療，效果不佳，1月25日患者出現(xiàn)意識障礙、呼之不應(yīng)，伴有胡言亂語、煩躁，轉(zhuǎn)至省人民醫(yī)院就診，給予丙泊酚、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、益保世靈抗感染，甘露醇脫水，營養(yǎng)支持治療，未見好轉(zhuǎn)，1月26日復(fù)查頭顱CT仍未見異常，當(dāng)日省人民醫(yī)院行腰椎穿刺，腦脊液細(xì)胞學(xué)：見大量成團(tuán)出現(xiàn)的隱球菌，考慮隱球菌腦炎，遂收住我科繼續(xù)治療。既往史有高血壓病史2年，自服伲福達(dá)控制血壓，血壓控制可。有糖尿病病史2年，服用匹克列酮控制血糖，血糖控制可；1992年因胃竇炎導(dǎo)致胃出血行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中有輸血史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)食品藥物過敏史。養(yǎng)金絲雀10年，否認(rèn)鴿子、鴿糞接觸史。體格檢查生命體征：T36.8℃P95次/分R22次/分BP135/72mmHgSPO2100%患者神志清，言語障礙，聲音嘶啞，發(fā)育正常，皮膚較干燥，口唇破潰，大部分結(jié)痂舌頭可見較多分泌物，兩肺呼吸音粗，頸無抵抗，四肢肌張力正常，肌力檢查不合作。實(shí)驗(yàn)室檢查（三系）實(shí)驗(yàn)室檢查（三系）實(shí)驗(yàn)室檢查（生化）實(shí)驗(yàn)室檢查（生化）實(shí)驗(yàn)室檢查（生化）實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液常規(guī)（2-26）：無色透明，有核細(xì)胞計數(shù)6×106/L（0-8），潘氏試驗(yàn)陰性。腦脊液生化（2-26）：氯128（120-132）mmol/L，總蛋白453（150-450）mg/L，糖6.4（2.5-4.5）mmol/L。腦脊液細(xì)菌學(xué)涂片（外院）：查見隱球菌。實(shí)驗(yàn)室檢查血培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌（2-20）人葡萄球菌（2-24）痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（2-24）鮑曼不動桿菌（2-27）鮑曼不動桿菌（3-2）金黃色葡萄球菌（3-2）入院診斷隱球菌腦膜炎高血壓病（2級、極高危）2型糖尿病

治療予兩性霉素B、氟胞嘧啶、伏立康唑抗感染（隱球菌）予頭孢曲松+邦達(dá)廣覆蓋抗感染甘油果糖脫水蘭索拉唑抑酸環(huán)磷腺苷葡胺及門冬氨酸鉀鎂營養(yǎng)心肌護(hù)理計劃護(hù)理診斷P1P2P4P3頭痛營養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)征：腦疝水電解質(zhì)紊亂護(hù)斷P5P6P8P7有感染的危險自理能力缺陷清理呼吸道無效理診護(hù)理計劃潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓護(hù)斷P9P10P11溝通障礙診理護(hù)理計劃有受傷的危險焦慮1.頭痛:與腦脊液回流障礙致腦水腫、顱內(nèi)壓高有關(guān)目標(biāo)：病人疼痛程度減輕或消失措施：1.評估頭痛的部位、性質(zhì)，程度，持續(xù)時間，伴隨的癥狀。2.認(rèn)真傾聽病人主訴，觀察用藥療效如甘油果糖使用后疼痛緩解的程度和時間。3.保持安靜的環(huán)境，避免強(qiáng)光、強(qiáng)聲刺激，減少過多家屬探視，治療護(hù)理操作集中進(jìn)行。4.疼痛時影響睡眠，可遵醫(yī)囑予止痛、鎮(zhèn)靜劑2.潛在并發(fā)癥:腦疝目標(biāo)：能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化措施：1.臥床休息，取頭高位15-30度，促進(jìn)頭顱靜脈血回流。2.遵醫(yī)囑嚴(yán)密觀察意識、瞳孔的變化Q1h，特別是有無瞳孔大小不等，有無頭痛加劇，呼吸深大，脈搏洪大，血壓升高，噴射性嘔吐等腦疝表現(xiàn)。3.保持病室安靜，避免過多搬動，治療護(hù)理動作輕柔，集中進(jìn)行，不要使頸部過度旋轉(zhuǎn)、屈曲，保持頭部固定平穩(wěn)，避免頭部過度旋轉(zhuǎn)屈曲引起反射性顱內(nèi)壓增高。3.水電解質(zhì)紊亂

目標(biāo)：保持水電解質(zhì)平衡措施：1.觀察患者精神狀態(tài)及有無低鉀引起腹脹，特別是使用脫水利尿劑期間會引起低鉀低氯，有異常及時處理。2.觀察皮膚情況、若有失水的表現(xiàn)，及時匯報醫(yī)生，并協(xié)助處理。3.注意觀察患者有無進(jìn)食少、有無嘔吐腹瀉，以及次數(shù)、量、性狀，及時匯報醫(yī)生予用藥，防止發(fā)生代謝性堿中毒4.遵醫(yī)囑定時監(jiān)測腎功能、水電解質(zhì)水平，5.記24小時出入量，及時準(zhǔn)確補(bǔ)液，根據(jù)病情控制輸液量及速度4.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量

與機(jī)體消耗增加及消化吸收障礙有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間營養(yǎng)需求得到滿足。措施：1.評估病人的營養(yǎng)狀況。2.給予腸內(nèi)營養(yǎng)。3.遵醫(yī)囑定期查肝功能及血常規(guī)，防止發(fā)生低蛋白血征及貧血。4.遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持如白蛋白、氨基酸，ATP、輔酶A、維生素等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5.監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)（醫(yī)生填寫營養(yǎng)篩查表，由營養(yǎng)師到床邊評估）及腎功能情況，觀察營養(yǎng)狀況是否改善。5.有感染的危險：

與機(jī)體抵抗力下