深靜脈的穿刺術(shù)

深靜脈置管術(shù)

適應(yīng)證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療

c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)監(jiān)測

a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測c心導(dǎo)管檢查明確診斷●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)前路中路后路鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上路鎖骨下路股靜脈置管術(shù)頸外靜脈置管術(shù)1.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

●解剖特征起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。右側(cè)無胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行，容易穿刺，更不會穿破胸導(dǎo)管故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為方便。內(nèi)徑1cm左右。前路法定位：確定胸鎖乳突肌前緣中點進(jìn)針，針干與皮膚（冠狀面）呈30°角，針尖指向同側(cè)乳頭，常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入靜脈。此路進(jìn)針基本上可避免發(fā)生氣胸，但誤傷頸總動脈的機會較多。中路法：

胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成頸動脈三角，在此三角形頂點穿刺.該點距鎖骨上緣約3~5cm，進(jìn)針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°，常能成功。后路穿刺法

1、在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下1/3交點或鎖骨上2～

3橫指處作為進(jìn)針點。指向胸鎖關(guān)節(jié)。在此部位,頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)。體位

a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，45°

b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°局麻定位

a.1%lidocaine3~4mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓

b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴管有度

e.置導(dǎo)管鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，成人長約3~4cm，內(nèi)徑1.3cm左右。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路穿刺方法一、鎖骨下徑路（鎖骨下入路）穿刺點選在鎖骨中點或鎖骨中外1/3處，下方1-2cm。△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15°肩后墊小枕（背曲），略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙拉開。頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)30°△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處（或者鎖骨中點），鎖骨下1.5-2cm

，針尖指向胸骨上窩（鎖骨中點），針體與胸壁皮膚的夾角15-25°，如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm仍無回血時，不可再向前推進(jìn)，應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向抬高針尖（略高于鎖骨上窩）。緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測試無誤后便可置管。注意：由于壁層胸膜向上延伸可超過第1肋骨約2.5cm，因此當(dāng)穿刺針過深越過了第1肋或穿透了靜脈后壁，可刺破胸膜及肺組織，導(dǎo)致發(fā)生氣胸或血胸。針尖應(yīng)指向胸鎖關(guān)節(jié)處。二、鎖骨上徑路仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針，針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。特別提示鎖骨下進(jìn)路置管到位率較低，導(dǎo)管可進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對側(cè)無名靜脈。有報道此進(jìn)路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。正式穿刺時的進(jìn)針深度往往較試穿時要深，有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，往往在退針過程中抽得回血。特別提示穿刺過程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。穿刺空針應(yīng)用肝素鹽水，以防血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，不可強調(diào)某一進(jìn)路的成功率高而進(jìn)行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫并發(fā)癥誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈，4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清。1.在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨下出血后壓迫止血困難，因此此時行鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)視為禁忌。2.頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針深度一般為3.5～

4.5cm，以不超過鎖骨為度。并發(fā)癥氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下

或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%表現(xiàn)：

a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。處理：胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥血胸鎖骨下進(jìn)路穿刺時，進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動脈，可在鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，局部壓迫3~5分鐘可止血。并發(fā)癥

液胸置管時將將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi)，或在術(shù)后數(shù)日導(dǎo)管脫出至胸腔內(nèi)。從此路給藥無效。測量中