老視驗(yàn)配文檔

第五章老視驗(yàn)配第_節(jié)老視與調(diào)節(jié)一、 老視的定義隨著年齡的增加發(fā)生近點(diǎn)移遠(yuǎn)，年齡相關(guān)性的視近困難稱為"老視”。隨著年齡增長，眼調(diào)節(jié)能力逐漸下降，從而引起患者視近因難，以致在近距離工作中，必須在其靜態(tài)屈光矯正之外另加凸透鏡才能有清晰的近視力，這種現(xiàn)象稱為老視（Presbyopia）。老視是一種生理現(xiàn)象，不是病理狀態(tài)，也不屬于屈光不正，是人們步人中老年后必然出現(xiàn)的視覺問題。二、 老視的機(jī)制正常眼睛注視5m以外遠(yuǎn)距物體時，調(diào)節(jié)完全放松，所注視物體成像在視網(wǎng)膜，當(dāng)物體移近時，要想使得物體也成像在視網(wǎng)膜上，就需要眼球的總屈光力增加，眼球就是利用了晶狀體的調(diào)節(jié)變化能力，根據(jù)所注視物體的遠(yuǎn)近來調(diào)整屈光力，這就是調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)力的大小取決于注視物體離眼球表面的距離，等于該距離（以米為單位）的倒數(shù)。遠(yuǎn)點(diǎn):在調(diào)節(jié)完全靜止?fàn)顟B(tài)下，眼睛能清晰聚焦的最遠(yuǎn)點(diǎn)，稱為遠(yuǎn)點(diǎn);正視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在無窮遠(yuǎn)處；近視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在眼前某一距離;遠(yuǎn)視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在眼球后（虛點(diǎn)）；近點(diǎn):在眼處于最大調(diào)節(jié)時，所能清晰聚焦的最近一點(diǎn)，稱為近點(diǎn)正視眼和近視眼的近點(diǎn)均在眼前其一距離，遠(yuǎn)視眼的近點(diǎn)在眼球后更遠(yuǎn)處。遠(yuǎn)點(diǎn)和近點(diǎn)之間的距離稱為調(diào)節(jié)范圍，遠(yuǎn)點(diǎn)和近點(diǎn)（單位為屈光度時）兩者的差，稱為調(diào)節(jié)幅度，調(diào)節(jié)幅度即為眼球所能產(chǎn)生出來的最大調(diào)節(jié)力。如圖所示當(dāng)正常眼睛注視眼前40cm距離的視標(biāo)時所需的調(diào)節(jié)就是2.50D;當(dāng)注視眼前25cm的視標(biāo)時，調(diào)節(jié)就是4.00D;當(dāng)注視5m以外的視標(biāo)時，調(diào)節(jié)就近乎為零。經(jīng)典調(diào)節(jié)理論認(rèn)為:調(diào)節(jié)是通過眼內(nèi)晶狀體形狀的改變而實(shí)現(xiàn)的。如圖2所示，當(dāng)調(diào)節(jié)放松時，眼睛聚焦在遠(yuǎn)點(diǎn)，此時睫狀肌松弛、懸韌帶緊張，晶狀體呈扁平狀當(dāng)調(diào)節(jié)時，睫狀肌收縮并向前內(nèi)移動，懸韌帶松弛，減少了對晶狀體的牽拉，使晶狀體形狀變凸，增加了屈光力。晶狀體形狀的改變主要發(fā)生在晶狀體的前表面。年老后可因睫狀肌的收縮力下降，囊膜的彈性下降，基質(zhì)成分硬化及可塑性下降，在視近調(diào)節(jié)時，晶狀體的表面不能達(dá)到預(yù)期的彎度，因而不能產(chǎn)生預(yù)期的焦力。近來有學(xué)說認(rèn)為老視的病理機(jī)制更主要是因鞏膜彈性下降，限制了睫狀肌收縮空間所致。三、老視的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為看不清小字閱讀物，被迫將目標(biāo)移遠(yuǎn)。照明不足的情況下，因瞳孔散大，景深變淺，視網(wǎng)膜上的彌散圈變大，目標(biāo)更加模糊。長時間近讀發(fā)生頭痛、惡心、眼球發(fā)脹、眼瞼搔癢甚至演化為慢性結(jié)膜炎、瞼緣炎。近讀后看遠(yuǎn)發(fā)生視力模糊，表現(xiàn)為一過性近視，看遠(yuǎn)后近讀，發(fā)生短時間模糊，稱為"調(diào)節(jié)遲鈍"。四、調(diào)節(jié)與年齡的關(guān)系隨著年齡的增長，調(diào)節(jié)在逐步下降，但因不影響近讀，常不被人覺察。到40歲時，因調(diào)節(jié)均值為5.80D，在看25cm的近目標(biāo)時需用4.00D調(diào)節(jié)，眼睛仍可保持約1.80D叫儲備調(diào)節(jié)，約占全部調(diào)節(jié)的1/3，故尚不發(fā)生視近困難，但超過40歲后，調(diào)節(jié)近一步下降，在視近時眼的儲備調(diào)節(jié)已不足眼全部調(diào)節(jié)的1/3，就會逐漸發(fā)生視近困難?，F(xiàn)將不同年齡調(diào)節(jié)正常值列表如下（表6-1）。表6—1不同年齡調(diào)節(jié)正常值列表年齡（歲）調(diào)節(jié)（D）年齡（歲）調(diào)節(jié)（D）1013.40357.301512.30405.802011.10453.60259.90501.90308.70551.30老視的程度不但決定于年齡，同時決定于屈光狀態(tài)，閱讀習(xí)慣，近讀工作量，照明條件和身體健康狀況等等。老視癥狀出現(xiàn)的遲早與眼原有屈光狀態(tài)明顯有關(guān)。本行矯正的遠(yuǎn)視眼老視出現(xiàn)較早，而近視眼患者則出現(xiàn)較晚，如：-3.00D.S.—-4.00D.S.近視，其調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)分別在眼前33~25crn,故年紀(jì)大時雖調(diào)節(jié)力已所剩無幾，但以其遠(yuǎn)點(diǎn)作近點(diǎn)使用，可終身不必戴用老視眼鏡。然須將原近視鏡摘掉，以裸眼視近。除此外，老視癥狀的出現(xiàn)還與個人工作性質(zhì)、生活習(xí)慣、身體素質(zhì)等有關(guān)。一般在視近工作時，為了保持眼的舒適，直保留有1/2的調(diào)節(jié)力，即有1/2調(diào)節(jié)幅度未使用，換言之，即眼的調(diào)節(jié)幅度最宜為視近所需調(diào)節(jié)的兩倍，否則易出現(xiàn)視疲勞。如閱讀距離33Cm，需用十3.00D調(diào)節(jié)而45歲時調(diào)節(jié)幅度為+3.50D，可見此時幾乎要動用全部調(diào)節(jié)力，故不可能持久，這就須借助凸球面透鏡來替代調(diào)節(jié)，此即謂"近附加值"(nearaddition)。所以配老視鏡時，必須要了解其調(diào)節(jié)幅度，必須保留適當(dāng)量的調(diào)節(jié)，這個量基本上為調(diào)節(jié)幅度1/2,惟此才能持久、舒適的從事近距離作業(yè)。五、老視的矯正原則若把眼的全部調(diào)節(jié)平均分為三份，則在近讀時使用中段調(diào)節(jié)最為合理，最少誘發(fā)老視的各種臨床表現(xiàn)，這就意味著在采用正透鏡替代被測眼的調(diào)節(jié)時，至少使其保持相當(dāng)于全部調(diào)節(jié)1/3量的儲備調(diào)節(jié)，計(jì)算公式如下。Dp=Dd-0.6Da (公式6—1)式中Dp為老視矯正眼鏡焦度，Dd為習(xí)慣近讀距離所需的調(diào)節(jié)焦度，Da為被測眼具備的全部調(diào)節(jié)焦度。例6-1設(shè)：被測者50歲，尚存全部調(diào)節(jié)焦度2.00D，習(xí)慣的閱讀距離為25cm,求：被測者適度的老視矯正眼鏡的焦度。解：Dp=-4.00-0.6x2.00=2.80(D)答：被測者適度的老視矯正眼鏡焦度約為2.75D。第二節(jié)老視的驗(yàn)配流程一、確定試驗(yàn)性近附加對于任何老視者，驗(yàn)光的第一步就是做屈光不正的檢測，即進(jìn)行規(guī)范的驗(yàn)光，準(zhǔn)確的屈光不正的驗(yàn)光和矯配，是老視驗(yàn)配的成功開端，因此，驗(yàn)配醫(yī)師必須建立這個觀念，并首先熟練規(guī)范的驗(yàn)光程序。準(zhǔn)確驗(yàn)光并完全矯正近視、遠(yuǎn)幅口散光。近附加的測量要在屈光完全矯正狀況下，擇定標(biāo)準(zhǔn)工作距離，兩眼同時視的狀態(tài)下進(jìn)行。檢測時，選擇合適的視標(biāo)閱讀物)，合適的照明系統(tǒng)，在最后確定處方時，還要根據(jù)個體需求進(jìn)行合理調(diào)整。老視加光度數(shù)的測量在遠(yuǎn)矯的基礎(chǔ)上，臨床一般通過以下幾種方法獲得初步閱讀附加度數(shù)：①調(diào)節(jié)幅度測量，然后根據(jù)一半原則作為初步加光參數(shù)；②根據(jù)年齡進(jìn)行試驗(yàn)性附加；③根據(jù)負(fù)相關(guān)調(diào)節(jié)(NRA)和正相關(guān)調(diào)節(jié)(PRA)；④根據(jù)融像性交叉柱鏡測試。在以上初步閱讀附加基礎(chǔ)上，根據(jù)配戴者的個性，如習(xí)慣閱讀距離，習(xí)慣閱讀字體進(jìn)行調(diào)整，最后確定處方?；蚋鶕?jù)下面的幾種方法(可選其中一種)，選擇性試驗(yàn)性閱讀鏡附加。“調(diào)節(jié)幅度的一半原則"，將被測者的習(xí)慣閱讀距離換算成屈光度，減去被測者調(diào)節(jié)幅度的一半，就是試驗(yàn)性附加度數(shù)了。年齡和屈光不正。.FCC,FCC的測量結(jié)果也可用于試驗(yàn)性度數(shù)。再精確測量附加的度數(shù)。在試驗(yàn)性附加的基礎(chǔ)上，做NRA/PRA，使用NRA和PRA檢測結(jié)果，相加后除以2,其結(jié)果加入原試驗(yàn)性附加。最后確定度數(shù)：以上的測量在標(biāo)準(zhǔn)閱讀距離(40cm進(jìn)行)，此時根據(jù)被測者的身高和閱讀習(xí)慣距離移動閱讀卡，對閱讀附加也進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)償調(diào)整，增加+0.25或增加一0.25D等。試鏡架試戴和評價(jià)開出處方(應(yīng)包括遠(yuǎn)距處方和閱讀附加)舉例第一步：試驗(yàn)性閱讀附加(根據(jù)"一半調(diào)節(jié)幅度"的原則)+2.50D習(xí)慣閱讀距離轉(zhuǎn)換成屈光度一1.50D被測者的調(diào)節(jié)幅度為3.00D的一半為試驗(yàn)性閱讀附加+1.00D第二步：精確閱讀附加度數(shù)(通過NRA/PRA)NRA/PRA=+1.25/—O.75D(測試在原試驗(yàn)性附加+1.00D的基礎(chǔ)上進(jìn)行)+0.25D NRA和PRA之和除以2+1.00D 試驗(yàn)性閱讀附加（第一步）+1.25D 精確閱讀附加第三步：最后確定閱讀附加度數(shù)+1.25D 由第二步獲得+O.25D 根據(jù)被測者的身材和閱讀習(xí)慣調(diào)整+1.50D 將該度數(shù)放置在試鏡架上第四步： 試鏡架配戴和閱讀適應(yīng)OD:遠(yuǎn)距處方；OS:遠(yuǎn)距處方Add:+1.50D閱讀范圍：試驗(yàn)性閱讀附加度數(shù)精確閱讀附加度數(shù)最后確定?年齡和屈光不正狀況?FCC?1/2調(diào)節(jié)幅度原則?NRA/PRA平衡?試鏡架配戴和閱讀適應(yīng)調(diào)整?測量視力和閱讀范圍?調(diào)整遠(yuǎn)距處方第三節(jié)經(jīng)驗(yàn)法一、 工具試鏡架、試鏡片箱、遠(yuǎn)視力表、近視力表、檢影鏡、交叉圓柱鏡、閱讀材料——報(bào)紙、雜志。二、 方法之一首先進(jìn)行遠(yuǎn)視力檢查，測定遠(yuǎn)屈光狀態(tài)，并依前面所述程序進(jìn)行驗(yàn)光、矯正。戴上矯正屈光不正的試鏡，測其調(diào)節(jié)幅度（絕對調(diào)節(jié)力：（1） 近點(diǎn)尺法：）遮蓋一眼，先右眼，后左眼依次單眼進(jìn)行。2） 將近點(diǎn)尺的視標(biāo)（或以近視力表代之）由遠(yuǎn)逐漸緩慢近移，令其注視該視標(biāo)（或近視力表中0.6視標(biāo)）直至視標(biāo)開始模糊，再后移少許，復(fù)又清晰，記錄尚未發(fā)生模糊的最近距離（從角膜頂。或量起）該距離是為近點(diǎn)距離（m）,其倒數(shù)即為調(diào)節(jié)幅度，亦即其所擁有的絕對調(diào)節(jié)力。4。調(diào)節(jié)近點(diǎn)距離為20cm，則其調(diào)節(jié)幅度為1/0.2（m）二十5.00D。3）如被檢者調(diào)節(jié)力較弱，可加用適度凸球面透鏡，重復(fù)2）繼將所測得的人工近點(diǎn)距離倒數(shù)值減去加用的凸球面透鏡鏡度，即為該眼的調(diào)節(jié)幅度。例如：用十2.00DS后，測得近點(diǎn)距離為25cm,則其調(diào)節(jié)幅度為1/0.25（m）-（+2.00）=+2.00D。（2） 遠(yuǎn)視力表法：）遮蓋一眼，先有眼，后左眼依次單眼進(jìn)行。）注視5m遠(yuǎn)處視力表1.0視標(biāo)。3） 在試鏡架上放入凹球面透鏡，逐增度數(shù)，直至視標(biāo)開始模糊，此時所加入的凹透鏡鏡度即為該眼調(diào)節(jié)幅度。（3） 也可直接利用Hostetter公式推算調(diào)節(jié)幅度。調(diào)節(jié)幅度二15—年齡x0.25。詢問其配鏡目的，以了解其近工作距離，計(jì)算該工作距離的調(diào)節(jié)需求。如被檢查者為閱讀用，閱讀距離為33cm，則知需用1/0.33二十3D調(diào)節(jié)力。4.以第3項(xiàng)中計(jì)出所需用的調(diào)節(jié)力-1/2調(diào)節(jié)幅度即為其近附加值。5.如有屈光不正，則須再補(bǔ)加上屈光不正的矯正鏡度。例如：經(jīng)屈光檢查為正視眼，查其調(diào)節(jié)近點(diǎn)為33cm表明調(diào)節(jié)幅度為十3.00D，詢其工作閱讀距離為33cm，即需1/0.33=+3.00D調(diào)節(jié)，所以近附加值為：+3.00D-1/2x+3.00D=+1.50D。若被檢者屈光檢查為一1.00D近視，則所需老視近用眼鏡處方為：+1.50D+(-1.00D)=+0.50D。若屈光檢查為十2.00D遠(yuǎn)視眼，則老視近用眼鏡處方為：+1.50D+(+2.00D)=+3.50D。若屈光檢查為-2.00DS/-0.50DCX180°散光眼，則計(jì)算老視近用鏡度時涉及的只是球鏡值的加減，矯正散光的柱鏡度及軸向不變，故該例老視近用眼鏡處方應(yīng)為一0.50DS/-0.50DCX180°。6.令被檢者戴用上述老視試鏡看閱讀材料，問其是否清晰舒適，如不滿意，以±).25D球鏡增減。(三)方法之二依年齡和屈光狀態(tài)，參考表3-2-4，確定老視眼的近附加值。表3-2-4年齡與近附加值關(guān)系表4550556。657C調(diào)節(jié)力(D)3,5。2.501.75L.00 0.25近附加值(D)+1.0。+1.50■1,50+A0。+2.00+2.50+2,50f。0+3.00+3,00+3.5。+4一。業(yè)表中所列近附加值是依正視眼在相當(dāng)?shù)哪挲g所具有的調(diào)節(jié)幅度為基礎(chǔ)保留其1/2而計(jì)算求出的。這種方法簡便，即首先進(jìn)行遠(yuǎn)視力檢查并依前面所述程序進(jìn)行驗(yàn)光、矯正其屈光不正。在此基礎(chǔ)上再補(bǔ)加上該年齡近附加值，以此作為試鏡片試戴。如：T立60歲被檢者，驗(yàn)光為一2.00DS近視。查表3-2-4知60歲近附加值為十3.00D，故可以十1.00DS為試鏡片試戴，再酌情增減。

三、注意事項(xiàng)老視驗(yàn)光必須在正視眼狀態(tài)下進(jìn)行，亦即準(zhǔn)確驗(yàn)光并完全矯正近視、遠(yuǎn)視、散光是其前提。.必須準(zhǔn)確確定其近作業(yè)距離。.測調(diào)節(jié)近點(diǎn)時，視標(biāo)移動速度要緩慢，大約2cm/s，接近近點(diǎn)時速度更要減慢，如不能很好判斷，可將視標(biāo)后退2—3Cm，再次檢查，一般連續(xù)檢查不超過3次。同一散光眼在遠(yuǎn)距和近距所分別測出的散光，嚴(yán)格來說略有差異。在視近時兩眼集合，眼球發(fā)生回轉(zhuǎn)運(yùn)動，散光軸向（有時度數(shù)）常會有改變。但一般來說，散光度數(shù)不甚嚴(yán)重者仍視為基本相同，故配用老視鏡時涉及的只是球鏡值的增減而矯正散光的柱鏡度及軸位不變。老視不能過度矯正，因?qū)贡疽阎饾u衰弱的調(diào)節(jié)力加速衰退。確認(rèn)其近附加值及明視范圍時是在雙眼同時視的狀態(tài)下進(jìn)行。告訴被檢者戴用老視鏡看遠(yuǎn)方物體較模糊是正常的。酌情提供雙焦鏡，漸變多焦點(diǎn)鏡等的光學(xué)矯正。第四節(jié)融合性交叉柱m（fcc）法一、±0.50交叉圓柱透鏡的屈光作用將目標(biāo)逐漸向注視眼移近時，目標(biāo)光線的焦點(diǎn)向視網(wǎng)膜的后方移動，注視眼則不斷調(diào)動調(diào)節(jié)即增大眼的屈光焦力），使目標(biāo)焦點(diǎn)向前移動，回到視網(wǎng)膜上來（圖12-2），以便使眼看清近目標(biāo)。士0.50交叉圓柱透鏡為軸位水平向的+0.50D圓柱透鏡與軸位垂直向的-0.50D圓柱透鏡的雙合透鏡，該透鏡可使目標(biāo)光線的焦點(diǎn)分解為前水平和后垂直的兩條焦線（圖l2-3）。圖m通過袖狀體的調(diào)節(jié)可使眼昉看待近目標(biāo)圖12-3 0.50宜叉柱鐐的光學(xué)作用二、采用近交叉視標(biāo)對老視眼定性分析近交叉視標(biāo)為水平與垂直線條止交的格子狀視標(biāo)12-4），通過±0.50交叉圓柱透鏡觀察近距離的方格視標(biāo)的水平焦線前移0.50m ，視標(biāo)的垂直焦線后退0.50D近交叉視標(biāo)為水平與垂直線條止交的格子狀視標(biāo)12-4），通過±0.50交叉圓柱透鏡觀察近距離的方格視標(biāo)的水平焦線前移0.50m ，視標(biāo)的垂直焦線后退0.50D。若被測眼有足夠的調(diào)節(jié)，可通過適吊的調(diào)節(jié)焦線移到視網(wǎng)膜前0.50D叫處，后焦線留在視網(wǎng)膜后將前標(biāo)，視0.50D處（圖l2-5-a）。前.方的水平焦線與后方的垂直焦線與膜距離相等，清晰度相同。若被測眼沒有足夠的調(diào)節(jié)，雖則使用了全部調(diào)節(jié)使前后焦線同步向視網(wǎng)膜移動，最終前方的水平焦線距視網(wǎng)膜近，顯得清楚，后方的垂直焦線離視網(wǎng)膜遠(yuǎn)，顯得模糊（圖12-5-b）。讓實(shí)被測眼在測定距離的條件下，存在著老視。三、老視眼鏡焦度的定量⑴檢測距離根據(jù)被測眼的閱讀習(xí)慣確定檢測距離，通常選擇倒數(shù)為整數(shù)的距離長度（如33cm、40cm或25cm）。（2）調(diào)節(jié)的定量分析雙眼預(yù)置遠(yuǎn)用球柱鏡試片組合，內(nèi)置±0.50交叉圓柱透鏡，矚被測眼注視選定距離的近交叉視標(biāo)。若發(fā)現(xiàn)水平焦線象清晰，逐量遞增+0.25D叫球鏡試片焦度（近視眼則逐量遞減-0.25D叫球鏡試片焦度），直至水平與垂直焦線象清晰度相同，記錄附加的臨界焦度值。若投放士0.50交叉圓柱透鏡后，被測眼感到兩焦線象清晰相同，逐量遞^-0.25D叫球鏡試片焦度（遠(yuǎn)視眼則逐量遞減+0.25D球鏡試片焦度），直至水平焦線象比垂直焦線象清晰，退回0.25D，記錄附加的臨界焦度值。被測眼調(diào)節(jié)的計(jì)算公式如下：D=D,-D=D,-A式中D。為眼的全部調(diào)節(jié)焦度，D」為近讀距離所需的調(diào)節(jié)焦度^為臨界附加焦度。例6-2設(shè)：被測眼閱讀距離為25cm，測定臨界附加焦度為-0.75D。求：被測眼現(xiàn)存的全部調(diào)節(jié)解：D。=4.00-(-0.75)=4.75D答：被測眼的全部調(diào)節(jié)為4.75D。例6—3設(shè)：被測眼閱讀距離為33cm，測定臨界附加焦度為+1.50D。求：被測眼現(xiàn)存的全部調(diào)節(jié)解：Dd=3.00-1.50=1.50D答：被測眼的全部調(diào)節(jié)為1.50D老視矯正眼鏡的焦度的定量分析在已知閱讀距離及被測眼的現(xiàn)存調(diào)節(jié)后，采用公式6—1可計(jì)算出被測日艮適度的老視眼鏡的焦度。根據(jù)常見的閱讀距離，茲將臨界附加焦度與被測眼的調(diào)節(jié)焦度及適度的老視眼鏡焦度列表(表12-2)。我122 <\迎有項(xiàng)『!?半.3.投：眼aUfr't龍峪正憑4無-■或如芒犬?一一三（口:'■:!；：：■_^<■,C：LI區(qū):tri-%:二；：■ 者禪眼鎰廉他瑚，）A'i'i） 老以平三丁度L-'J-L75電5H-15：：5,5D0.75-L2E0,75-1Bon4.00:.：：'：00LCH)753.75Uh75L我..2-一我54..、】.*一CL奏3.25，瞠4.*51.崩.，1001,?L00L,嗣）卜）.：!■：我751.25亂751.751.).：■丈如I..--.<:■2.00+0,752.2&L753.25?.00■■■1.C：；1,754-1.252,nfl2.254-1...：■1