慢阻肺COPD診治指南(DOC)

慢阻肺COPD診治指南(DOC)慢阻肺的病理改變包括氣道炎癥、黏液過(guò)度分泌、氣道壁增厚和氣道狹窄，以及肺泡壁破壞和肺彈性減退等。這些病理改變導(dǎo)致氣流受限和呼吸困難。此外，慢阻肺也會(huì)引起肺部血管收縮和肺動(dòng)脈高壓等心血管并發(fā)癥。四、診斷慢阻肺的診斷需要綜合臨床癥狀、肺功能檢查和影像學(xué)檢查等多種方法。肺功能檢查是診斷慢阻肺的關(guān)鍵，其中FEV1/FVC<70%是診斷的標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)檢查包括胸部X線和CT檢查，可用于評(píng)估肺部病變的程度和類型。此外，還需要排除其他氣流受限疾病的可能性，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核等。五、治療慢阻肺的治療包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療包括戒煙、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持等，可改善患者的癥狀和生活質(zhì)量。藥物治療主要包括支氣管擴(kuò)張劑、吸入類固醇和抗生素等，可減輕氣流受限和預(yù)防急性加重。對(duì)于重度患者，還可以考慮使用氧療和機(jī)械通氣等輔助治療措施。六、預(yù)后慢阻肺是一種進(jìn)行性疾病，預(yù)后取決于病情的嚴(yán)重程度和治療的及時(shí)性和有效性。及早診斷和治療可延緩疾病的進(jìn)展和改善患者的生活質(zhì)量。但對(duì)于晚期患者，預(yù)后較差，常伴有嚴(yán)重的呼吸衰竭和心血管并發(fā)癥，甚至危及生命?？傊璺问且环N常見(jiàn)的慢性氣道炎癥性疾病，診斷和治療需要綜合多種方法。及早診斷和治療可改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。五、引發(fā)因素呼吸道感染是慢阻肺急性加重的常見(jiàn)原因，病毒和/或細(xì)菌感染是其發(fā)病和家庭環(huán)境的另一個(gè)重要因素。兒童期重度下呼吸道感染和成年時(shí)的肺功能減低及呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)生有關(guān)。六、臨床表現(xiàn)慢性和進(jìn)行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰是慢阻肺的特征性癥狀。其他常見(jiàn)癥狀包括慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶和全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和/或焦慮等。長(zhǎng)時(shí)間劇烈咳嗽可導(dǎo)致咳嗽性暈厥，合并感染時(shí)可咯血痰。病史方面，患者的危險(xiǎn)因素、既往史、家族史、發(fā)病年齡和好發(fā)季節(jié)、合并癥以及對(duì)生命質(zhì)量的影響等都需要考慮。慢性肺源性心臟病史也需要關(guān)注，因?yàn)槁璺慰珊喜⒙苑窝仔孕呐K病和右心衰。體征方面，患者常見(jiàn)胸部過(guò)度膨脹、呼吸變淺、頻率增快、輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)等異常。重癥患者可見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，低氧血癥患者可出現(xiàn)黏膜和皮膚發(fā)紺，伴有右心衰竭的患者可見(jiàn)下肢水腫和肝臟增大。七、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢測(cè)指標(biāo)肺功能是判斷氣流受限的重復(fù)性較好的客觀指標(biāo)，對(duì)慢阻肺的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。胸部X線和CT檢查也有一定的鑒別意義，但不作為常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)。4.在穩(wěn)定期，當(dāng)FEV1占預(yù)計(jì)值<40%或臨床癥狀提示呼吸衰竭或右側(cè)心力衰竭時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度和血?dú)夥治?。如果血氧飽和?lt;92%，則應(yīng)進(jìn)行血?dú)鈾z查。5.其他實(shí)驗(yàn)室檢查包括：低氧血癥時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞可增高，血細(xì)胞比容>0.55可診斷為紅細(xì)胞增多癥，有些患者表現(xiàn)為貧血。感染時(shí)，可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，并且痰培養(yǎng)可檢出病原菌。八、診斷與鑒別1.通過(guò)全面采集病史進(jìn)行評(píng)估，包括癥狀、接觸史、既往史和系統(tǒng)回顧等。2.診斷慢阻肺需要綜合分析臨表、危險(xiǎn)因素接觸史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等信息。持續(xù)存在氣流受限是診斷的必備條件。肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)。3.與哮喘、充血性心力衰竭、支擴(kuò)、肺TB、閉塞性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎進(jìn)行鑒別診斷。鑒別要點(diǎn)包括：-慢阻肺多發(fā)于中年人，癥狀緩慢進(jìn)展，長(zhǎng)期吸煙史或其它煙霧接觸史。-哮喘多發(fā)于早年（通常在兒童期），每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，也可有過(guò)敏史、鼻炎和/或濕疹，有哮喘家族史。-充血性心力衰竭的胸部X線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫，肺功能檢查提示有限制性通氣障礙而非氣流受限。-支氣管擴(kuò)張癥常伴有大量膿痰、細(xì)菌感染、粗濕羅音和杵狀指。X線胸片或CT可顯示支氣管擴(kuò)張和管壁增厚。-肺結(jié)核可發(fā)生于所有年齡，X線片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀、空洞樣改變。微生物檢查可確診，流行地區(qū)高發(fā)。-閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，不吸煙，可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史。呼氣相CT顯示低密度影。-彌漫性泛細(xì)支氣管炎主要發(fā)生在亞洲人群中，多為男性非吸煙者，幾乎均有慢性鼻竇炎。X片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央型結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征。九、慢阻肺的評(píng)估評(píng)估慢阻肺的嚴(yán)重程度需要綜合考慮患者的臨床癥狀、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常的嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥情況。評(píng)估的目的是確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重程度、患者的健康狀況和未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)程度。最終目的是指導(dǎo)治療。1.癥狀評(píng)估可以使用mMRC評(píng)分。根據(jù)患者在日?；顒?dòng)中的呼吸困難程度分為5個(gè)級(jí)別。2.可以使用CAT評(píng)分來(lái)評(píng)估患者的癥狀。該評(píng)分包括咳嗽、痰量、胸悶感、活動(dòng)耐受度等方面。需要注意的是，以上文章中的一些段落存在明顯的格式錯(cuò)誤和語(yǔ)言表達(dá)問(wèn)題，需要進(jìn)行修改和改寫。在家中，患有肺部疾病的人會(huì)受到很大的影響，無(wú)法像健康人一樣做任何事情。有些人對(duì)外出非常有信心，但由于肺部疾病，他們可能會(huì)失去信心。同樣，他們的睡眠質(zhì)量也會(huì)受到影響，睡眠相當(dāng)差，精力也會(huì)下降。慢阻肺的病情嚴(yán)重程度可以通過(guò)肺功能FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比來(lái)進(jìn)行四級(jí)分類，分別為30%、50%、80%。急性加重的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以通過(guò)過(guò)去一年內(nèi)發(fā)生急性加重的次數(shù)來(lái)判斷，如果發(fā)生了兩次以上或者住院一次以上，則預(yù)示著未來(lái)會(huì)頻繁發(fā)生急性加重。綜合評(píng)估的目的是改善慢阻肺的疾病管理，如果癥狀較重，通常只需要使用一種評(píng)估方法。氣流受限的肺功能評(píng)估是判斷患者是否具有高風(fēng)險(xiǎn)的重要方法，如果評(píng)估結(jié)果為III或IV級(jí)，則表明患者具有高風(fēng)險(xiǎn)。急性加重的病史也是判斷患者是否具有高風(fēng)險(xiǎn)的重要方法，如果在過(guò)去一年內(nèi)發(fā)生了兩次以上或者住院一次以上，則表明患者具有高風(fēng)險(xiǎn)。如果肺功能評(píng)估和急性加重史的風(fēng)險(xiǎn)分類結(jié)果不一致，則應(yīng)以評(píng)估得到的風(fēng)險(xiǎn)最高結(jié)果為準(zhǔn)。慢阻肺的病程分為急性加重期和穩(wěn)定期。急性加重期患者的呼吸道癥狀會(huì)超過(guò)日常變異范圍的持續(xù)惡化，并需要改變藥物治療方案。在穩(wěn)定期，管理的目的是緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量和健康狀況，以及防止疾病進(jìn)展、急性加重期和病死率的發(fā)生。管理方法包括教育與管理、控制職業(yè)性或環(huán)境因素、藥物治療等。藥物治療包括支氣管舒張劑、激素、磷酸二酯酶-4抑制劑、祛痰藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑、疫苗等。在慢阻肺穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案中，首選方案包括SAMA/SABA、LAMA/LABA，替代方案中的藥物可單獨(dú)應(yīng)用或與首選方案和次選方案中的藥物聯(lián)合應(yīng)用。B組藥物包括LAMA/LABA、LAMA和LABA、SABA和SAMA以及茶堿。C組藥物包括ICS+LABA/LAMA、LAMA和LABA、PDE-4抑制劑、SABA和SAMA以及茶堿。D組藥物包括ICS+LABA/LAMA、ICS和LAMA羧甲司坦、ICS+LABA和LAMA、SABA和SAMA、ICS+LABA和PDE-4抑制劑、LAMA和LABA以及LAMA和PDE-4抑制劑。氧療是一種長(zhǎng)期家庭治療，適用于氧分壓≤55mmHg或血氧飽和度≤88%以及55-60mmHg和血氧飽和度<89%的患者。通氣支持和康復(fù)治療也是治療慢阻肺的重要手段。外科治療包括肺大泡切除術(shù)、肺減容術(shù)、支氣管鏡肺減容術(shù)和肺移植術(shù)。急性加重期的原因有多種，最常見(jiàn)的是氣管、支氣管感染，主要為病毒和細(xì)菌感染。每年急性加重次數(shù)≥2次為頻繁急性加重。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液和肺栓塞等癥狀與慢阻肺急性發(fā)作相似，需仔細(xì)鑒別。急性加重的判斷和嚴(yán)重程度評(píng)估主要依靠患者急性起病的臨床過(guò)程。氣促加重、喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增多、痰液顏色和（或）黏度改變及發(fā)熱等癥狀常見(jiàn)。運(yùn)動(dòng)耐量下降、發(fā)熱和（或）胸部影像學(xué)異常也可能為慢阻肺急性加重的征兆。急性加重的評(píng)估基于病史、反應(yīng)嚴(yán)重程度的體征及實(shí)驗(yàn)室檢查。肺功能測(cè)定不推薦在急性加重期進(jìn)行。動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢蕴崾静∏榈膰?yán)重程度。部分患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及中性粒細(xì)胞核左移可為氣道感染提供佐證，但通常慢阻肺急性加重患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)并無(wú)明顯改變。治療方案包括氧療、支持通氣、藥物治療和康復(fù)治療。藥物治療包括抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素和茶堿。對(duì)于嚴(yán)重的急性加重，可能需要入住ICU進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。治療方案應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化制定。治療目標(biāo)是最小化急性加重對(duì)患者的影響，并預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。為此，患者需要戒煙、接種流感和肺炎疫苗，掌握吸入裝置使用方法，吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入激素，使用PDE-4抑制劑等治療措施。院外治療包括全身使用激素和抗生素，可以促進(jìn)病情緩解，縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能和動(dòng)脈血?dú)??？股氐倪x擇應(yīng)根據(jù)患者急性加重的嚴(yán)重程度及常見(jiàn)的致病菌，結(jié)合當(dāng)?shù)刂虏【澳退幘牧餍星闆r，選擇敏感的抗生素，療程為5-10天。病情嚴(yán)重的慢阻肺急性加重患者需要住院治療。住院治療的指征包括癥狀明顯加重、重度慢阻肺、出現(xiàn)新的體征或原有體征加重、有嚴(yán)重的伴隨疾病、初始治療方案失敗、高齡、診斷不明確、院外治療無(wú)效或條件欠佳。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、意識(shí)障礙、低氧血癥、高碳酸血癥或呼吸性酸中毒等情況，需要收入ICU治療。主要治療原則是根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、血?dú)夥治龊托夭坑跋駥W(xué)等指標(biāo)評(píng)估病情嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的治療措施。治療措施包括氧療、抗菌藥物、支氣管舒張劑和激素等。針對(duì)不同的病情，醫(yī)生會(huì)制定個(gè)性化的治療方案。輔助治療方面，需要適量補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，維持液體和電解質(zhì)平衡，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于不能進(jìn)食的患者，需要通過(guò)胃腸補(bǔ)充要素飲食或者靜脈高營(yíng)養(yǎng)來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充。對(duì)于臥床、紅細(xì)胞增多癥或者脫水的患者，無(wú)論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治療。另外，還需要注意痰液引流，積極排痰治療，如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流和濕化氣道等。同時(shí)，也要識(shí)別及治療合并癥，如冠心病、糖尿病和高血壓等，并且注意其并發(fā)癥，如休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等。在機(jī)械通氣方面，無(wú)創(chuàng)通氣可以降低二氧化碳分壓，降低呼吸頻率、呼吸困難程度，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥和住院時(shí)間，并且降低病死率和插管率。在急性加重期的應(yīng)用指征方面，適應(yīng)癥包括呼吸性酸中毒、嚴(yán)重呼吸困難且具有呼吸機(jī)疲勞或呼吸功增加的臨床征象，或者二者皆存在。禁忌癥包括呼吸抑制或停止、心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、嗜睡、意識(shí)障礙或患者不合作、易發(fā)生誤吸、痰液粘稠或有大量氣道分泌物、近期曾行面部或胃食管手術(shù)、頭面部外傷、固有的鼻咽部異常、極度肥胖、嚴(yán)重的胃腸脹氣等。有創(chuàng)通氣方面，在急性加重期的應(yīng)用指征包括不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣，或無(wú)創(chuàng)通氣失敗，或存在使用無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥，呼吸或心跳驟停，呼吸暫停導(dǎo)致意識(shí)喪失或窒息，意識(shí)模糊、鎮(zhèn)靜無(wú)效的精神運(yùn)動(dòng)性躁動(dòng)，嚴(yán)重誤吸，持續(xù)性氣道分泌物排除困難，心里＜50次/分且反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，補(bǔ)液和血管活性藥無(wú)效，嚴(yán)重的室性心律失常，危及生命的低氧血癥，且患者不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣。對(duì)于慢阻肺患者，由于廣泛存在內(nèi)源性呼氣末正壓，導(dǎo)致吸氣功耗增加和人機(jī)不協(xié)調(diào)，因此，可以常規(guī)加用適度的外源性呼氣末正壓，壓力約為內(nèi)源性呼氣末正壓的70-80%。最后，慢阻肺常見(jiàn)的合并癥包括心血管疾病、抑郁和骨質(zhì)疏松。心血管疾病是慢阻肺患者最常見(jiàn)、最重要的合并癥之一。缺血性心臟病是其中的一種，無(wú)論是治療心絞痛還是心肌梗死，應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑治療是安全的。在重癥慢阻肺患者中，如果有應(yīng)用指征，應(yīng)用該藥物的益處要多于風(fēng)險(xiǎn)。另外，心力衰竭、心房顫動(dòng)和高血壓也