教學(xué)查房-急性胰腺炎

教學(xué)查房------急性胰腺炎主講人：平恩杰LOGO教學(xué)目標(biāo)(teachingobjects)1、掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和護(hù)理措施2、熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理變化、熟悉腹部體檢3、能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)υ擃?lèi)病人進(jìn)行護(hù)理4、了解胰腺的解剖特點(diǎn)和生理功能CompanyLogo胰腺解剖學(xué)胰腺橫臥于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長(zhǎng)約15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm，分為頭、頸、體、尾四部主胰管（Wirsung管）直徑約2-3mm，約85%的人與膽總管匯合形成共同通路，開(kāi)口于十二指腸乳頭（Vater乳頭）副胰管（Santorini管），一般較細(xì)而短，單獨(dú)開(kāi)口于十二指腸。胰腺的解剖學(xué)胰腺的解剖學(xué)是上腹部腹膜后器官，細(xì)長(zhǎng)，橫于胃和橫結(jié)腸后，在脾臟、左腎上級(jí)和十二指腸之間胰腺的生理胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能１、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無(wú)機(jī)成分和有機(jī)成分。無(wú)機(jī)成分:胰液中主要的陽(yáng)離子：Na+、K+主要的陰離子：HCO3-、(碳酸氫根）有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。胰腺的生理2、胰腺內(nèi)分泌：源于胰島,在胰體尾部較多。A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素D細(xì)胞產(chǎn)生抑生長(zhǎng)激素D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽定義(definition)是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。病史匯報(bào)患者范云鳳，女，58歲，因"上腹部疼痛伴嘔吐一天"入院?；颊咭惶烨斑M(jìn)油膩食物后漸起上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性脹痛，漸加劇，有惡心、嘔吐不適，嘔吐物為為內(nèi)容物，嘔吐后腹痛不能緩解，伴肩背部放射痛。門(mén)診查血淀粉酶2580U/L,尿淀粉酶12800U/L,血常規(guī)提示：白細(xì)胞10.4*109/L,為求進(jìn)一步診治,擬"急性胰腺炎"收住我科。既往史：有膽囊炎，胃潰瘍，否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)外傷手術(shù)史查體入院查體：T：37.5℃P：100次/分R：20次/分Bp130/80mmHg劍突下及左中腹部壓痛（+）腸鳴音5次/分。治療予禁食、胃腸減壓、抑制胰腺外分泌、抗感染及補(bǔ)液維持水電介質(zhì)平衡及對(duì)癥支持治療（生長(zhǎng)抑素、蘭索拉唑、脂肪乳、氨基酸、脂溶性維生素、氨溴索等）

病因(cause)1、膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲(chóng)癥等（我國(guó)常見(jiàn)）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國(guó)外常見(jiàn)）4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥

）、感染、藥物等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）分型(classification)按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（MAP）：預(yù)后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關(guān)鍵：有無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類(lèi)急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預(yù)后較好急性出血壞死型胰腺炎(少見(jiàn))：病死率高臨床表現(xiàn)-癥狀腹痛、腹脹

主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀?lèi)盒?、嘔吐及腹脹發(fā)熱

一般持續(xù)3-5天水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓或休克臨床表現(xiàn)-體征輕癥：僅中上腹輕壓痛重癥：上腹廣泛壓痛腹膜刺激征顯著移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱或消失腰部皮膚青紫色（Grey-Turner征）臍周皮膚青紫色（Cullen征）輔助檢查-影像學(xué)檢查

B超：有助判斷有無(wú)膽道疾病可見(jiàn)胰腺?gòu)浡龃螅漭喞c周邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度影腹部X線平片：胃腸道充氣擴(kuò)張等（哨兵袢、結(jié)腸切割征）腹部CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查

血淀粉酶：＞500u/L（正常3倍即可診斷）6-12h開(kāi)始↑48h后開(kāi)始↓持續(xù)3-5天

尿淀粉酶：＞1000u/L（12-14h↑持續(xù)1-2周）血脂肪酶：>1.5U/L(24-72h↑)血清鈣：＜1.5mmol/L預(yù)示病情嚴(yán)重;血糖：>10mmol/L提示胰島受破壞C-反應(yīng)蛋白:明顯↑其他檢查腹腔穿刺：(abdominal

paracentesis)適用于有腹膜炎體征而診者斷困難診斷要點(diǎn)

急性發(fā)作的上腹痛伴有上腹部壓痛或加上腹膜刺激征病史：病因和誘因血清或尿淀粉酶值高于正常

影像學(xué)檢查尤其CT可明確程度和范圍具有上述第一項(xiàng)在內(nèi)的2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)并排除其他急腹癥后，診斷即可成立治療要點(diǎn)治療原則減輕疼痛減少胰腺分泌防治并發(fā)癥治療原則輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)禁食和胃腸減壓靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡解痙止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓）抗感染抑酸治療原則重癥急性胰腺炎除上述措施外還應(yīng)抗休克及糾正水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂營(yíng)養(yǎng)支持抗感染治療減少胰腺分泌治療原則其他治療

并發(fā)癥的處理中醫(yī)治療內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)腹腔灌洗手術(shù)治療生長(zhǎng)抑素(Somatostatin,

SS)對(duì)急性胰腺炎有治療價(jià)值一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面,生長(zhǎng)抑素可抑制炎