結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理

結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理

肖惠萍TuberculousMeningitis結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦是由結(jié)核桿菌引起的腦膜的非化膿性炎癥。約6%的結(jié)核病侵及神經(jīng)系統(tǒng)，其中以結(jié)核性腦膜炎最為常見，由于結(jié)核性腦膜炎病程長，病情重，變化快，易反復(fù)，病人心理負(fù)擔(dān)重。在對此類病人的治療過程中護(hù)理工作很重要。

概述發(fā)病機(jī)理及病理

PATHOPHYSIOLOGY結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌全身血行播散的結(jié)果。

直接蔓延

蛛網(wǎng)膜下腔腦膜

原發(fā)病灶血

腦實質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰

外傷

疾病

（麻疹、百日咳）

病理

PATHOLOGICAL腦膜

彌漫性充血、水腫、炎性滲出、形成結(jié)核結(jié)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔

大量滲出物在顱底聚集，其次在神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側(cè)裂。最

容易造成顱神經(jīng)損害如VII、III、IV腦實質(zhì)

室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)根受累出現(xiàn)截癱等腦血管

早期急性動脈炎晚期動脈內(nèi)膜炎

管腔閉塞腦室質(zhì)軟化

結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出

脈絡(luò)膜充血

腦脊液生成增加（早期）

腦膜炎癥粘連腦脊液回吸收減少

大腦導(dǎo)水管及第

交通性腦積水四腦室以上阻塞

阻塞性腦積水

臨床表現(xiàn)

CLINICALMANIFESTIONS

多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，可缺乏結(jié)核接觸史，癥狀往往輕重不一，其自然病程發(fā)展一般表現(xiàn)為：1.結(jié)核中毒癥狀低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振2.腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高

早期表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內(nèi)壓增高在早期由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。顱內(nèi)壓多為輕、中度增高，通常持續(xù)1～2周。晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水。顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴(yán)重時出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。3.腦實質(zhì)損害

如早期未能及時治療，發(fā)病4～8周時常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識模糊；肢體癱瘓如因結(jié)核性動脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)為類似腫瘤的慢性癱瘓。4.腦神經(jīng)損害顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫可致腦神經(jīng)損害，以動眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累，表現(xiàn)為視力減退、復(fù)視和面神經(jīng)麻痹等。5.老年人TBM的特點頭痛、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多。嬰幼兒結(jié)腦的特點CharacteristicsofTBMininfantsandyoungchildren1、起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀2、腦膜刺激征不典型3、顱內(nèi)高壓癥狀不明顯，而前囟飽滿或膨隆明顯實驗室檢查

1、腦脊液檢查外觀、細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物、薄膜、培養(yǎng)、抗原抗體、PCR。2、X線檢查：常規(guī)進(jìn)行胸部X線攝片。42%~92%的患者肺部有病灶，其中粟立型肺結(jié)核者占44%左右。但胸片正常者，不能否定結(jié)腦3、CT（電子計算機(jī)軸斷層攝影）。4、PPD鑒別診斷

DIFFERENTIAL

DIAGNOSIS

一、化膿性腦膜炎二、病毒性腦膜炎三、新隱球菌腦膜炎診斷

DIAGNOSIS

一、流行病史：接觸史、卡介苗接種史。二、臨床表現(xiàn)：早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害。晚期昏迷、頻繁驚厥等。三、胸部X線攝片多有結(jié)核病灶。四、腦脊液：腦脊液壓力增高、細(xì)胞數(shù)增多，

數(shù)十至數(shù)百、蛋白明顯增高、糖和氯化

物同時下降、涂片能找到抗酸桿菌。五、PPD陽性。六、腦CT或磁共振（MRI）結(jié)核性腦膜炎與化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎鑒別表預(yù)后

PROGNOSIS1、抗結(jié)核治療的時間。2、抗結(jié)核治療是否正確。3、年齡大小。治療

TREATMENT(一)支持療法、昏迷病人鼻飼、靜脈營養(yǎng)支持治療，注意水、電解質(zhì)平衡。

(二)抗結(jié)核治療：療程一般1年半左右。（三）鞘內(nèi)注射：嚴(yán)重患者，慢性期患者或規(guī)范治療療效不佳者可鞘內(nèi)注射異煙肼及激素。（四）腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用：能抑制炎癥反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；能減輕動脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征；減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、防止椎管阻塞的作用。早期應(yīng)用效果比較好。（五）降低顱內(nèi)壓：

1、20％甘露醇成人125ml/次，兒童1～2g/kg/次，6～8小時1次。

2、甘油果糖250ml/次，12小時1次。

3、速尿：成人20～40mg/次，兒童2mg/kg/次，靜點，每日2～3次。

4、高滲葡萄糖：50％葡萄糖40～60ml，靜脈推注，6～8小時1次。

5、腦積水者可行側(cè)腦室引流。

（六）、驚厥處理安定0.2-0.3mg/kg/次im或iv魯米那8-10mg/kg/次im（七）、糾正水及電解質(zhì)紊亂1、稀釋性低鈉血癥2、腦性失鹽綜合征3、低鉀血癥鞘注的意義聯(lián)合鞘內(nèi)注射異煙肼，使異煙肼在腦脊液中直接發(fā)揮其殺菌作用，還可以減少其全身用藥的副作用及消化道副作用，尤其適用于肝臟疾病或肝功能有損害者。鞘內(nèi)注射異煙肼和地塞米松，因藥物局部濃度高，能更有效地控制結(jié)腦的炎癥，減少腦脊液的生成，也可防止腦膜粘連、增厚，從而改善CSF的循環(huán)及回吸收，有效減輕腦積水，快速降低顱高壓，還可以減少激素全身應(yīng)用的副作用；腦脊液置換的意義可以充分稀釋腦脊液，及早清除炎性滲出物，減少其對腦膜的刺激及在腦膜的沉積，促進(jìn)蛋白等物質(zhì)的吸收，縮短病程，改善預(yù)后。無菌生理鹽水的置換不但能松解粘連，而且置換出大量含有病菌及其毒素的腦脊液，還有利于炎癥的沖洗、稀釋、引流和修復(fù)。能改善腦脊液循環(huán)，有利于腦脊液吸收，防止腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，防止蛛網(wǎng)膜粘連及腦積水發(fā)生。防止腦疝形成：置換出部分腦脊液，快速降低顱高壓，迅速緩解臨床癥狀，同時避免發(fā)生腦疝，也可以適當(dāng)減少脫水劑和利尿劑導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂。護(hù)理合理有效的護(hù)理是提高結(jié)核性腦膜炎的治愈率、降低病死率的重要保證。這樣就要求護(hù)士有高度的責(zé)任心，密切觀察病情變化，積極主動地配合醫(yī)生搶救治療，精心護(hù)理，促進(jìn)病人早日恢復(fù)。一般護(hù)理（1