疼痛評(píng)估方法及阿片藥物的 滴定

癌痛的規(guī)范化治療

萌蒂（中國(guó)）制藥有限公司

侯亞力

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疼痛評(píng)估藥物劑量滴定注意阿片藥物不良反應(yīng)疼痛治療的過(guò)程評(píng)估治療劑量滴定再評(píng)估治療

晚期癌癥治療的主要目的不再是延長(zhǎng)生命，

而是盡可能維持舒適而有意義的生命！——WHO癌癥姑息治療中心主任RobetTwycross腫瘤患者感受到的疼痛和不適包括腫瘤導(dǎo)致的疼痛、治療導(dǎo)致的疼痛、與腫瘤無(wú)關(guān)的疼痛什么是癌痛？癌痛尚未得到足夠治療癌痛是全球的健康問(wèn)題發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率高診斷晚，獲得阿片難超過(guò)80%的中、重度疼痛沒(méi)有得到治療盡管醫(yī)學(xué)手段有能力緩解大多數(shù)疼痛AccesstoControlledMedicationsProgramme:Framework.WorldHealthOrganization;2007.影響癌痛治療的障礙醫(yī)務(wù)人員：缺乏癌痛教育，對(duì)癌痛評(píng)估不足，“嗎啡恐懼癥”患者：不愿報(bào)告疼痛，認(rèn)為疼痛不可避免，也無(wú)法治療，擔(dān)心成癮醫(yī)藥管理部門(mén)：對(duì)癌痛治療重視不夠，對(duì)醫(yī)生控制藥品管理過(guò)嚴(yán)，不保證臨床需要李同度：《疼痛的藥物治療》疼痛必須常規(guī)評(píng)估疼痛必須量化評(píng)估疼痛必須全面評(píng)估疼痛必須動(dòng)態(tài)評(píng)估必須提供社會(huì)心理支持必須提供患者教育材料癌痛規(guī)范化評(píng)估是前提癌痛評(píng)估--常規(guī)評(píng)估癌痛常規(guī)評(píng)估：主動(dòng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)疼痛，評(píng)估疼痛，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。注1：有疼痛的癌癥患者，應(yīng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄內(nèi)容注2：鑒別疼痛原因，排除需特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染、腸梗阻等急癥癌痛評(píng)估—量化評(píng)估癌痛量化評(píng)估：量化評(píng)估疼痛程度注1：采用疼痛評(píng)估量表數(shù)字分級(jí)法(NRS)面部表情評(píng)估量表法

主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)注2：患者自我評(píng)估為主注3：每天最嚴(yán)重、最輕及平均疼痛程度0

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910無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度量化評(píng)估--數(shù)字分級(jí)法（NRS）量化評(píng)估--面部表情疼痛評(píng)分量表適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者量化評(píng)估--主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無(wú)法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時(shí)需開(kāi)始使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物來(lái)控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位癌痛評(píng)估：全面評(píng)估癌痛全面評(píng)估:

疼痛病因及類(lèi)型，疼痛發(fā)作，止痛 治療，重要器官功能，心理精神，家庭及社會(huì)支 持，既往史(如精神病史，藥物濫用史)等患者對(duì)止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和 意愿，制定最優(yōu)化治療目標(biāo)，個(gè)體化疼痛治療方案癌痛評(píng)估—?jiǎng)討B(tài)評(píng)估癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛，包括疼痛程度、性質(zhì)，爆發(fā)性疼痛，疼痛減輕及加重因素，止痛治療不良反應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)藥物止痛治療劑量滴定尤為重要居家癌痛患者定期隨訪(fǎng)是實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估的基礎(chǔ)臨床上如何確定中度疼痛?

1用過(guò)非甾體類(lèi)抗炎藥無(wú)效的疼痛就是中度疼痛2病人訴說(shuō)，影響睡眠的疼痛就是中度疼痛3病人向您訴說(shuō)疼痛并要求使用鎮(zhèn)痛藥疼痛就是中度

思考？？？何時(shí)進(jìn)行疼痛的治療？如何充分，迅速的對(duì)疼痛進(jìn)行有效治療？?jī)?nèi)容概要鎮(zhèn)痛治療的時(shí)機(jī)阿片藥物滴定方法疼痛是一個(gè)延續(xù)的過(guò)程

急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛，應(yīng)“超前鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化慢性疼痛：“是一類(lèi)疾病”，應(yīng)及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導(dǎo)致難治性疼痛疼痛是一個(gè)延續(xù)的過(guò)程<1月≥1月<3月≥3月?lián)p傷刺激修復(fù)急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛神經(jīng)敏化的表現(xiàn)患者的“刺激-疼痛強(qiáng)度曲線(xiàn)”左移，痛閾降低，主要表現(xiàn)為痛覺(jué)過(guò)敏和觸誘發(fā)痛刺激強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度觸誘發(fā)痛疼痛敏化正常疼痛反應(yīng)傷害痛覺(jué)過(guò)敏對(duì)非傷害性刺激引發(fā)傷害性反應(yīng)即正常非疼痛刺激誘發(fā)的疼痛感覺(jué)對(duì)傷害性刺激敏感性增強(qiáng)和反應(yīng)閾值降低即正常疼痛刺激誘發(fā)更加強(qiáng)烈的疼痛感覺(jué)原來(lái)不會(huì)引發(fā)疼痛的輕度刺激會(huì)引發(fā)疼痛原來(lái)引發(fā)輕度疼痛的刺激會(huì)引發(fā)中重度疼痛鎮(zhèn)痛治療早期干預(yù)，是否可以達(dá)到阻斷惡性循環(huán)的目的，從而改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期？為什么要強(qiáng)調(diào)滴定？臨床首診患者疼痛治療存在以下問(wèn)題1、首選針劑，劑量過(guò)大2、不滴定直接使用貼劑藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡全程掌握爆發(fā)性疼痛的解救量時(shí)間阿片劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛程度副作用Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定過(guò)程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過(guò)程！滴定的概念阿片類(lèi)藥物滴定的常用方法NCCN阿片滴定策略2-3次評(píng)估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會(huì)診或改變給藥途徑以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法直接啟動(dòng)口服緩控釋阿片類(lèi)藥物(嗎啡或羥考酮)和即釋阿片類(lèi)藥物(prn)關(guān)于這種方法的討論：每日使用5–6次嗎啡劑量是很麻煩的事情，且降低患者的依從性患者對(duì)過(guò)度服藥的認(rèn)知(‘頻繁服用好幾片藥物’)與依從性降低有關(guān)簡(jiǎn)化治療，降低依從性低的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果。約38%的藥物快速釋放，吸收半衰期為37分鐘，1小時(shí)快速起效約62%的藥物緩慢釋放，吸收半衰期為6.2小時(shí)，12小時(shí)持久鎮(zhèn)痛鹽酸羥考酮AcroContin?技術(shù)奧施康定?片MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56阿片類(lèi)藥物耐受的患者阿片類(lèi)藥物耐受是指持續(xù)一周以上，每日至少口服60mg嗎啡或30mg羥考酮或其他阿片類(lèi)藥物等效鎮(zhèn)痛劑量。評(píng)估疼痛病因傷害性疼痛神經(jīng)性疼痛疼痛是否隨病情或其他因素而發(fā)展既往對(duì)阿片類(lèi)藥物的反應(yīng)在一些特殊情況下可能需要轉(zhuǎn)換阿片類(lèi)藥物疼痛評(píng)分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評(píng)分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評(píng)分1~3，考慮增量25%NCCN24小時(shí)滴定原則爆發(fā)痛的治療

應(yīng)給予短效阿片藥物治療爆發(fā)痛解救藥劑量24小時(shí)總劑量的10%-20%解救藥的最佳給藥時(shí)間為起效峰時(shí)間藥物選擇：常用口服嗎啡

規(guī)范化治療需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5~2:1解救量（全天總量10%~20%）阿片類(lèi)藥物的選擇口服給藥口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服奧施康定?為什么要推薦口服首選？簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第一代(1805年)嗎啡單體,極不穩(wěn)定第二代(1874年)醋酸嗎啡,穩(wěn)定性差第三代(1914年)酒石酸嗎啡,穩(wěn)定性較差第四代(1934年)鹽酸嗎啡,穩(wěn)定性不夠理想第五代(1941年)硫酸嗎啡，穩(wěn)定性最高（硫酸基與阿片受體中的硫酸腦苷脂結(jié)合更緊密）嗎啡發(fā)展史中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部

衛(wèi)藥政發(fā)（1994）第339號(hào)文件硫酸嗎啡緩釋片（商品名：美施康定?）是《癌癥病人三階梯止痛治療指導(dǎo)原則》中治療劇烈疼痛病人的首選藥物！美施康定?與美菲康(鹽酸嗎啡緩釋片)美施康定?獨(dú)特的CONTIN緩釋技術(shù)，溶解更充分，血藥濃度更平穩(wěn)療效和副反應(yīng)：硫酸嗎啡vs.鹽酸嗎啡疼痛緩解率(%)中、晚期癌痛(李志彪,等.2002)92%72%中、重度癌痛(王霞,等.2010)92%67%P<0.05P<0.05美施康定鹽酸嗎啡緩釋片

研究顯示，美施康定?鎮(zhèn)痛療效顯著優(yōu)于鹽酸嗎啡緩釋片；