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文檔簡介

出院記錄的書寫要求

1精選課件出院記錄由本院住院醫(yī)師或住院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名以示負(fù)責(zé)。2精選課件出院記錄是對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院前24小時(shí)內(nèi)完成，若因患方原因當(dāng)日或緊急出院時(shí)應(yīng)予出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑。3精選課件1、入院情況應(yīng)包括主訴，緊接是查體，有價(jià)值的輔助檢查資料，有意義的既往史。

2、入院診斷指患者住院后由主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。4精選課件3、診療經(jīng)過，診斷依據(jù)，診斷的疾病名稱；有多個(gè)疾病或多個(gè)并發(fā)癥時(shí)，要逐個(gè)疾病書寫；重要手術(shù)操作如：手術(shù)名稱、手術(shù)方式、病理診斷也要書寫；若入院診斷與出院診斷不相符合時(shí)，要寫診療經(jīng)過及確定診斷的過程。5精選課件最后寫治療原則和重要的治療措施及轉(zhuǎn)歸。對(duì)經(jīng)過住院也未能弄清診斷的病例，只寫診療經(jīng)過，逐一排除的疾病，并申明診斷不清的理由。6精選課件4、出院診斷出院診斷要和病案首頁上的診斷相一致，對(duì)診斷不清的，把最可能的診斷依此列出打“？”號(hào)。

5、出院情況包括：出院時(shí)的一般情況、查體情況、對(duì)患者以后有重要參考價(jià)值的輔助檢查結(jié)果。7精選課件6、出院醫(yī)囑包括出院后患者在飲食、休息、康復(fù)等方面需要注意的事項(xiàng)；出院后用藥的具體名稱、劑量、用法；是否需要隨診，什么情況下隨診，隨診時(shí)間,定期復(fù)診的具體內(nèi)容如拔除留置管等。8精選課件注意：出院記錄有專頁，按要求書寫，如果出院記錄內(nèi)容很多，可用病歷紙書寫并按出院記錄的格式及順序書寫。計(jì)算機(jī)書寫出院記錄時(shí)，應(yīng)

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