意識障礙的判斷及相關(guān)護理-儲1

意識障礙的判斷及護理寧海第一醫(yī)院

儲錢珍學習目標1、意識障礙的判斷2、能正確運用Glasgow昏迷評分量表3、如何做好意識障礙病人的護理4、昏迷病人的急診搶救5、亞低溫治療的應用及護理6、顱內(nèi)壓監(jiān)測儀的應用及護理1意識障礙的定義意識障礙(disturbanceofconsciousness)是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊和昏睡，嚴重的意識障礙為昏迷。2發(fā)病原因1．重癥急性感染如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染。2．顱腦非感染性疾病如①腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；②腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫；③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；④癲癇。3．內(nèi)分泌與代謝障礙如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。4．心血管疾病如重度休克、心律失常引起等。3意識障礙的分類

意識障礙的程度分1、暈厥：一過性意識喪失。2、嗜睡：病理性睡眠狀態(tài)。3、意識模糊/譫妄：意識水平下降，出現(xiàn)定向力的障礙。4、昏睡：接近意識喪失。5、昏迷：意識完全喪失淺昏迷：對聲音刺激無反應，對疼痛刺激反應存在，生理反射存在，生命體征基本正常。深昏迷：對各種刺激全無反應。4發(fā)病機制由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細胞代謝紊亂，從而導致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動功能減退，均可產(chǎn)生意識障礙。5臨床表現(xiàn)

1．嗜睡(somnolence)是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡2．意識模糊(conft-sion)是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒樱珜r間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。3．昏睡(stupor)是接近于人事不省的意識狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng)，搖動患者身體等)可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。6臨床表現(xiàn)4．昏迷(coma)是嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為：

淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲音刺激無反應，對疼痛刺激反應存在，生理反射存在。深昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深、淺反射均消失。7意識障礙伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱先發(fā)熱然后有意識障礙可見于重癥感染性疾??；先有意識障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。2.伴呼吸緩慢是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等。3.伴瞳孔散大可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。4.伴瞳孔縮小可見于嗎啡類、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒。5.伴心動過緩可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。8意識障礙伴隨癥狀6.伴高血壓可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。7.伴低血壓可見于各種原因的休克。8.伴皮膚粘膜改變出血點、瘀斑和紫癜等可見于嚴重感染和出血性疾??；口唇呈櫻桃紅色提示一氧化碳中毒。9.伴腦膜刺激征見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。9意識障礙的判斷工具

-----格拉斯哥昏迷評分

（Glasgowcomascale）一、格拉斯哥昏迷評分由來1974年，兩位學者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出臨床昏迷量表，英文全稱Glasgowcomascale簡稱（GCS）它應用于各種原因引起的昏迷患者，客觀的表達患者的意識狀態(tài)。二、格拉斯哥昏迷評分量表此表由三部分組成，即睜眼反應、語言反應

、運動反應，通過所得分數(shù)總和判斷意識障礙程度，分數(shù)越低病情越重。正常為15分，8分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預后不良。其優(yōu)點是：①、快速判定昏迷程度，簡單易行；②、可以統(tǒng)一觀察標準；③、用于腦外傷病人中還有預測預后的意義。其缺點是：①、該評分法不能反映出極為重要的腦干功能狀態(tài)；②、3歲以下小孩不能合作；老年人反應遲鈍．評分偏低；③、語言不通、聾啞人、精神障礙等都不宜執(zhí)行。需要強調(diào)指出的是，并不能用評分法代替仔細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。三、GCS評分內(nèi)容睜眼反應言語反應運動反應自動睜眼4定向正常5能按指令動作6呼之睜眼3應答錯誤4對刺痛能定位5疼痛刺激睜眼2言語錯亂3對刺痛能躲避4不睜眼1言語難辨2刺痛肢體有屈曲反應3不語1刺痛肢體有過伸反應2無動作115GCS評分流程一評估前準備：診斷意識狀態(tài)肌力GCS評分流程二一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及頸部肌肉避免使用壓眶刺激造成病人閉眼GCS評分流程三尋找患者可以理解的語言定向正常:指時間、地點、人物定向都完好應答錯誤：回答與所問相關(guān)，只是錯誤言語錯亂：回答與所問不相關(guān)，有可能反復重復言語難辨：只能發(fā)音無法辨別所說內(nèi)容GCS評分流程四采取壓眶刺激避免引出脊髓反射。選擇健側(cè)檢查。疼痛定位：肢體移向刺激部位。刺激呈去皮層：上肢屈曲，內(nèi)收內(nèi)旋；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈。刺激伸直是去腦強直：上肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，腕指屈曲；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈。

GCS評分記錄記錄總分分項記錄：

E（睜眼反應）___V（言語反應）___M（運動反應）___20注意事項一---影響意識障礙觀察的特殊因素1飲酒酒精對腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應遲鈍,對光、聲刺激反應時間延長,反射動作的時間也相應延長,感覺器官和運動器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進行GCS判定時影響其準確性。在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標注,以排除酒精的影響。注意事項二2癲癇

顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護士應注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時間、間歇時間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。3使用鎮(zhèn)靜劑對煩躁不安、情緒激動、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS評定時往往使得分降低。使用傳統(tǒng)方式記錄時往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。注意事項三4合并傷常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎(chǔ)上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴重時也可出現(xiàn)意識障礙。護士在評估病人時應注意有無合并傷,其程度如何,以排除對ＧＣＳ評分的影響。5一些特殊并發(fā)癥的影響

在病情發(fā)展的過程中,有些病人可出現(xiàn)血糖過高或過低、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現(xiàn)意識的改變,應注意結(jié)合其他癥狀、體征、化驗檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到ＧＣＳ評分,但缺乏神經(jīng)系統(tǒng)異常體征的支持,易于鑒別。注意事項四以下情況不宜進行ＧＣＳ評分

手術(shù)病人麻醉作用尚未消失;有各種睜眼障礙;帶氣管插管者;經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以上狀態(tài)時所得到的分值已不能代表意識障礙的準確性,即不應再進行ＧＣＳ評估。課堂練習一患者女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應、瞳孔小，光反應欠靈敏，四肢無自主活動，刺激有躲避動作，雙側(cè)Babinski陽性，膀胱充盈25課堂練習一患者女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應、瞳孔小，光反應欠靈敏，四肢無自主活動，刺激有躲避動作，雙側(cè)Babinski陽性，膀胱充盈GCS---E1V1M46分課堂練習二

患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其嘔吐，呼之不應，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現(xiàn)患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡單問題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位。課堂練習二

患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其嘔吐，呼之不應，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現(xiàn)患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡單問題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位。GCS---E3V5M5

13分課堂練習三

女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運動且昏迷3小時。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時發(fā)現(xiàn)右上下肢無力，言語含糊不清，躺下后約半小時呼之不應。既往有高血壓史已20余年，未正規(guī)治療。護理查體：意識不清，呼之不應，用力壓眶上時病人有痛苦表情，血壓185/112mmHg，呼吸平穩(wěn)，心肺未見異常，雙側(cè)瞳孔等大，光反應存在，右上下肢癱瘓，左側(cè)肢體刺激呈現(xiàn)屈曲樣表現(xiàn)。頭CT提示腦出血。收入ICU病房。課堂練習三

女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運動且昏迷3小時。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時發(fā)現(xiàn)右上下肢無力，言語含糊不清，躺下后約半小時呼之不應。既往有高血壓史已20余年，未正規(guī)治療。護理查體：意識不清，呼之不應，用力壓眶上時病人有痛苦表情，血壓185/112mmHg，呼吸平穩(wěn)，心肺未見異常，雙側(cè)瞳孔等大，光反應存在，右上下肢癱瘓，左側(cè)肢體刺激呈現(xiàn)屈曲樣表現(xiàn)。頭CT提示腦出血。收入ICU病房。GCS---E2V1M3

6分30意識障礙的常見并發(fā)癥壓瘡意識障礙的常見并發(fā)癥舌咬傷關(guān)節(jié)強直意識障礙的常見并發(fā)癥暴露性角膜舌后墜

意識障礙的常見并發(fā)癥肌肉萎縮墜床2意識障礙的護理一般護理1．病室環(huán)境清潔、通風，床單位整潔舒適。2．專人護理，密觀意識瞳孔變化及生命體征，準確及時記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥，準確記錄24小時出人量。3．保持呼吸道通暢，要將衣領(lǐng)扣子解開，如果病人口腔有分泌物要及時吸出。4．保護眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應涂上眼藥膏，用消毒的生理鹽水紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。35意識障礙的護理5．預防肺炎和壓瘡，定時翻身、拍背、吸痰，口腔護理一日兩次，保持床單元的清潔干燥，每日床上擦浴一次，注意保暖。6．預防泌尿系感染，每日會陰消毒兩次，保護肛周皮膚，做好便秘和大便失禁的護理。7．給予營養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質(zhì)鼻飼，保證營養(yǎng)的供給。8.病人體溫不升時，可使用升溫毯升溫，禁用熱水袋。9.長期昏迷病人應按時給病人活動關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)強直。有肢體癱瘓者應防止病人足下崔，并按癱瘓病人進行護理。健康指導（對于在醫(yī)院及出院病人的健康指導，對于疾病的預后起了很關(guān)鍵的作用）意識障礙的護理因此，護理人員必須認真觀察病情，對意識障礙病人的各種并發(fā)癥要做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早護理、及時掌握病情動態(tài)，以提高搶救的成功率。

昏迷病人的急診搶救1.保持呼吸道通暢2.輔助通氣給氧：3.保持正常的循環(huán)：4.保持合適的體溫5.積極進行腦復蘇▲保持正常腦灌注：平均動脈壓-顱內(nèi)壓（平均動脈壓在50-150mmHg之間，自動調(diào)節(jié)腦血流穩(wěn)定）▲亞低溫治療：降低腦代謝、減少腦耗氧，保護腦細胞。2-5天左右（深部體溫33-34℃）顱內(nèi)壓監(jiān)測（Intracranialpressumonitoring)55一、顱內(nèi)壓相關(guān)概述顱內(nèi)壓：正常人當顱縫閉合時,顱腔的容積是恒定的,顱腔容積所含內(nèi)容物主要為腦組織（Brain為1150-1350cm3，占80%以上）、血液（Blood量占2-11%，變動較大。正常腦血流量為50-55ml/min/100mg腦組織。）和腦脊液（CerebrospinalFluid總量約150ml,占10%左右。每min約產(chǎn)生0.3-0.5ml）

三種成分在正常情況下，顱腔容積及其所含內(nèi)容物的體積是相適應的，并在顱內(nèi)保持一定的壓力，這種壓力稱為顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓正常值：成人平臥時，腰椎穿刺檢測腦脊液壓力為0.7-2.0kPa（5-15mmHg；70-200mmH2O）兒童為0.5-1.0kPa(4-7.5mmHg；50-100mmH2O）56顱內(nèi)壓增高：是許多顱腦疾病共同的臨床病例綜合征，當顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa（15mmHg）以上，引起相應的癥狀及體征，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)高壓：ICP大于20mmHg且持續(xù)5分鐘，就稱為顱內(nèi)高壓。1kPa=7.5mmHg=10.2cmH2O57如ICP大于20～25mmHg則需要積極處理。ICP過高將導致腦灌注壓下降，嚴重時可導致腦缺血甚至0灌注CPPICP腦脊液循環(huán)受阻吸收量減少：蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞產(chǎn)出量增加：脈絡叢腫瘤602023/7/31顱內(nèi)壓增高的后果腦血流減少：腦缺血甚至死亡。腦移位和腦疝。腦水腫庫欣（Cushing)反應：顱內(nèi)壓增高時，生命征的規(guī)律性變化，見于急性顱內(nèi)壓增高，慢性不明顯。即呼吸、脈搏減慢，血壓升高，長時間的顱內(nèi)壓增高，可引起心臟改變。胃腸功能紊亂及消化道出血：植物神經(jīng)中樞紊亂引起。神經(jīng)源行肺水腫：丘腦、延髓受壓致肺循環(huán)變化引起。顱內(nèi)壓增高的臨床體征與癥狀頭痛嘔吐顱內(nèi)壓增高“三主癥”視乳頭水腫意識水平降低：煩躁不安、興奮；遵從指令能力降低；疼痛反應降低。瞳孔改變：對光線反應遲鈍或反應；瞳孔大小不等；虹膜痙攣中度與重度急性顱內(nèi)壓增高時出現(xiàn)生命體征變化：呼吸、脈搏減慢，BP升高，即出現(xiàn)Cushing綜合癥，長時間的顱內(nèi)壓增高，還可引起心臟的改變。62ICP監(jiān)測的臨床意義顱內(nèi)壓監(jiān)測是將導管或微型壓力傳感器探頭安置于顱腔內(nèi)，導管或傳感器的另一端與ICP監(jiān)護儀連接，將ICP壓力動態(tài)變化轉(zhuǎn)為電信號，顯示于示波屏或數(shù)字儀上，并用記錄器連續(xù)描記出壓力曲線，以隨時了解ICP的一種技術(shù)。目的：動態(tài)觀察ICP的變化，根據(jù)ICP的高低及壓力波型，可及時分析病人ICP變化，對判斷顱內(nèi)傷情、腦水腫情況和指導脫水藥物的應用，估計預后等都有重要的參考價值。并可間斷引流腦脊液降低顱內(nèi)壓，或進行腦脊液檢查。63ICP監(jiān)護測壓的方式（兩種）1.植入法：通過頭皮切口與顱骨鉆孔，將微型傳感器置入于顱內(nèi)。2.導管法：一般按側(cè)腦室穿刺引流法，在側(cè)腦室內(nèi)置入一條引流管，借引流出的腦脊液或生理鹽水充填導管，通過導管內(nèi)液體對顱內(nèi)壓力傳導，并與傳感器連接而測壓。2ICP監(jiān)測方法65CodmanICP監(jiān)護儀66基本探頭82-6631帶腦室導管探頭82-665367操作步驟1.確保所有的纜線都被連接將纜線的白色中間線與主機上的標記對齊可選擇合適的與監(jiān)護儀匹配的接口線，接口線接心電監(jiān)護儀模塊后可以觀察顱內(nèi)壓波形682.打開主機上的On/Off鍵，并等待屏幕出現(xiàn)提示消息693.打開探頭包，將探頭接到監(jiān)護儀纜線上704.機器自檢后，提示您按清零鍵。取滅菌生理鹽水，將探頭放在水平面下方，按清零鍵。機器顯示正在清零。

2023/7/315.零偏移值（參考值）將顯示在主機屏幕上，同時被記錄在纜線的存儲芯片上。請在探頭的空白處記下數(shù)值備用。

726.取下探頭，將傳感器植入顱內(nèi)737.連接探頭，打開電源，屏幕顯示纜線所記錄的零參考值。請核對是否等于在探頭上記錄的數(shù)值，如果是，選擇接受，如果不是，選擇調(diào)整。8.按下確定鍵，即可顯示顱內(nèi)壓75在正常顯示狀態(tài)下可以進行菜單選擇菜單選擇：1）是否打開報警鈴2）報警上下限設(shè)置3）選擇并進行手動調(diào)零