兒童保健服務(wù)的新方向

婦幼保健服務(wù)的重要領(lǐng)域

-兒童早期發(fā)展張家口市婦幼保健院王治國朱宗涵：中國婦幼協(xié)會副會長新時期兒童保健的挑戰(zhàn)和策略—目標生存Survivor保護Protection發(fā)展Development方針：兒童優(yōu)先聯(lián)合國于1990年召開了世界兒童首腦會議WorldSummitforChildren，參加會議的各國首腦簽署:《兒童權(quán)利公約》

ConventionontheRightsoftheChild

《兒童生存、保護和發(fā)展世界宣言》

WorldDeclarationontheSurvival,ProtectionandDevelopmentofChildren兒童優(yōu)先和兒童生存、保護和發(fā)展成為各國政府的承諾，成為兒童保健工作的主要目標和基本策略。兒童醫(yī)療保健工作的成就我國人口健康指標的變化

主要指標1950s199020002012年-------------------------------------------------------------------------------------嬰兒死亡率(‰)20050.232.219.3孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬)150088.953.024.5出生率(‰)3612.9人均期望壽命(歲)3574.8-------------------------------------------------------------------------------------(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計年報)三高一低三低一高兒童醫(yī)療保健工作的成就5歲以下兒童營養(yǎng)不良發(fā)生率5歲以下兒童死亡率我國兒童醫(yī)療保健服務(wù)面臨的挑戰(zhàn)兒童健康依然面臨很多挑戰(zhàn)–城鄉(xiāng)差別和地區(qū)差別大量兒童生長發(fā)育的潛力沒有得到應(yīng)有的發(fā)展–如何從人口大國變成人力資源強國兒童醫(yī)療保健資源嚴重不足：兒科隊伍嚴重不足，兒科醫(yī)療機構(gòu)嚴重不足，兒科藥品嚴重不足。兒科服務(wù)體系尚不完善，社區(qū)和基層兒科服務(wù)缺乏，沒有兒科全科醫(yī)師。醫(yī)學院校中兒科系撤銷（1998）,失去了兒科醫(yī)生培養(yǎng)的基礎(chǔ)，對兒科教育、科研和學術(shù)發(fā)展造成嚴重的不利的影響，失去了重要的發(fā)展平臺和話語權(quán)。兒科教育和科研力量嚴重不足，缺乏兒科發(fā)展的戰(zhàn)略思想、規(guī)劃和行動。對社會和政府的呼吁和公關(guān)能力不夠，在醫(yī)改中，兒科沒有得到足夠的重視，幾乎被“邊緣化”。為什么兒童健康和發(fā)展如此重要生命早期的健康和發(fā)展成為一個熱門的跨領(lǐng)域的話題。研究成果涉及面越來越廣：腦和神經(jīng)科學健康和疾病的發(fā)育起源生命周期理論表觀遺傳學-發(fā)育的遺傳機制和環(huán)境機制發(fā)育生物學和發(fā)育兒科學教育生物學社會經(jīng)濟學研究JamesHeckman：社會經(jīng)濟發(fā)展模型表明，在兒童早期的投入回報率將遠高于對成年期的投入回報率。國內(nèi)外現(xiàn)狀哥本哈根共識（CopenhengenConsensus）2012年的哥本哈根共識的排序，第一位的是“兒童早期的營養(yǎng)和教育”

。每年全球投入30億，即每人100美元，可以至少降低全球兒童的慢性營養(yǎng)不良36%，其成本效益比是1:30.

在生命早期關(guān)注兒童的健康發(fā)展已經(jīng)成為一個國家對未來人力資源的投入，可以提高國家經(jīng)濟發(fā)展水平和綜合競爭力。因此，各國越來越重視兒童早期發(fā)展項目，無論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國，兒童早期發(fā)展項目都被列入重要的國家戰(zhàn)略。從新的視角認識兒童健康和發(fā)展的重要意義我們正處在一個飛速變革的時代社會經(jīng)濟發(fā)展模式也在轉(zhuǎn)變：

工業(yè)經(jīng)濟

知識經(jīng)濟

資源型發(fā)展

知識型發(fā)展

未來世界競爭的基礎(chǔ)：人才和人力資源

兒童早期發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)–快速變化的社會今天出生的孩子等他們長到大學畢業(yè)的時候已經(jīng)是2038年,那時將會是一個什么樣的世界？沒有人能知道。這意味著我們必須培養(yǎng)我們的孩子去面對今天的父母和老師還不了解的未來。那時，需要發(fā)現(xiàn)和解決的問題，今天無人知曉；那時，很多的工作和崗位，今天尚不存在。這一切意味著，變化越來越快：-農(nóng)耕時期以千年計-工業(yè)化時代以百年計-信息化時代以10年計兒童早期發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)–快速變化的社會“學會數(shù)理化走遍天下都不怕”已成為歷史成功將不再取決于你現(xiàn)在掌握了多少知識和技術(shù)，而在于你是否能獲取不斷出現(xiàn)的新知識和新思想的能力，是否能夠不斷提出新的設(shè)想和計劃，并具備把新的思想變成新的實踐的能力。這將是人類自身發(fā)展面臨的新的歷史階段和挑戰(zhàn)。兒童發(fā)展，特別是兒童早期發(fā)展必將成為越來越重要的主題。兒童早期發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)–快速變化的社會我們需要建立全新的兒童健康和發(fā)展的理念，促進兒童向著新的方向健康成長，并幫助他們，在越來越快速變化的社會中，做好面對未來的準備。為兒童打下堅實的基礎(chǔ)，在他們?nèi)松奈磥砟芗缲撈鹑祟惏l(fā)展的重任，這是今天的父母、家庭、社會和兒童工作者為人類發(fā)展肩負的責任?；趧?chuàng)新思維的兒童早期發(fā)展的研究將成為新的歷史階段必須面對的挑戰(zhàn)。創(chuàng)新在哪里？兒童健康和發(fā)展的再定義樹立創(chuàng)新的健康觀：沒有疾病diseases良好狀態(tài)well-being

充分發(fā)展potential把握兒童健康和發(fā)展的基本機制：遺傳和環(huán)境兒童健康和發(fā)展的再定義樹立創(chuàng)新的發(fā)展觀：體格生理發(fā)育physical心理行為發(fā)育mentalPMS策略社會能力發(fā)育social兒童保健發(fā)展的定義：是要努力消除疾病和致病因素對兒童的危害，并努力保障和促進兒童獲得生理、心理和社會能力的全面發(fā)展。

兒童早期發(fā)展的定義

兒童早期發(fā)展(earlychilddevelopment)是指從胎兒期到學齡前期兒童早期的生理、心理和社會能力等發(fā)育潛力的全面發(fā)展，是兒童健康的重要組成部分，更是人一生健康和能力的基礎(chǔ)。保障和促進兒童早期發(fā)展是兒童保健的重要任務(wù)。生命的最初1000天：-9～24月-基礎(chǔ)作用-長期忽視深遠意義，脆弱性，可塑性從整個生命周期去認識兒童早期發(fā)展生命周期理論指出：受精卵–胎兒期-新生兒–嬰幼兒-兒童–青少年-成人生命早期的意義在哪里？“3歲看大，7歲看老”生命最初1000天發(fā)生了什么？圍孕期孕期

兒童早期兒童早期發(fā)展為一生奠定了基礎(chǔ)宮內(nèi)發(fā)育：受精卵胎兒期380mmCRlength340mmCRlength300mmCRlength270mmCRlength230mmCRlength140mmCRlength190mmCRlength90mmCRlengthcrowntorump(CR)measurements宮內(nèi)環(huán)境營養(yǎng)感染損傷抑郁IntrauterineProgramming宮內(nèi)編程遺傳信息+宮內(nèi)環(huán)境信息受精卵的意義：物質(zhì)？能量？信息-以基因為載體的遺傳信息受精Newbornchild1year3yearsAgeHigh(cm)50100753.2kilos9.6kilos15kilos0-3歲期間生長指標變化:

2x身高增長

5x體重增長

+1-2g/d腦重增長生理、心理、社會能力發(fā)展（體格、運動、語言、認知、情感、交流、自主等）遺傳機制和環(huán)境機制交互作用的結(jié)果–發(fā)育的遺傳和環(huán)境印跡，無處不在！自然和養(yǎng)育：發(fā)育的快速階段9kg15kg3kg新生兒350g30%800g50%1000g75%過敏肥胖心血管疾病糖尿病出生+36m發(fā)育/代謝編程腦和神經(jīng)發(fā)育營養(yǎng)

感染過敏心理發(fā)育健康生活質(zhì)量勞動生產(chǎn)能力發(fā)育因素-9m兒童早期發(fā)展的重要性–為人類發(fā)展奠定基礎(chǔ)健康疾病圍孕期健康和疾病的發(fā)育起源

DevelopmentaloriginsofhealthanddiseasesAlifecourseapproachtohealthanddiseases為人類發(fā)展奠定基礎(chǔ)兒童早期發(fā)展的重要主題:生命第1000天

生命最初的1000天–從孕期到2歲：改變一生，改變未來這是關(guān)于人類未來的重要主題！這是尚未被重視的主題！生命的最初1000天，即從懷孕到2歲期間，母嬰營養(yǎng)和養(yǎng)育環(huán)境，對兒童的生長發(fā)育起到?jīng)Q定性的作用，并影響兒童的未來，為一生奠定基礎(chǔ)。兒童在生命早期獲得什么？健康情感思想能力-認知能力-非認知能力Nature-

遺傳機制：發(fā)育的潛力

Nurture–環(huán)境機制：發(fā)育潛力的實現(xiàn)生命最初的1000天：改變一生，改變未來一生觀念和能力的基礎(chǔ)兒童早期發(fā)展體現(xiàn)了婦幼保健觀念的創(chuàng)新基于疾病的健康觀基于發(fā)展的健康觀基于簡單維度的發(fā)展觀基于復(fù)雜系統(tǒng)的發(fā)展觀（生理、心理、社會能力）基于發(fā)育階段的局部觀念基于生命周期的全局觀念認識和把握兒童發(fā)展的基本機制：遺傳和環(huán)境明確兒童早期發(fā)展與社會經(jīng)濟發(fā)展以及與人類發(fā)展的關(guān)系，從國家發(fā)展戰(zhàn)略的高度提升婦幼保健事業(yè)的定位。兒童早期發(fā)展體現(xiàn)了婦幼保健觀念的創(chuàng)新既要將兒童健康前移到孕期和圍孕期，更要后移到成人期疾病的預(yù)防和人類發(fā)展-強調(diào)兒童保健和孕期保健更緊密的合作，為兒童健康和發(fā)展提供連續(xù)和全程的服務(wù)。既重視兒童內(nèi)在發(fā)育的潛力，更重視兒童發(fā)育的早期環(huán)境–強調(diào)兒童早期發(fā)展全方位的干預(yù)和服務(wù)策略：兒童、父母家庭、社區(qū)。既重視兒童早期生理和體格的發(fā)育，更要重視兒童心理行為、情感、認知能力、非認知能力以及思想觀念的發(fā)展–強調(diào)保障和促進兒童早期發(fā)展的綜合性和系統(tǒng)性，提供多方位的系統(tǒng)的服務(wù)。（PMS策略）兒童早期健康和發(fā)展觀念的創(chuàng)新明確兒童健康和發(fā)展與社會經(jīng)濟發(fā)展以及與人類發(fā)展的關(guān)系，從國家發(fā)展戰(zhàn)略的高度提升兒童健康和發(fā)展事業(yè)的定位。我們?yōu)橥苿觾嚎剖聵I(yè)和兒童醫(yī)療保健服務(wù)應(yīng)該做些什么？構(gòu)建新的兒科學科體系兒科學是兒童和青少年期醫(yī)學的綜合學科，包括：基礎(chǔ)兒科學，臨床兒科學，預(yù)防兒科學兒科學新興的亞?？疲喊l(fā)育兒科學營養(yǎng)兒科學環(huán)境兒科學遺傳兒科學社會兒科學災(zāi)害兒科學兒童保健學兒科藥物學相關(guān)學科的人才嚴重不足，兒科醫(yī)生集中在臨床兒科學兒科不是?？?兒科不是縮小的內(nèi)科兒科覆蓋臨床醫(yī)學的全部學科：

內(nèi)、外、皮膚、五官、口腔

小兒婦科(青春期醫(yī)學–AdolescentMedicine）胎兒醫(yī)學成人和老年醫(yī)學-成人疾病的兒童期預(yù)防-DOHaD理論（健康和疾病的發(fā)育起源：DevelopmentalOriginsofHealthandDiseases）兒內(nèi)科具有內(nèi)科的幾乎全部的亞專科：兒童保健、圍生醫(yī)學、新生兒、感染、消化、呼吸、心血管、泌尿、血液及腫瘤、神經(jīng)、精神心理、內(nèi)分泌、免疫、遺傳代謝、急救、康復(fù)、營養(yǎng)等

兒科需要全面的技術(shù)支持：護理、影像、檢驗、藥物、麻醉、公共衛(wèi)生、心理等他們應(yīng)該接受兒科的基本訓(xùn)練。建立綜合性兒童醫(yī)院或兒童醫(yī)學中心的必要性。

臨床兒科學的亞?？苾嚎茖W定位現(xiàn)代醫(yī)學和醫(yī)學教育是基于成人醫(yī)學的體系，不能充分反映兒科的特點和規(guī)律。兒科應(yīng)該是以發(fā)育生物學和發(fā)育生命科學為基礎(chǔ)的醫(yī)學體系，覆蓋了從受精卵到青春期的漫長的生命過程，這是一個不斷演變，不斷發(fā)展的動態(tài)過程。其內(nèi)容已經(jīng)遠遠超過了基于成人的現(xiàn)代醫(yī)學的范圍。我們面對的對象：胚胎期、胎兒期、新生兒期、嬰幼兒期、學齡前期、學齡期、青春期。改革和發(fā)展兒科服務(wù)體系原則基于不同發(fā)育階段的連續(xù)性服務(wù)孕期-新生兒-嬰幼兒-學齡兒-青少年基于PMS兒童發(fā)展策略的綜合性服務(wù)醫(yī)療、保健、養(yǎng)育、安全、教育基于多部門整合的多元化服務(wù)機構(gòu)、社區(qū)、家庭MedicalHome發(fā)展多層次兒科服務(wù)兒科醫(yī)生：普通兒科醫(yī)生（兒科全科醫(yī)生）社區(qū)兒科工作者兒科?？漆t(yī)生

全科兒科醫(yī)生和基層兒科服務(wù)普及兒科診所綜合醫(yī)院兒科兒童醫(yī)院（綜合）大學附屬兒童醫(yī)院（臨床，教學，科研）婦兒醫(yī)院婦幼保健院100%兒童20%兒童30%醫(yī)療資源70%醫(yī)療資源重點發(fā)展基層兒科服務(wù)大力發(fā)展基層兒科和兒保服務(wù)=全科兒科醫(yī)生+兒科護士綜合性服務(wù)：醫(yī)療，體檢，免疫接種，喂養(yǎng)和養(yǎng)育指導(dǎo)，安全保障連續(xù)性服務(wù)：從出生到青少年期個性化服務(wù)：一對一的服務(wù)，家庭醫(yī)生服務(wù)模式–開展家訪–家庭參與（MedicalHome)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù):?？品?wù)健康信息管理:線上和線下服務(wù)相結(jié)合把握兒童早期發(fā)展的兩大機制、三大領(lǐng)域、五項措施：兩大機制：

Nature-

遺傳機制：發(fā)育的規(guī)律、潛力、特征、差異

Nurture–養(yǎng)育機制：喂養(yǎng)（營養(yǎng)、運動、睡眠）信息（經(jīng)驗、學習、訓(xùn)練）（父母、家庭、社會、學校）三大領(lǐng)域：生理體格發(fā)育、心理行為發(fā)育、社會能力發(fā)育五項措施：兒童早期的、營養(yǎng)、保健、養(yǎng)育、教育、安全孩子都具備內(nèi)在的發(fā)育潛力和天賦，通過家庭環(huán)境和養(yǎng)育的作用，這種潛力不斷發(fā)揮和突現(xiàn)，從而造就孩子在生理、情感、思想和能力等各個方面的發(fā)育，造就成人期基本能力的萌芽和基礎(chǔ)。孩子最終成長成一個什么樣的人，是孩子內(nèi)在潛力和早期環(huán)境綜合作用的結(jié)果。

促進兒童早期發(fā)展的策略保障和促進兒童早期發(fā)展的實施策略以兒童為中心的策略以家庭和父母為中心的策略以社區(qū)為中心的策略保障和促進兒童早期發(fā)展的基本任務(wù)1.孕產(chǎn)期母子健康促進：孕期營養(yǎng)、心理健康、家庭環(huán)境。胎兒發(fā)育，新生兒安全。2.嬰幼兒健康檢查和生長發(fā)育監(jiān)測。3.營養(yǎng)及喂養(yǎng)評估和咨詢指導(dǎo)。4.心理行為和社會能力發(fā)展評估和咨詢。5.父母育兒評估和咨詢指導(dǎo)保障和促進