相關(guān)護理文書書寫

XX醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2017年3月XX日護理文書書寫規(guī)范主講人：XXX節(jié)約護士書寫時間提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量一、護理病歷更改的目的1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費用藥品報銷的憑證二、護理文書書寫的重要性基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范三、護理病歷書寫基本規(guī)范四、護理記錄單的適用范圍①病重、病危的患者②病情發(fā)生變化需要監(jiān)護的患者④需要觀察某項癥狀、體征或其他情況的患者③大中手術(shù)后或采用全麻、硬膜外麻醉的小手術(shù)患者

?

患者一般信息

?病情和體征

?生命體征、皮膚情況，有無壓瘡

?特殊管路

?壓瘡風險評估

?跌倒評估

?疼痛評估五、護理記錄單記錄內(nèi)容六、護理記錄單記錄頻次危重患者每班至少記錄1次一級護理：病情穩(wěn)定的慢性病患者每周至少記錄2次二、三級護理：患者每周至少記錄1次病人病情變化隨時記錄護理記錄頻次≠護理等級七、護理記錄單的填寫方法1、護理記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、護理記錄應(yīng)當使用藍黑筆書寫。3、如遇轉(zhuǎn)科，護理記錄單應(yīng)連續(xù)寫。4.表格日期、時間格式:采取24小時制記錄。上午08:00中午12:00午夜00:00凌晨01:00。第一頁填寫年、月、日，幾時幾分;轉(zhuǎn)天或轉(zhuǎn)頁記錄月、日，幾時幾分;其他只記錄幾時幾分。七、護理記錄單的填寫方法6、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、書寫測得的數(shù)據(jù)，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。5、意識：清醒、嗜睡、意識模糊、昏迷、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。7、瞳孔：描述大小：左*右；

對光反射：靈敏、遲鈍、消失；

不一致：左/右靈敏/遲鈍/消失七、護理記錄單的填寫方法8、靜脈置管：穿刺部位有無異常、敷貼情況、導(dǎo)管外露長度、在位、通暢與否。七、護理記錄單的填寫方法9、吸氧欄：單位為升/分（L/min），根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值。不需要填單位，在病情觀察及措施欄內(nèi)記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。注意管道標示10、管路護理欄：深靜脈置管、淺靜脈置管、留置尿管、留置胃管、胸腔閉式引流管、其他。11、皮膚情況欄：壓瘡、出血點、破損、水腫、其他（超出前述列出的4種情況者，填寫在此處）。七、護理記錄單的填寫方法

12、出入量欄：入量項目：使用靜脈輸注的各種藥物口服的各種食物和飲料經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液七、護理記錄單的填寫方法

出量項目：患者的排泄（大小便）量嘔吐量咯血量痰量胃腸減壓液量胸腹腔抽出液量各種引流量等*

必要時在病情觀察及措施欄內(nèi)寫明其顏色及性狀。七、護理記錄單的填寫方法出入量總結(jié)：出入液量應(yīng)當每12h由晚班護士于19時在護理記錄單上總結(jié)一次，每24h由夜班護士于次日7時在護理記錄單上總結(jié)1次將總量記錄在體溫單前一日相應(yīng)的欄目內(nèi)灌腸液、膀胱沖洗液不算入出入量液體以毫升（ml）為單位記錄13、預(yù)留的空格欄：可根據(jù)各?？萍膊〖白o理情況確定記錄內(nèi)容。七、護理記錄單的填寫方法14、病情觀察及措施欄：①記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。②特護、病?；颊呙堪嘤胁∏樾〗Y(jié)并簽班次及全名，簽班次的順序為日班-晚班-夜班。③記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o理特點。例如外科手術(shù)患者的麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中簡況