ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià) - 副本

ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)

“生命不能承受之——ICU”ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。

原發(fā)病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段和長(zhǎng)期間臥床制動(dòng)、氣管插管（隱匿因素）焦慮：一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感

疼痛（鎮(zhèn)痛）、對(duì)環(huán)境厭惡、對(duì)未來憂慮（對(duì)其安慰，完善環(huán)境）躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。

疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體限制（約束帶）ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征譫妄：是多種原因引起的一過性意識(shí)混亂狀態(tài)；臨床特征是短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變，診斷關(guān)鍵是意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低；改善人機(jī)順應(yīng)性：人機(jī)對(duì)抗（氣道壓高、呼吸頻率快等）；睡眠障礙：睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能，使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動(dòng)，延緩疾病恢復(fù)（改善環(huán)境，非藥物療法、藥物治療）；鄰床患者的搶救或去世。疼痛仍是ICU病人最常見不良主訴，并成為ICU患者的主要應(yīng)激因素對(duì)疼痛控制重視不足，ICU普遍存在；經(jīng)歷中到重度疼痛患者比例超過50%，即使再認(rèn)知能力減弱的情況下，患者仍感受到疼痛法國(guó)一項(xiàng)針對(duì)機(jī)械通氣患者的大規(guī)模研究顯示：接受恰當(dāng)鎮(zhèn)痛比例低于25%疼痛最常見，鎮(zhèn)痛仍不足

ICU內(nèi)外科和創(chuàng)傷患者無論休息或接受日常護(hù)理（翻身、吸痰等）時(shí)，經(jīng)常經(jīng)歷疼痛(B)成人ICU中操作性疼痛甚為常見(B)成年ICU患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)以減輕疼痛(+2C)。

————2012美國(guó)IPAD指南

優(yōu)先給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療！！

ICU病人的各種疼痛時(shí)造成其焦慮和躁動(dòng)的主要原因，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)有利于合理適度鎮(zhèn)靜，有效降低ICU患者焦慮、躁動(dòng)和譫妄發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU住院天數(shù)及住院期間不良感受；降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率；節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用（《重癥醫(yī)學(xué)-2012》）2012美國(guó)IPAD指南

一、疼痛評(píng)估

疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評(píng)分方法來評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。常用評(píng)分方法1.語言評(píng)分法2.視覺模擬法3.數(shù)字評(píng)分法4.面部表情評(píng)分法5.術(shù)后疼痛評(píng)分法1.

語言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。2.

視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。3.

數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。

4.

面部表情評(píng)分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。5.

術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henry評(píng)分法)

該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下：

分值

描述0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2

安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3

安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受對(duì)于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用5個(gè)手指來表達(dá)自己從0～4的選擇。Painmanagement評(píng)估（監(jiān)測(cè)）:常規(guī)！有規(guī)律重復(fù)進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)

1.病人主訴（重視）

2.評(píng)分系統(tǒng)疼痛評(píng)估可以采用上述多種方法來進(jìn)行，但最可靠的方法是病人的主訴。VAS或NRS評(píng)分依賴于病人和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力。當(dāng)病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，常常不能主觀表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。在此情況下，病人的疼痛相關(guān)行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))與生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)的變化也可反映疼痛的程度，需定時(shí)仔細(xì)觀察來判斷疼痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標(biāo)容易被曲解或受觀察者的主觀影響。不提倡單獨(dú)用生命體征（或含生命體征的觀察性疼痛尺度）評(píng)估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命體征可提示做進(jìn)一步疼痛評(píng)估（+2C）對(duì)除腦外傷外的ICU患者、若運(yùn)動(dòng)功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報(bào)告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評(píng)估是：行為疼痛量表（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）(B)2012美國(guó)IPAD指南

BPS行為疼痛量表CPOT重癥疼痛觀察工具二、鎮(zhèn)靜評(píng)估定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有RASS評(píng)分，Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)，以及肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法。鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜評(píng)估量表對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日[LOS]）(B)。Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-SedationScale,

RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,

SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。

———2012美國(guó)IPAD指南2013SCCM指南推薦：淺鎮(zhèn)靜1.

鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估

Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-SedationScale,

RASS)RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表

（RichmondAgitation-SedationScale)q4h+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試圖拔出呼吸管鼻胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)無法配合呼吸器+1不安焦慮焦慮緊張但身體只能輕微移動(dòng)0清醒平靜清醒、自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可維持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都沒有反應(yīng)Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分

(Sedation-AgitationScale,SAS)：

SAS根據(jù)病人七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分。Ramsay評(píng)分：

是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。

肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)：自SAS演化而來，通過七項(xiàng)指標(biāo)來描述病人對(duì)刺激的行為反應(yīng)，對(duì)危重病病人也有很好的可靠性和安全性。ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。

醫(yī)學(xué)“神話”的水平呼之即睡，喚之即醒2.鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估

客觀性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前報(bào)道的方法有腦電雙頻指數(shù)（BispectralIndex,BIS）、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。三、譫妄評(píng)估

譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU主要包含以下幾個(gè)方面：病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)；注意力不集中；思維紊亂和意識(shí)清晰度下降。

最有效和可靠的譫妄監(jiān)測(cè)工具是

ICU意識(shí)紊亂評(píng)估方法(CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表（ICDSC）____（A，IPAD指南）

1.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2.注意力散漫3.思維無序4.