國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范解讀

不以規(guī)矩不能成方圓

-國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范解讀陳博文2010年7月29日2主要內(nèi)容設(shè)計(jì)思路國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范內(nèi)容解讀3新醫(yī)改近期五項(xiàng)重點(diǎn)工作基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在這些改革措施中是很重要的交匯點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能不能做好跟醫(yī)改是否成功也是密切相關(guān)在這次醫(yī)改中，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展無疑是亮點(diǎn)推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度初步建立國(guó)家基本藥物制度健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)3基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化概念每個(gè)居民，無論其性別、年齡、種族、居住地、執(zhí)業(yè)、收入水平，都能平等地獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)。我國(guó)現(xiàn)階段的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，主要通過國(guó)家確定若干基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，免費(fèi)或低收費(fèi)向城鄉(xiāng)居民提供來實(shí)現(xiàn)。均等化不等于平均化實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目明確政府在公共衛(wèi)生中的責(zé)任對(duì)城鄉(xiāng)居民健康實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制傳染病及慢性病，使城鄉(xiāng)居民平等地享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。工作目標(biāo)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供體系國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)為全體居民提供，其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為補(bǔ)充。7國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

設(shè)立原則項(xiàng)目根據(jù)國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、國(guó)家主要公共衛(wèi)生問題和干預(yù)措施效果選定。適時(shí)調(diào)整:隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和財(cái)政承受能力。地方政府責(zé)任：在國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上增加公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容根據(jù)當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生問題、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政承受能力免費(fèi)向城鄉(xiāng)居民提供7幾個(gè)問題什么是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目？項(xiàng)目設(shè)立的依據(jù)是什么？十五元錢能干什么？農(nóng)村和城市能均等嗎？基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)=城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)=鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)？9基層承擔(dān)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

面臨的挑戰(zhàn)一、如何合理使用有限工作經(jīng)費(fèi)？二、如何利用現(xiàn)有設(shè)施設(shè)備？三、如何發(fā)揮現(xiàn)有人力資源能力？四、如何讓居民理解接受？10實(shí)施一項(xiàng)國(guó)家戰(zhàn)略所需要的條件技術(shù)可行政治承諾社會(huì)動(dòng)員11基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目定義

由政府根據(jù)特定時(shí)期危害國(guó)家和公民的主要健康問題的優(yōu)先次序以及當(dāng)時(shí)國(guó)家可供給能力（籌資和服務(wù)能力）綜合選擇確定，并組織提供的非營(yíng)利的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。12國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

確定依據(jù)我國(guó)居民的主要健康問題（公共衛(wèi)生問題）新老傳染病問題仍然嚴(yán)峻慢性病已成為中國(guó)重要的公共衛(wèi)生問題婦女兒童的疾病發(fā)病率仍較高人口老齡化進(jìn)程加快公共衛(wèi)生公平性問題成為社會(huì)穩(wěn)定的重要影響因素財(cái)政能力＝15元/人，可見目標(biāo)＝20元/人服務(wù)能力干預(yù)效果13實(shí)施一項(xiàng)國(guó)家戰(zhàn)略所需要的條件技術(shù)可行政治承諾社會(huì)動(dòng)員以高血壓防治工作為例14什么是適宜技術(shù)？適宜技術(shù)：發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念。最早由諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者Atkinson和Stiglitz在1969年提出，其原意是：技術(shù)要“Localizedlearningbydoing”

“實(shí)踐中產(chǎn)生的本地化的知識(shí)（技術(shù)）”

說明發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)不能為滿足自身發(fā)展的需要，一味照搬和模仿發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)用過的技術(shù)。15什么是適宜技術(shù)？適宜技術(shù)的判別條件它符合人們的需要它有助于保護(hù)環(huán)境它適應(yīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)、文化環(huán)境它利用當(dāng)?shù)氐募寄芎筒牧纤鼛椭藗冎\生它是負(fù)擔(dān)得起的它為更加美好的未來鋪平了道路在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,適宜技術(shù)一般是指有需求又有條件開展的，能提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床診療水平,保障臨床診療技術(shù)質(zhì)量,適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用的先進(jìn)、成熟、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的技術(shù)。是動(dòng)態(tài)的。16中美兩國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率治療率控制率血壓>=140/90mmHg,或2周內(nèi)服用降壓藥。美國(guó)資料為18-74歲人群，中國(guó)資料為15歲以上人群。資料來源：JNCVI；陶壽淇等，中國(guó)高血壓雜志1995；NNHS報(bào)告，2002。美國(guó)1976-80美國(guó)1988-91中國(guó)1991中國(guó)200251%73%27%31%55%12%10%29%

3%30%24%

6%高血壓控制的困惑已治療的人群中被控制的患者比例從32.3％

增至

52.7％已治療的人群中被控制的患者比例沒有變化（

25%）17高血壓控制的困惑高血壓患者1.6億患者在社區(qū)治療4000萬患者/年控制960萬患者/年高血壓?？漆t(yī)生6萬?？漆t(yī)生在醫(yī)院（2600患者/醫(yī)生）666患者/醫(yī)生·年160患者/醫(yī)生·年

是專科醫(yī)師水平差嗎？18分工合理、協(xié)作密切高血壓預(yù)防？高血壓篩查？高血壓的診斷？高血壓的分級(jí)分層管理？高血壓的藥物治療和非藥物治療？誰來干？需要具備什么樣的條件？如何分工才是合理的？如何協(xié)作才是密切的？19高血壓的危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史（具體見下頁）血壓（mmHg）1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓SBP140～159或DBP90～99

SBP160～179或DBP10～109SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病并存臨床情況高危高危很高危Ⅳ并存的臨床情況很高危很高危很高危《中國(guó)高血壓防治指南》.2005年修訂版20其他危險(xiǎn)因素和病史其他心血管病的危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿病并存臨床情況吸煙左心室肥厚*#

空腹血糖腦血管病缺乏體力活動(dòng)心電圖餐后血糖心臟疾病早發(fā)心血管病家族史超聲心動(dòng)圖#站只做指血腎臟疾病腹型肥胖或肥胖X線腎功能受損#

血脂異常#

動(dòng)脈壁增厚*#

外周血管疾病總膽固醇頸動(dòng)脈超聲視網(wǎng)膜病變*#低密度脂蛋白血清肌酐#

出血或滲出高密度脂蛋白微量白蛋白尿*#

視乳頭水腫高敏C反應(yīng)蛋白或C反應(yīng)蛋白*#

*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無法進(jìn)行此項(xiàng)檢查#社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站無法進(jìn)行此項(xiàng)檢查依據(jù)：衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕240號(hào)《關(guān)于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標(biāo)準(zhǔn)的通知》社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：心電圖機(jī)、B超、血球計(jì)數(shù)儀、尿常規(guī)分析儀、生化分析儀、血糖儀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、心電圖機(jī)、觀片燈、體重身高計(jì)、血糖儀21《中國(guó)高血壓防治指南》建議的檢查項(xiàng)目常規(guī)檢查推薦的檢查血糖（空腹為宜）超聲心動(dòng)圖血清總膽固醇頸動(dòng)脈（和股動(dòng)脈）超聲血清高密度脂蛋白膽固醇C—反應(yīng)蛋白空腹血清甘油三酯尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查項(xiàng)目）血清尿酸尿蛋白定量（如纖維試紙檢查為陽性）血清肌酐眼底鏡檢查（嚴(yán)重高血壓者）

胸片血清鉀進(jìn)一步檢查（專業(yè)范疇）血紅蛋白及紅細(xì)胞比容有合并癥的高血壓；腦功能、心功能和腎功能檢查尿液分析繼發(fā)性高血壓：測(cè)定腎素、醛固酮、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平；動(dòng)脈造影；腎和腎上腺超聲計(jì)算機(jī)輔助成像（CT）；頭部磁共振成像心電圖22基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能做到高血壓分層分層年齡血壓其他危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿病并存臨床情況低?！獭蘕XXX中危√√√XXX高?！獭獭獭獭蘕很高?！獭獭獭獭獭袒鶎俞t(yī)生如何做到分層？23基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

能確診高血壓?jiǎn)幔垦獕菏欠窀哂谡?？血壓高的原因？原發(fā)性繼發(fā)性占高血壓人數(shù)的5-10％診斷和鑒別診斷需要的必要條件醫(yī)生的能力機(jī)構(gòu)的輔助診斷支持系統(tǒng)多少基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有相關(guān)的輔助診斷支持系統(tǒng)？如沒有，需要配備嗎？基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在高血壓防治工作中的主要角色是什么？需不需要做鑒別診斷？24繼發(fā)性高血壓的篩查和診斷篩查診斷腎實(shí)質(zhì)性高血壓觸診有腎臟增大、尿常規(guī)腎功能檢查、B超腎血管性高血壓聽診有心前區(qū)或胸部雜音\胸部雜音\股動(dòng)脈搏動(dòng)消失或延遲、股動(dòng)脈壓降低血管彩超、腎動(dòng)脈造影嗜鉻細(xì)胞瘤神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑尿與血兒茶酚胺檢測(cè)、腎上腺影像學(xué)、核醫(yī)學(xué)特殊顯像原發(fā)性醛固酮增多癥血鉀血中醛固酮和腎素水平柯氏綜合征柯氏綜合征面容24小時(shí)尿氫化可的松水平藥物誘發(fā)的高血壓升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等。25高血壓患者管理—防保人員負(fù)責(zé)

高血壓患者治療—醫(yī)生負(fù)責(zé)

-是適宜的嗎？工作量是否能夠完成？患者和誰的關(guān)系最密切？督促患者足量、全程、規(guī)律服藥是不是患者管理的重要內(nèi)容？誰來承擔(dān)更恰當(dāng)？醫(yī)生面對(duì)的患者有需要預(yù)防的問題嗎？防治結(jié)合如何實(shí)現(xiàn)？26管理模式對(duì)比地區(qū)機(jī)構(gòu)目前管理人數(shù)推算社區(qū)患者數(shù)管理比例參與管理醫(yī)務(wù)人員數(shù)平均管理人數(shù)若管理率80％每人應(yīng)管理的人數(shù)專人管理機(jī)構(gòu)1886818610.8%24434093機(jī)構(gòu)2675576911.7%23372884全科醫(yī)生管理機(jī)構(gòu)12977678643.9%16186424機(jī)構(gòu)24375824053.1%1529154927為什么要開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)？百姓健康需求——疾病譜與疾病特點(diǎn)改變28醫(yī)學(xué)自身發(fā)展規(guī)律——專科越來越細(xì)化無醫(yī)學(xué)知識(shí)背景的患者，難以判斷應(yīng)該到哪個(gè)?？迫フ夷膫€(gè)醫(yī)生，在各個(gè)專科之間輾轉(zhuǎn)的過程常常會(huì)導(dǎo)致浪費(fèi)時(shí)間，增加就醫(yī)成本，同時(shí)有可能延誤疾病的治療?？频募?xì)分，使得?？漆t(yī)生對(duì)于自己本專業(yè)以外的疾病把握難度加大，只能進(jìn)入“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”的境地，無法樹立整體觀，醫(yī)生面對(duì)的僅僅是病患的部位，而非是個(gè)整體的人2930什么是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)？以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體，向居民（患者）提供一對(duì)一責(zé)任式、主動(dòng)、連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)、可及、規(guī)范的衛(wèi)生服務(wù)。31社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)病因復(fù)雜

VS綜合性、協(xié)調(diào)性非急性

VS主動(dòng)性、可及性長(zhǎng)期性

VS連續(xù)性、規(guī)范化32早發(fā)現(xiàn)早診斷國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的主要任務(wù)早治療促進(jìn)疾病控制“三早”策略的落實(shí)提高國(guó)民健康水平33社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和

預(yù)防保健機(jī)構(gòu)及醫(yī)院合理分工基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)疾病篩查病例隨訪管理用藥和不良生活方式預(yù)防干預(yù)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，轉(zhuǎn)診前處理等預(yù)防保健機(jī)構(gòu)防治規(guī)劃制訂技術(shù)指導(dǎo)監(jiān)督落實(shí)

考核評(píng)價(jià)等

醫(yī)院

疾病確診確定治療方案疑難病癥診治危重患者救治等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和

預(yù)防保健機(jī)構(gòu)及醫(yī)院合理分工基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)院預(yù)防保健機(jī)構(gòu)疾病篩查疾病確診防治規(guī)劃制訂病例隨訪管理確定治療方案技術(shù)指導(dǎo)用藥和不良生活方式預(yù)防干預(yù)疑難病癥診治監(jiān)督落實(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，轉(zhuǎn)診前處理等

危重患者救治等考核評(píng)價(jià)等35患者健康管理高血壓糖尿病結(jié)核病重性精神疾病………………居民健康管理兒童孕產(chǎn)婦婦女中老年居民………………目的預(yù)防危險(xiǎn)因素發(fā)生消除/控制危險(xiǎn)因素常見疾病早期篩查目的提高患者治療依從性預(yù)防并發(fā)癥提高生活質(zhì)量生命全過程和疾病全過程服務(wù)早診斷36建立基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)體系建立社區(qū)人群健康綜合管理技術(shù)體系

社區(qū)衛(wèi)生診斷、居民健康檔案、社區(qū)健康教育等

建立社區(qū)居民健康管理技術(shù)體系社區(qū)兒童、孕產(chǎn)婦、婦女、中老年居民等建立社區(qū)患者健康管理技術(shù)體系社區(qū)高血壓、糖尿病等主要常見病多發(fā)病患者等早發(fā)現(xiàn)早治療37一、居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范二、健康教育服務(wù)規(guī)范三、傳染病報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范四、0－36個(gè)月兒童健康管理服務(wù)規(guī)范五、預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范六、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范七、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范八、高血壓患者健康管理規(guī)范九、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范十、重性精神疾病患者健康管理服務(wù)規(guī)范國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

（2009-2011）從百姓健康需求和醫(yī)學(xué)自身規(guī)律

認(rèn)識(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

有助于對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的客觀期待

和理性實(shí)踐3839主要內(nèi)容設(shè)計(jì)思路國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范內(nèi)容解讀566.0-36個(gè)月兒童健康管理記錄表新生兒家庭訪視記錄表1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表1～2歲兒童健康檢查記錄表3歲兒童健康檢查記錄表兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖衛(wèi)生部《中國(guó)7歲以下兒童生長(zhǎng)發(fā)育參照標(biāo)準(zhǔn)》5657預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范

服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童和其他重點(diǎn)人群服務(wù)內(nèi)容及時(shí)建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡等兒童預(yù)防接種檔案。根據(jù)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對(duì)適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接種。在重點(diǎn)地區(qū)，對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行針對(duì)性接種。開展乙肝、麻疹、脊灰等強(qiáng)化免疫、查漏補(bǔ)種和應(yīng)急接種工作。采取適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求。處理、報(bào)告和登記疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)。574.服務(wù)要求接種單位必須為區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的預(yù)防接種單位，并具備相應(yīng)條件承擔(dān)預(yù)防接種的人員應(yīng)當(dāng)具備資格，并經(jīng)過培訓(xùn)，考試合格主動(dòng)發(fā)現(xiàn)預(yù)防接種對(duì)象至少每半年對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行1次核查和整理。585.考核指標(biāo)及解釋建證率=年度轄區(qū)內(nèi)建立預(yù)防接種證人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)建立預(yù)防接種證人數(shù)×100%某種疫苗接種率=年度轄區(qū)內(nèi)某種疫苗年度實(shí)際接種人數(shù)/某種疫苗年度應(yīng)接種人數(shù)×100%5960傳染病報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范

服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)法定傳染病病人、疑似病人、密切接觸者及相關(guān)人群。服務(wù)內(nèi)容發(fā)現(xiàn)、登記報(bào)告處理協(xié)助上級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)做好結(jié)核病和艾滋病患者的宣傳、指導(dǎo)服務(wù)以及非住院病人的治療管理工作60服務(wù)要求與考核指標(biāo)4.服務(wù)要求建立健全傳染病報(bào)告管理制度。配備專（兼）職人員，定期培訓(xùn)傳染病病種報(bào)告、報(bào)告卡填寫等工作按照國(guó)家法律、法規(guī)及有關(guān)管理規(guī)范執(zhí)行。《傳染病報(bào)告卡》應(yīng)至少保留3年。5.考核指標(biāo)及解釋傳染病疫情報(bào)告率＝報(bào)告卡片數(shù)/登記傳染病病例數(shù)×100％。傳染病疫情報(bào)告及時(shí)率＝報(bào)告及時(shí)的傳染病病例數(shù)/登記傳染病病例數(shù)×100％。6162孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)所有孕產(chǎn)婦服務(wù)內(nèi)容產(chǎn)前保健服務(wù)－至少5次孕12周前、孕16～20周、21～24周、25～36周、37～40周各一次

3次免費(fèi)的血常規(guī)檢查產(chǎn)后保健服務(wù)－2次產(chǎn)婦出院后7天內(nèi)（與新生兒訪視結(jié)合）產(chǎn)后42天（為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)檢查。）6263633.服務(wù)流程

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孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)

4.服務(wù)要求具備所需的基本設(shè)備和條件。人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過孕產(chǎn)婦保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。按照國(guó)家有關(guān)孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范的要求掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦人口信息。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容準(zhǔn)確、完整地記錄檢查結(jié)果645.考核指標(biāo)及解釋早孕建冊(cè)率=轄區(qū)內(nèi)懷孕12周之前建冊(cè)的人數(shù)/該地該時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100%。產(chǎn)前檢查率=轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求在孕期接受5次及以上產(chǎn)前隨訪服務(wù)的人數(shù)/該地該時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100%。產(chǎn)后訪視率=轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)后28天內(nèi)的接受過1次及1次以上產(chǎn)后訪視的產(chǎn)婦人數(shù)/該地該時(shí)間段活產(chǎn)數(shù)×100%。65666.孕產(chǎn)婦健康管理記錄表第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表產(chǎn)后訪視記錄表產(chǎn)后42天健康檢查記錄表6667老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。服務(wù)內(nèi)容：每年1次老年人健康管理，包括健康體檢、健康咨詢指導(dǎo)干預(yù)等。生活方式和健康狀況評(píng)估體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力、聽力和活動(dòng)能力的一般檢查。輔助檢查每年檢查1次空腹血糖。有條件的地區(qū)可增加項(xiàng)目。告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。對(duì)所有老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防等健康指導(dǎo)。67683.老年人健康管理－服務(wù)流程6869老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

4.服務(wù)要求掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容預(yù)約65歲及以上居民接受健康管理。對(duì)行動(dòng)不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法5.考核指標(biāo)及解釋老年居民健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。健康檢查表完整率＝填寫完整的健康檢查表數(shù)/抽樣的健康檢查表數(shù)×100％。6970慢性病患者健康管理－高血壓服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。服務(wù)內(nèi)容高血壓篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民初診（每年至少1次）測(cè)量血壓。發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。原發(fā)性高血壓患者健康管理每年至少４次面對(duì)面隨訪，可與患者就診結(jié)合。每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度等項(xiàng)目。70713.服務(wù)流程－高血壓篩查71723.服務(wù)流程－高血壓患者隨訪724.服務(wù)要求高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括門診就診、電話追蹤和家庭訪視通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。735.考核指標(biāo)及解釋高血壓患者管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖?guó)）近期高血壓患病率指標(biāo)）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。746.附件：高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表75慢性病患者健康管理－2型糖尿病服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。服務(wù)內(nèi)容２型糖尿病篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育建議高危人群每年至少測(cè)量1次空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。２型糖尿病患者健康管理每年至少４次面對(duì)面隨訪，可與患者就診結(jié)合。每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈博動(dòng)檢查。有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白等項(xiàng)目。75763.服務(wù)流程－2型糖尿病患者健康管理6.附件：2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表7677重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。服務(wù)內(nèi)容建立健康檔案隨訪每年至少隨訪4次。有條件的地區(qū)可增加隨訪次數(shù)每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)可增加血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查項(xiàng)目。主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。77783.服務(wù)流程-重性精神疾病患者管理784.服務(wù)要求配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。隨訪包括門診就診、電話追蹤和家庭訪視加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。795.考核指標(biāo)及解釋重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×