壓瘡相關(guān)護(hù)理個(gè)案分享

壓瘡護(hù)理

個(gè)案分享胸心三區(qū)張碧妍1234學(xué)習(xí)導(dǎo)航了解皮膚功能壓瘡發(fā)生的因素壓瘡分期、各分期的護(hù)理個(gè)案分享一、了解皮膚功能（一）感覺(jué)的功能

溫度、疼痛、壓力（二）保護(hù)的功能

1、避免身體受到感染2、避免水份及電解質(zhì)的流失3、防止化學(xué)、物理性和輻射線(xiàn)的照射破壞皮膚（三）體溫調(diào)節(jié)功能（四）維持身體形象的作用（五）免疫的功用（六）助維生素D形成的作用皮膚的結(jié)構(gòu)表皮層——主要由角質(zhì)層與基底層細(xì)胞組成，基底層細(xì)胞具有分裂增殖與移行能力。真皮層——分為乳頭區(qū)和網(wǎng)狀區(qū)大部分由膠原和彈性蛋白組成真皮內(nèi)含有許多構(gòu)造，包括有血管、淋巴管、感覺(jué)神經(jīng)末梢、汗腺管、皮脂腺和毛囊等皮下層——包括蜂窩組織和脂肪組織內(nèi)有真皮下血管叢，給真皮提供血液正常皮膚結(jié)構(gòu)表皮層基礎(chǔ)的膜真皮層皮下脂肪層二、壓瘡發(fā)生的因素

（一）局部組織受壓過(guò)久（二）皮膚受潮濕的刺激（三）全身營(yíng)養(yǎng)不良剪切力壓力阻力（一）局部組織受壓過(guò)久三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力

不同的體位對(duì)皮膚的壓力不同，

我們應(yīng)該根據(jù)不同的體位做出

相應(yīng)的觀察及護(hù)理。1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部50-94足跟部2、側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)3、俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）易受壓部位及骨隆突處坐位：坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟、肘部等。4、坐位（二）皮膚受潮濕的刺激

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。

潮濕（汗、大小便等）皮膚浸漬、松軟皮膚抵抗力下降易感性增強(qiáng)壓瘡刺激皮膚

營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。（三）全身營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素疾病進(jìn)食少，食欲下降牙齒缺失或口腔疾患經(jīng)濟(jì)困難與社會(huì)接觸減少服用多種藥物體重減輕（6個(gè)月內(nèi)體重下降10%）生活需要?jiǎng)e人幫助年齡超過(guò)80歲延緩傷口的愈合年老體弱長(zhǎng)期消耗性疾病惡病質(zhì)病人消化吸收障礙者營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)體免疫力下降低蛋白血癥大量消耗承受壓力的脂肪墊壓瘡易發(fā)發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群老年人

皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。肥胖者

過(guò)重的機(jī)體增大了承重部位的壓力身體衰弱者、營(yíng)養(yǎng)不佳

受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病者

長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)期受壓水腫病人

水腫降低了皮膚抵抗力，并增加對(duì)承重部位的壓力疼痛病人

強(qiáng)迫體位而活動(dòng)減少石膏固定病人

翻身活動(dòng)受限，局部不平整大小便失禁病人

理化因素的刺激發(fā)熱病人

排汗增多，刺激皮膚使用鎮(zhèn)靜劑的病人

活動(dòng)減少三、壓瘡分期第一期、第二期、第三期、第四期、懷疑深層組織損傷及無(wú)法界定的分期正常皮膚的結(jié)構(gòu)第一期第一期傷口（stage1)皮膚完整，出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印，通常在骨隆突處深色皮膚可能看不見(jiàn)變白的情況：它的顏色與周?chē)つw不同解除壓力30分鐘仍有紅印進(jìn)一步描述該部份組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)硬、柔軟、或與毗鄰的組織比較有較暖或冷的情況。第一期損傷對(duì)于深膚色的人，也許難以鑒別。此情況可預(yù)見(jiàn)于高危險(xiǎn)的人士。（危險(xiǎn)的先兆體征）表現(xiàn)：紅、腫、熱、麻木或觸痛，皮膚完整性未破壞，為可逆性改變第二期第二期傷口

表皮或/真皮部分剝離，小淺坑，傷口基部呈潮濕粉紅狀，沒(méi)有黃色腐肉。亦可呈完整的水泡或已破的水漿水泡進(jìn)一步描述

表現(xiàn)為有光澤的或干涸淺層潰瘍，無(wú)腐肉或瘀傷。這個(gè)階段的狀況不應(yīng)該用于描述皮膚撕裂、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或表皮脫落。瘀傷表明懷疑深層組織的損傷。表現(xiàn)：疼痛、水皰、破皮或小淺坑

第三期

全皮層缺失，傷口可見(jiàn)到皮下脂肪組織，但未達(dá)到骨骼、肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。

潛行、坑道亦可存在。進(jìn)一步描述

深度因該部位的解剖結(jié)構(gòu)而不同。鼻梁、耳朵、枕部和足踝沒(méi)有皮下組織，潰瘍可以是淺層的。相反，大量脂肪聚積的區(qū)域可能出現(xiàn)極深陷的潰瘍。不能看見(jiàn)或直接地觸及骨骼或肌腱。

表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層表現(xiàn)：有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無(wú)痛感第四期

全皮層缺失，并包括暴露的骨頭、

肌腱或肌肉，腐肉或焦痂可能在

潰瘍的某些部位出現(xiàn)。

常有潛行，坑道的存在。

全皮層損害，涉及肌肉，骨骼表現(xiàn)：肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織、潛行深洞、瘺管、滲出液進(jìn)一步描述懷疑深層組織的損傷皮下軟組織受壓力或剪切力損傷，局部變成紫色或褐紅色，皮膚完整或成充血的水泡。該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)硬、柔軟、潮濕或與毗鄰的組織相比，會(huì)有較暖或冷的情況出現(xiàn)。進(jìn)一步描述在深膚色的病人，也許難以發(fā)覺(jué)深層組織的損傷。損傷的演變也許由一個(gè)在暗黑色創(chuàng)面上的水泡開(kāi)始。傷口也許進(jìn)一步演變成由薄焦痂覆蓋。即使給予適當(dāng)?shù)闹委?，傷患處也許會(huì)急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下組織。無(wú)法界定階段進(jìn)一步描述要直至去除足夠的腐肉及或焦痂；傷口基底的真正深度暴露之后，才能確定壓瘡的分期。在腳跟上穩(wěn)定的焦痂（干燥、粘附著、完整而沒(méi)有紅斑或起伏），可用作“身體自然的覆蓋物”，不應(yīng)除去。壓瘡預(yù)防措施關(guān)健:消除原因

（一）

避免局部長(zhǎng)期受壓（二）

避免摩擦力和剪切力（三）

保護(hù)皮膚，避免刺激（四）

促進(jìn)血液循環(huán)（五）

增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)（六）

加強(qiáng)活動(dòng)處理過(guò)程處理過(guò)程效果個(gè)案分享個(gè)案分享處理過(guò)程1、用大量的林格沖洗2、充分的清創(chuàng)，清理腐肉3、用雙