醫(yī)療質(zhì)量-生命的基石002

醫(yī)療質(zhì)量－生命的基石北京盈科（南京）律師事務所黃洪根合伙人律師內(nèi)容基本概念1存在的問題和原因2醫(yī)療質(zhì)量管理的工作思路3建議措施42基本概念一.易混淆的概念

？水平＝質(zhì)量3基本概念水平：能做什么質(zhì)量：做成、做 好什么4基本概念為何外籍病人和保險公司較喜歡選擇外資診所?水平比我們高？

文化、習慣、環(huán)境質(zhì)量（控制）5基本概念注重：循征醫(yī)學（診療指南）風險管理全面質(zhì)量管理持續(xù)質(zhì)量改進6基本概念二.何為醫(yī)療質(zhì)量

WHO:衛(wèi)生服務部門及其機構(gòu)利用一定的衛(wèi)生資源向居民提供醫(yī)療服務以滿足居民明確和隱含需要的能力的綜合。

JCAHO:在現(xiàn)有醫(yī)學知識基礎上， 醫(yī)療衛(wèi)生服務可以提高滿意結(jié)果 可能性的程度和降低不滿意結(jié)果 可能性的程度(健康機構(gòu)聯(lián)合鑒定委員會):7基本概念醫(yī)學模式改變：生物－醫(yī)學生物－心理－社會醫(yī)學醫(yī)患模式改變：主動－被動模式指導－合作、參與－協(xié)商8基本概念現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的概念外延擴大：包括醫(yī)療效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟效益、對病人心理及其他醫(yī)療服務（營養(yǎng)、衛(wèi)生、環(huán)境）的滿意程度

9基本概念醫(yī)療質(zhì)量的兩個基本要素：技術(shù)要素人際關(guān)系要素智情10基本概念對病人而言：

得到安心、安全、滿意的服務對醫(yī)院而言：

是品質(zhì)、形象和價值的具體體現(xiàn)11基本概念質(zhì)量是應對市場競爭的基礎質(zhì)量是醫(yī)院品牌的標志質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛的根本12內(nèi)容基本概念1存在的問題和原因2醫(yī)療質(zhì)量管理的工作思路3建議措施413問題和原因改革開放三十年來 醫(yī)療水平大幅提高

服務理念、方式逐步改善服務環(huán)境、流程更為舒適便捷服務能力、質(zhì)量穩(wěn)步提高14問題和原因？但：醫(yī)療糾紛大幅增加判定為醫(yī)療事故（醫(yī)療缺陷）數(shù)量增多賠付額迅速上升公眾就醫(yī)的安全感下降社會滿意度和聲譽不佳15問題和原因16問題和原因在人均收入增加、個人財富擴張時，

關(guān)注生活質(zhì)量

旅游高檔消費品

(奢侈品）健康…17問題和原因自我意識法制意識信息意識比較意識18問題和原因1

醫(yī)生2

科室3醫(yī)院

社會19問題和原因醫(yī)生個體層面

相對獨立實施診療措施，難以監(jiān)督是制度的執(zhí)行者影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵因素易出現(xiàn)

知識結(jié)構(gòu)和技能、服務和法制意識、溝通能力、團隊支撐缺乏等問題20問題和原因知識結(jié)構(gòu)：先天不良臨床技能：基礎缺乏服務法制意識：教育缺位溝通能力：急待培育21問題和原因診斷的及時性和準確性治療的適宜性和有效性治療的安全性和預后病人的知情權(quán)和選擇權(quán)？22問題和原因科室層面

是把握醫(yī)療質(zhì)量的基本陣地但醫(yī)療管理部門難以直接、全程控制科主任的技術(shù)和管理能力起決定作用易出現(xiàn)

核心制度不落實、臨床診療唯上/唯經(jīng)驗、未成為與時俱進的學習型團隊23問題和原因病歷書寫的基本質(zhì)量和學術(shù)質(zhì)量不高缺項、記錄錯誤、病程記錄未反映確切病 情 和上級醫(yī)生的診療意圖、出院診斷不準確診斷和鑒別診斷、診療計劃不具針對性、手 術(shù)記錄少有圖示

病史的真正價值是學術(shù)價值24問題和原因疑難和死亡病例討論不落實或流于形式

討論數(shù)與實際數(shù)不符、內(nèi)容缺乏查房和會診制度不落實

夜查房、總值班查房、會診及時/有效性團隊自我糾錯能力不高

診療主觀性強、知識面窄、缺乏動態(tài)思維、缺乏民主氣氛25問題和原因醫(yī)院層面

提供保障醫(yī)療質(zhì)量的硬件和軟件支撐檢查、發(fā)現(xiàn)、彌補相關(guān)支持團隊的缺陷

護理團隊執(zhí)行醫(yī)囑及時、準確檢驗標本采集、運送、檢測的標準化發(fā)揮藥事管理/臨床藥學的積極作用院內(nèi)感染的控制等質(zhì)量管理計劃和目標26問題和原因醫(yī)療質(zhì)量個人科室醫(yī)院27問題和原因基礎質(zhì)量終末質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量28內(nèi)容基本概念1存在的問題和原因2醫(yī)療質(zhì)量管理的工作思路3建議措施429醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理，是為提高

醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務醫(yī)療效果、醫(yī)療費用滿意程度進行的組織和控制活動30醫(yī)療質(zhì)量管理從問題和原因分析中不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理的特點 醫(yī)療質(zhì)量控制個體化、即時性醫(yī)療質(zhì)量受制于多因素、多環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量評價復雜 醫(yī)療質(zhì)量問題的社會敏感性強31馬曉偉副部長說：嚴重的醫(yī)療安全事件，社會影響十分惡劣，教訓極為深刻。這些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目前一些醫(yī)院在發(fā)展中沒有正確處理好外延性拓展與內(nèi)涵性建設的關(guān)系，追求規(guī)模發(fā)展、忽視內(nèi)部管理；反應出醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員對醫(yī)療安全重視不夠，對規(guī)章制度和工作措施貫徹不力、落實不到位；同時，也暴露出醫(yī)院在醫(yī)療風險管理、特別是醫(yī)院感染預防與控制方面存在許多薄弱環(huán)節(jié)。32醫(yī)療質(zhì)量管理整理確定醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略

出發(fā)點：保證和持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量三要素：目標、手段、資源何為管？先要理！33

醫(yī)療機構(gòu)要對發(fā)生的每一起醫(yī)療安全事件建立責任追究制度，要本著對人民群眾生命權(quán)、健康權(quán)高度負責的態(tài)度，認真對待每一起醫(yī)療安全事件，切實做到“三不放過”：

即問題未查清楚不放過；當事人未處理不放過；防范措施未落實不放過。

34切實貫徹執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范，用制度管人管事、用標準規(guī)范行為。發(fā)生的所有醫(yī)療安全事件都是與沒有嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療技術(shù)規(guī)范有關(guān)。依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，是每個醫(yī)務人員應盡的職責；醫(yī)療質(zhì)量是靠千千萬萬個醫(yī)務工作者恪盡職守做出來的。因此，提高醫(yī)務人員學法懂法守法的自覺性和能力至關(guān)重要。35醫(yī)療質(zhì)量管理

目標包括

醫(yī)療安全性醫(yī)療適宜性醫(yī)療有效性醫(yī)療可及性患者參與性醫(yī)療效率36醫(yī)療質(zhì)量管理

手段

觀念確立制度建設流程改造績效管理37醫(yī)療質(zhì)量管理資源人才技術(shù)裝備38醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療行業(yè)的社會屬性醫(yī)療工作者的職業(yè)道德要求醫(yī)院的價值觀戰(zhàn)略目標短、中、遠手段制度/流程/績效資源人才/技術(shù)/裝備戰(zhàn)略評價39建議措施對醫(yī)生

智傳統(tǒng)知識結(jié)構(gòu)的重組新知識、新理論相關(guān)醫(yī)學專業(yè)知識法律等關(guān)聯(lián)知識學什么？56建議措施如：心力衰竭的病因

傳統(tǒng)上按疾病分類：先天性、獲得性、心肌病變、心律異常其他如高血壓等

可調(diào)整為按出生時間推斷：57不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的常見先心類型

生后兩周內(nèi)

主動脈縮窄、嚴重主動脈瓣狹窄、左心發(fā)育不良綜 合征、大動脈換位、完全性肺靜脈異位引流、房室 隔缺損、動脈單干、嚴重肺動脈瓣狹窄、動脈導管 未閉

生后一個月左右

主動脈縮窄、室間隔缺損、動脈導管未閉、動脈單 干、復雜性多發(fā)性畸形(如F4)58不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的常見先心類型

六周至六個月

室間隔缺損、房室隔缺損、冠狀動脈異常、 動脈單干

六個月以后

室間隔缺損、房間隔缺損、瓣膜病變(PS、 MR)、動脈導管未閉、部分性肺靜脈異位引流59不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的其它病因

生后第一天

巨大動靜脈瘺(肝、腦)、完全性房室傳導 阻滯、室上速、缺血缺氧性腦病、低鈣血 癥、低血糖、心肌炎、貧血

生后一周

腎功能衰竭、甲狀腺機能亢進、 腎上腺機能不全

60不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的其它病因生后兩個月

心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心肌炎、 支氣管肺發(fā)育不良、(＋)甲狀腺機能不全、 上呼吸道梗阻其它年齡段

心內(nèi)膜炎、風濕熱、

川崎病

61建議措施對醫(yī)生

情儀容儀表言語表達溝通技巧樂于助人團隊合作62建議措施兒童發(fā)熱就診的問診及溝通

基于循征醫(yī)學的問診和體檢基于病史和體檢的必要檢驗基于抗生素使用原則的處方63建議措施對科室制度健全、制度認知、制度執(zhí)行核心制度：三級查房、病例討論、交接班、值班、病案質(zhì)量管 理、知情告知、用血、醫(yī)囑等

制度認知：

科室學習、考核、制定醫(yī)生工作手冊等制度執(zhí)行：

確保將制度落實到實處，科內(nèi)監(jiān)督64建議措施強化科室的持續(xù)改進

疑難、危重病例討論醫(yī)療缺陷的總結(jié)

持續(xù)學習計劃強化醫(yī)患溝通、知情同意特殊治療和診斷手段、病情和治療信息患者的授權(quán)委托情況65建議措施對醫(yī)院層面

強調(diào)過程管理、制度化管理以醫(yī)療流程為主線環(huán)節(jié)管理為切入點保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療品質(zhì)形成常態(tài)66建議措施督查反饋職責界定人員配備、培訓組織構(gòu)架完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織構(gòu)架是基礎無科室質(zhì)控小組或缺位質(zhì)量管理人員缺乏培訓質(zhì)量管理沒有形成制度醫(yī)院領(lǐng)導沒有形成質(zhì)量管理理念67建議措施開展質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識是先決條件營造良好質(zhì)量文化氛圍，醫(yī)務人員中樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的理念科室管理者著重進行管理知識的培訓對全體醫(yī)務人員開展醫(yī)療法律規(guī)范、維權(quán)自律及醫(yī)療安全講座在全員范圍內(nèi)開展醫(yī)療規(guī)章制度培訓開展病史質(zhì)量、醫(yī)療糾紛病例點評68建議措施以人員、技術(shù)準入為抓手人員：資質(zhì)、注冊、繼續(xù)教育外出會診管理

技術(shù)：新技術(shù)按規(guī)定報批，批準后跟蹤與評估 其安全性、有效性、質(zhì)量和費用69建議措施優(yōu)化流程、方便病人、提高效率

設立預約中心、抽血中心、排隊系統(tǒng)、分層掛號收費

完善院內(nèi)標識系統(tǒng)、設立綜合服務部70建議措施醫(yī)療糾紛的防范和處置

預案、工作程序、報告制度醫(yī)療糾紛中出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷的評價與改進最為重要！71建議措施醫(yī)療糾紛的防范和處置

預案、工作程序、報告制度醫(yī)療糾紛中出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷的評價與改進最為重要！72建議措施加強環(huán)節(jié)質(zhì)量

門診：人員資質(zhì)、各級人員配備比例病史質(zhì)量、處方規(guī)范、IT系統(tǒng)后臺支持的藥事管理首診負責、科間會診73建議措施急診：獨立建制綠色通道藥劑、血庫、檢驗、影像、心電圖24h

固定的醫(yī)生隊伍人員資質(zhì)設備急救技術(shù)74建議措施入院時身份核對介紹診療組人員病史采集既往史現(xiàn)病史授權(quán)委托大病史24小時，首次病程錄8小時75建議措施住院中

病史、查房錄、病程錄體現(xiàn)思辨醫(yī)囑與查房記錄的關(guān)聯(lián)特殊檢查、用藥和血制品的指征交接班疑難病例的小結(jié)、會診知情同意76建議措施手術(shù)指征、術(shù)前談話簽字、預后術(shù)前討論、意外情況的應對麻醉、蘇醒危重病人的處置、會診77建議措施出院：診斷、診療經(jīng)過、帶藥、隨訪院內(nèi)感染和職業(yè)感染的防范檢驗標本采集、運送、檢測（生物安全和環(huán)境）藥事管理與支持（中