慢性阻塞性肺病臨床路徑教學(xué)的查房

慢性阻塞性肺病臨床路徑教學(xué)查房潛江市中心醫(yī)院李荊萍理論依據(jù)2015GOLD(慢性阻塞性肺疾病全球倡議)指南慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）—國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]23號(hào)附件慢性阻塞性肺疾病臨床路徑，衛(wèi)生部2010年版慢性阻塞性肺?。–OPD）的定義COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展,伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。COPD氣流受限嚴(yán)重度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)*

在FEV1/FVC<0.70的患者中:GOLD1:輕度FEV1≥正常預(yù)計(jì)值80%

GOLD2：中度50%≤FEV1％<正常預(yù)計(jì)值80%GOLD3：重度 30%≤FEV1％<正常預(yù)計(jì)值50%

GOLD4：極重度FEV1<正常預(yù)計(jì)值30%CAT問卷

COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）：評(píng)估COPD患者健康狀況損害情況的單維問卷，包括8個(gè)項(xiàng)目。評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)采用急性加重史、急性加重住院史和肺功能檢查，評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)，若患者：FEV1％預(yù)計(jì)值<50%

或過去一年內(nèi)發(fā)生≥2次急性加重或過去一年內(nèi)發(fā)生≥1次因急性加重住院均提示急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加。GOLD2014對(duì)COPD綜合評(píng)估的更新COPD的綜合評(píng)估COPD的綜合評(píng)估COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）我從不咳嗽012345我一直咳嗽我一點(diǎn)痰也沒有012345我有很多很多痰我一點(diǎn)也沒有胸悶的感覺012345我有很重的胸悶的感覺當(dāng)我爬坡或爬一層樓時(shí)，我并不感到喘不過氣來012345當(dāng)我爬坡或爬一層樓時(shí)，我感覺非常喘不過氣來我在家里的任何勞動(dòng)都不受慢阻肺的影響012345我在家里的任何活動(dòng)都很受慢阻肺的影響每當(dāng)我想外出時(shí)就外出012345因?yàn)槲矣新璺?，我所以從來沒有外出過我睡眠非常好012345因?yàn)槲矣新璺危业乃叻浅２缓梦揖ν?12345我一點(diǎn)精力都沒有CAT總分:

COPD穩(wěn)定期的藥物治療

患者特征首先(Firstchoice)第一備選(Firstalternatives)其他備選(Otheralternatives)A低風(fēng)險(xiǎn)癥狀少SABA或SAMA必要時(shí)SABA和SAMALABA或LAMA茶堿B低風(fēng)險(xiǎn)癥狀多LABA或LAMALABA和LAMA茶堿SABA或SAMASABA和SAMAC高風(fēng)險(xiǎn)癥狀少ICS/LABA或LAMALABA和LAMA茶堿SABA和/或SAMA考慮PDE4抑制劑LAMA和ICSD高風(fēng)險(xiǎn)癥狀多ICS/LABA和LAMAICS/LABA和LAMAICS/LABA和PDE4抑制劑LAMA和PDE4抑制劑茶堿SABA和/或SAMALAMA和ICS羧甲斯坦SABA：短效β2-激動(dòng)劑；SAMA：短效抗膽堿能藥物；LABA：長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑LAMA：長(zhǎng)效抗膽堿能藥物；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素；PDE4抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑路徑中“必要時(shí)”情況的說明糖皮質(zhì)激素、胃粘膜保護(hù)劑

COPD急性期需要住院的患者，均可給予糖皮質(zhì)激素治療，可以口服和靜脈滴注?？捎杓诐娔猃?0mg，每天一次，3-5天后改為口服。激素治療慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）路徑中“必要時(shí)”情況的說明心臟彩超及心功能有心臟雜音、心衰表現(xiàn)不能以肺部原因解釋的氣喘考慮肺心病的診斷輔檢發(fā)現(xiàn)有心臟形態(tài)的改變有高血壓、心臟疾病史

路徑中“必要時(shí)”情況的說明PCT雖經(jīng)積極的抗感染治療，感染進(jìn)一步加重感染的全身毒血癥狀較重有多臟器損害的臨床表現(xiàn)路徑中“必要時(shí)”情況的說明下肢血管超聲雙下肢水腫經(jīng)積極處理，消退不明顯不對(duì)稱性下肢水腫既往有下肢動(dòng)、靜脈血栓病史不能用其他原因解釋的下肢疼痛、間歇性跛行等癥狀

路徑中“必要時(shí)”情況的說明腫瘤因子肺部有實(shí)性病變疑為腫瘤者有阻塞性肺炎的影像表現(xiàn)肺部陰影經(jīng)積極的抗感染吸收不明顯路徑中“必要時(shí)”情況的說明預(yù)防深靜脈血栓有下肢靜脈血栓病史對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞癥病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素重要診治的說明抗菌藥物當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌素（科室每季度通報(bào)醫(yī)院常見致病菌類型及抗菌藥物的耐藥情況）有感染的檢驗(yàn)依據(jù)：血象、CRP、PCT、血沉等肺部影像學(xué)有感染表現(xiàn)發(fā)熱，考慮感染性抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）—國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]23號(hào)附件2015上半年細(xì)菌耐藥情況我院前十位細(xì)菌名稱ESBLs+ESBLs是英文“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”的縮寫，中文翻譯為“超廣譜β-內(nèi)酰胺酶”。大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等通常最易生產(chǎn)，其次，陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、弗勞地枸櫞酸菌、綠膿桿菌也可生產(chǎn)。其特點(diǎn)是可以水解滅活青霉素類抗生素、頭孢菌素（主要為第三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢哌酮等，馬斯平等除外）和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素（氨曲南、卡蘆莫南等），通常不水解頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑等）和碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）。其活性可以被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶