病歷書寫診斷學 中國醫(yī)科大學

病歷書寫與教學查房中國醫(yī)科大學第二臨床學院消化科李巖

住院病歷是醫(yī)院診療工作的科學記錄，是臨床科研的基本資料，病歷書寫必須及時規(guī)整，內(nèi)容要充實準確，和乎該病人診療需要及臨床科研需要。住院病歷質(zhì)量直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平。

病歷是永久性的記錄，要用不褪色的筆墨正楷書寫，不許空格或出行。文詞要簡練，字跡要清晰，禁用非正規(guī)的簡化字或簡用語及非通用的外文略字。每頁病歷紙上均寫病人姓名及住院號，每次記錄均以阿拉伯字碼寫好年月日，病志不能刪改，如有刪改必須由刪改人簽名并注明日期。病志上必須有病人的永久通訊處，以便隨訪?；疽髢?nèi)容真實格式用語規(guī)范項目全面字跡清晰主訴：為患者最主要和最明顯的癥狀或體征，并要求交待時間?，F(xiàn)病史：記述患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變。包括病因/誘因及起病主要癥狀的特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇因素病情發(fā)展及演變：主癥的變化/新癥狀的出現(xiàn)既往診治經(jīng)過：伴隨癥狀提示程度、縮小范圍、排除其他病程中一般狀況

住院病歷記錄一般項目：輔助檢查：主訴：病歷小結(jié)：現(xiàn)病史：初步診斷：既往史：治療原則：個人史：確定診斷：家族史：確診日期：體格檢查：確診醫(yī)師：

：病例姓名：王某性別：男年齡：54民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：司機籍貫：遼寧省沈陽市工作單位：沈陽市安裝公司汽車隊現(xiàn)住所：沈陽市和平區(qū)三好街41號入院日期：1999年12月3日10時20分記錄日期：1999年12月3日12時10分病史敘述者：本人可靠程度：可靠過敏史：否認食物及藥物過敏史主訴：反復上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時現(xiàn)病史：該患于4年前，自覺無明顯誘因出現(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無放散。每次持續(xù)半小時或數(shù)小時不等，時有夜間痛，多可忍耐，進餐后可緩解。于當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個月（用量不詳）癥狀好轉(zhuǎn)。此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。1天前飲白酒4兩，3小時前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補液，推注“洛賽克”并轉(zhuǎn)入病房?；颊卟頍o反酸，噯氣，無明顯體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。住院病歷一般項目：主訴：主要癥狀（體征）+持續(xù)時間（要求文字精練）現(xiàn)病史：起病情況與患病時間，可能病因和誘因。主要癥狀的特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度。病情的發(fā)展與演變。伴隨癥狀及必要的鑒別診斷。簡要記錄入院前診療經(jīng)過。病程中的一般情況。既往史：按系統(tǒng)詢問過去患者健康情況，有無已診斷的疾病如肝炎、結(jié)核病史、外傷史或因某病的手術(shù)史等（尤與本次疾病有關(guān)疾?。懨髂暝路謧€人史：出生地，個人居住遷徙史，疫區(qū)居住史，婚姻，個人嗜好，包括煙、酒、藥物及特殊食物等。煙酒要標明量。女性要寫明月經(jīng)及生育史。家族史：詢問有無家族遺傳病、傳染病及與患者相關(guān)的疾病，（包括雙親兩系家族親屬及配偶）體格檢查

要以嚴格的科學態(tài)度對病人進行全面、系統(tǒng)、仔細、客觀地體格檢查并記錄，對陽性體征和有關(guān)的陰性體征要詳細重點記錄。病歷小結(jié)是能提示診斷和鑒別診斷的主要資料，包括病史，體格檢查、實驗室及具他特殊檢查的重要陽性和陰性發(fā)現(xiàn)。初步診斷：寫在病歷小結(jié)下面中線左側(cè)（起始前空四格），每行寫一種疾病，例如：初步診斷：１.消化性潰瘍２.肝硬化

病歷小結(jié)舉例王某，男，54歲，4年前，出現(xiàn)上腹偏右饑餓樣痛，時有夜間痛，進餐后可緩解。曾于當?shù)蒯t(yī)院診為“十二指腸球部潰瘍”此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)。3小時前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來我院就診。

查體：Bp80/50mmHg,P110次/分,貧血貌,雙肺呼吸音清,心率110次/分,腹平軟,無壓痛,肝脾未觸及。輔助檢查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L,

HB:78G/L,血型“A”。內(nèi)鏡：DUA1。

初步診斷：1.上消化道出血2.十二指腸潰瘍(A1)

治療原則:1.輸血,補液,止血。2.PPI及胃粘膜保護劑抗?jié)冎委?。住院醫(yī)師：王某

首次病程記錄

格式：

日期單列一行，居于正中，每組數(shù)字占一格，橫線占兩格。例：2000—1—6；“首次病程記錄”另起一行，居于正中，位干時間正下方；記載時間另起一行,空二格,（時、分)內(nèi)容：１）時間、姓名、性別、年齡、主訴內(nèi)容和入院情況（步入、扶入、抬入病房）。２）現(xiàn)病史內(nèi)容與住院病歷要求相同，但要精練。３）既往史、個人史、家族史內(nèi)容，摘要寫出有關(guān)陽性及有意義的陰性資料。

４）體檢：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按順序記述，主要摘記陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。５）主要的實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。６）初步診斷、治療原則、簽名同住院病歷。日常病程記錄：1.病人自覺癥狀，心理活動、睡眠、飲食情況的變化，原有癥狀、體征的變化和新癥狀的出現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生并分析其臨床意義。2.診斷的探討及診斷依據(jù)和修正診斷的探討。3.治療計劃、治療效果和改變治療計劃、措施和討論意見。4.有價值的輔助檢查結(jié)果及其臨床意義。重要醫(yī)囑更及理由。5.特殊情況記錄：包括病人思想變化（如悲觀失望、自殺念頭等）；家屬要求與希望；預后不良的高低；手術(shù)麻醉外和手術(shù)意外的高低；特殊處置等由負責醫(yī)師交代書寫，屬閱后，明確簽署意見并簽名。6.對住院一個月以上的病例，應書寫階段小結(jié)。7.上級醫(yī)師（主任，主治醫(yī)）查房記錄；應包括主要史、體征及輔助檢查，應有診斷分析及鑒別診斷意見及處理原則。8.病歷中的術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、交班小結(jié)和接記錄等內(nèi)容詳見各項具體內(nèi)容。9.每次記錄開始要注明日期及時間，記錄結(jié)束要簽寫記錄人姓名及職稱。上級醫(yī)師查房記錄須由查房者親自校核蓋章，住院醫(yī)師查房，由指導醫(yī)師或上級醫(yī)師修改補充后蓋章。10.如實記錄傳染病的疫情報告情況。11.術(shù)后病情記錄：記錄術(shù)后手術(shù)室、復蘇室觀察的情況或回轉(zhuǎn)病室后的一般狀態(tài)和術(shù)后處理及注意事項。12.搶救病程記錄：時間；病情變化；搶救措施；用藥名稱、劑量及效果。上級醫(yī)師意見及執(zhí)行情況。13.出院之前記錄：出院前應寫最后一次記錄，內(nèi)容包括：決定出院醫(yī)生、出院指征、轉(zhuǎn)歸結(jié)論、出院醫(yī)囑（包與生活指導、需繼續(xù)服用的藥物及用法、復查、隨訪等）。

交班小結(jié)和接班記錄：（經(jīng)治醫(yī)生在調(diào)離本病房工作或輪轉(zhuǎn)時書寫）1.交班小結(jié)：于交班之前完成，接班記錄：接班后24小時內(nèi)完成。2.交班小給緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班小結(jié)書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“交班小結(jié)”或“接班記錄”。3.交班小結(jié)扼要記述病人主要病情，診治情況，手術(shù)病人的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計劃進行而尚未能及時施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見，解決方法和其他注意事項。

4.接班記錄在復習病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上．再次詢問病史和體格檢查，力求簡明，避免過多重復，著重今后診斷及治療的具體計劃和注意事項。會診記錄1.小型會診（一人）：由會診醫(yī)生書寫會診記錄，標明會診科室，如“消化內(nèi)科會診”；會診內(nèi)容包、括簡要病史、體征、有關(guān)輔助檢查資料、初步診斷和處理意見并分項逐條書寫；會診醫(yī)生簽名、蓋章。2.集體會診：由經(jīng)治醫(yī)生書寫，在橫行適中位置標明“會診記錄”，標明日期、時間；參加人員，會診醫(yī)師對病史及體征的補充和診治意見（按發(fā)言順序記錄）

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