疼痛相關護理新進展2014-06-20

疼痛護理新進展浦江第二醫(yī)院2014年6月20日目錄一、認識疼痛二、疼痛的概念及疼痛護理現(xiàn)狀三、如何進行疼痛評估四、疼痛評估的常用工具五、疼痛治療護理新觀念疼痛:不可避免的人生經(jīng)歷…痛經(jīng)分娩外傷手術

遠古時期的人類對疼痛的認識是愚昧的?二千年前中醫(yī)推出了《內(nèi)經(jīng)●舉痛論》，三國時期的華佗發(fā)明了“麻沸散”?19世紀初開始使用可卡因和普魯卡因?1936年美國在紐約創(chuàng)辦了專門治療痛癥的診療機構?1975年成立了國際疼痛學會，并在意大利弗羅倫薩召開了第一次國際疼痛會議?我國從80年代才開設了疼痛門診和病房人類對疼痛的認識與治療的探索疼痛的定義

一種不愉快的感覺體驗,伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗。是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。

----2001年國際疼痛協(xié)會(IASP)1、在第九屆維也納國際疼痛學術會上,有學者提出,疼痛不僅僅是一種癥狀,也是一種疾病,2、因此,臨床常將以慢性疼痛為主要癥狀的疾病,稱為“痛癥”或“疼痛性疾病”

理念共識疼痛----第五生命體征疼痛管理的新標準：疼痛作為第5生命體征，與體溫、呼吸、脈搏、血壓具有同樣重要意義世界疼痛日—10月11日國際疼痛學會（簡稱IASP）決定從2004年開始，將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。2006年2004年2007年2008年

免除疼痛是患者基本權利

關注女性疼痛

消除疼痛是基本人權

關注老年疼痛

疼痛無憂幸福相伴疼痛成為世界關注話題世界疼痛日的主題2005年

疼痛是個體在身心兩方面同時經(jīng)歷的感受身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適。如手指切割傷、分娩、手術、痛經(jīng)等；心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞，個體的情緒完整性受到傷害。如失去親人引起憂郁和傷心。疼痛的臨床分類急性疼痛：（＜2個月）通常發(fā)生于傷害性刺激之后慢性良性疼痛：（＞3個月）急性疼痛可發(fā)展為慢性疼痛癌癥疼痛：指癌癥、癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛12疼痛的伴隨癥狀嚴重疼痛：惡心、嘔吐、心慌、頭昏、四肢冰冷、冷汗、血壓下降甚至休克

慢性疼痛：失眠、便秘、食欲不振

頑固性疼痛：肢體活動受限，嚴重時可形成痛性殘疾頑固性及惡性疼痛常伴有憂郁、恐懼、焦慮不安、易怒、絕望

多見于慢性疼痛的患者，不停地敘說疼痛的體驗，對其影響；不斷撫摸疼痛部位，甚或以暴力捶打，坐臥不安，尖叫呻吟，傷人毀物。疼痛伴隨癥狀生理癥狀心理變化行為異常疼痛的治療及護理現(xiàn)狀1982年WHO在意大利成立了WHO疼痛治療專家委員會--提出“2000年癌痛患者無痛”發(fā)達國家和發(fā)展中國家均沒有達到2005年：“世界仍在疼痛”“WorldstillinPain”從全球角度來看，慢性痛發(fā)生率：成年人----------20%老年人-----------33.3%兒童---------20-30%許多病人認為他們的疼痛沒有得到足夠緩解。疼痛的治療及護理現(xiàn)狀04年歐洲一項對慢性疼痛的調(diào)研顯示：在30,701名反饋者中：18%---------中度重度疼痛62%--------------不能工作22%-----因疼痛患有抑郁癥20%說他們的醫(yī)生不認為疼痛是個問題只有22%去看疼痛?？漆t(yī)生平均疼痛持續(xù)時間是7.0年疼痛是一種疾病疼痛永遠是惡性的，需要治療疼痛是傷害性或潛在組織損傷引起的不愉快感覺，常伴有內(nèi)分泌、代謝、免疫和精神、心理改變疼痛治療及護理新觀念治療疼痛的目的：是最大程度的止痛和提高生活質(zhì)量。疼痛治療及護理新觀念規(guī)范的疼痛治療對軀體感覺功能并沒有影響。全面進行疼痛治療將有助于延長患者的生存。慢性疼痛和癌痛應盡可能選用控緩釋藥物，急性疼痛應選作用時間短、可控性強的藥物。速釋藥物僅用于藥物滴定和治療爆發(fā)痛。疼痛治療及護理新觀念

疼痛評估疼痛評估的原則相信患者的主訴收集全面、詳細的疼痛史注意患者的心理狀態(tài)及分析有關心理、社會因素詳細的體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查疼痛評估要點部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間部位伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素影響因素影響因素影響因素影響因素疼痛評估要點部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間疼痛的部位和病變的部位有密切的關系，但不一定與該器官的體表投影一致；讓病人在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導。部位疼痛評估要點部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間脹痛鈍痛（隱痛）刀割樣（刺痛）絞痛◎○△×抽搐痛燒灼痛麻痛撕裂痛\悶痛或壓榨性疼痛⊙▼※……疼痛評估要點部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。

對疼痛程度的評估采用評估工具

疼痛評估要點部位性質(zhì)程度發(fā)作及時間疼痛發(fā)作:急緩時間:開始的時間、持續(xù)時間、有無規(guī)律性等疼痛評估要點誘發(fā)因素影響因素體格檢查局部有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)；有無肢體的功能障礙；腹痛是否伴腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂；頭痛是否有腦膜刺激癥表現(xiàn)；有無生命體征變化等。

伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀體格檢查影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀疼痛評估要點誘發(fā)因素影響因素體格檢查潮、濕、涼的環(huán)境中激動、咳嗽、大便、憋氣時……

伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素體格檢查誘發(fā)因素伴隨癥狀疼痛評估要點誘發(fā)因素影響因素體格檢查疼痛常與季節(jié)、時辰、天氣、活動、月經(jīng)、性別、年齡以及職業(yè)、工種等有關伴隨癥狀疼痛評估要點誘發(fā)因素影響因素體格檢查意識、血壓、表情、體位、姿勢、運動功能、發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結……伴隨癥狀Tips

1.低估疼痛:有研究表明,有54%的護士低估了疼痛的強度,而僅有13%的護士過高地評估了疼痛的強度。2.態(tài)度及個人偏見:護士只在病人主訴疼痛時才給備用止痛藥,而病人也因為怕發(fā)生并發(fā)癥而忍痛。疼痛評估方法病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標是病人的主訴采用有效評估方法相信病人的主訴！疼痛強度的測量及評價方法

評估疼痛的方法包括三種1、自訴評估法金標準

單維度

多維度2、生理評估法3、行為評估法通過詢問、觀察、體檢和使用評估工具疼痛評分標準

一、單維度評估工具1、語言評分法（Verbalratingscale,VRS）2、視覺模擬評分法（Visualanaloguescale,VAS）3、數(shù)字評分法（Numericratingscale,NRS）4、面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，F(xiàn)PS-R)5、Prince-Henry評分法：長海痛尺長海痛尺研制的背景：早在2002年使用NRS（數(shù)字評分法）時發(fā)現(xiàn)，患者常難以根據(jù)自己的疼痛狀況，在痛尺上找到相應的分值，護士自身也時常遇到同樣的問題，更不知如何向患者宣教，致使疼痛評估在臨床上遇到障礙。對此作者借鑒Jensen1986年所做的痛尺選擇的研究方法研制形成了長海痛尺。經(jīng)過臨床上的大樣本應用，證實選用長海痛尺，符合Jensen選擇痛尺的標準；它保留了0-10和0-5兩個常用痛尺的功能和優(yōu)點；解決了單用0-10痛尺評估時的困難和隨意性過大這一突出問題；解決了單用0-5痛尺評估時的精度不夠的問題。目前該痛尺得到了國內(nèi)外專家的認可，并在臨床上得到廣泛應用1.語言評分法

（Verbalratingscale,VRS）0級無疼痛1級輕微疼痛：能正常生活睡眠2級中度疼痛：適當干擾睡眠，需用止痛藥3級重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級無法忍受的疼痛：嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位文獻報道有許多不同的VRS，包括4級評分，5級評分，6級評分，12級評分和15級評分。2、視覺模擬評分量表（VAS）

無痛

最劇烈的疼痛

視覺模擬評分量表

VAS適用于7歲以上病人

在紙上畫一條粗直線，通常為10cm，在線的兩端分別附注詞匯，一端為“無痛”，另一端為“最劇烈的疼痛”，患者可根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度從起點至記號處的距離長度就是疼痛的量。輕度疼痛小于3cm，中度疼痛3～6cm，重度疼痛大于6cm。優(yōu)點：VAS是疼痛強度評分方法中最敏感的方法，大多數(shù)止痛藥和止痛技術的實驗研究使用VAS作為效果評價標準。缺點：刻度較為抽象，較不適合于文化程度較低或認知損害者。3、數(shù)字等級評定量表用0-10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0123456789104、面部表情疼痛評分量表（FPS-R)疼痛評估時要求患者選擇一張最能表達其疼痛的臉譜優(yōu)點：簡單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達能力喪失者及認知功能障礙者。二、多維度評估工具（一）McGill疼痛問卷表（McGillpainquestionnaire,MPQ）（二）簡化的McGill疼痛問卷（short-formofMcGillpainquestionnaire,SF-MPQ）

（三）疼痛簡明記錄表（briefpaininventory，BPI）

疼痛行為量表

(thePainbehavi0rscale）包括3個方面：面部表情、上肢的運動及對機械通氣的依從性。包括12個項目(每個方面包括4項)。各項分別記1—4分?？傇u分3一l2分3分代表沒有疼痛相關行為反應．12分代表最強的疼痛行為反應。危重癥患者疼痛觀察工具

(thecritical—carepainobservationtool，CPOT)該觀察工具評估患者五個行為方面：面部表情、動作、肌張力、聲音及對機械通氣的依從性．通過使用CPOT數(shù)值范圍中的0—10來確定疼痛行為的數(shù)值。其中，0代表不痛，10代表最痛。附表：危重癥患者疼痛觀察工具(thecritical—carepainobservationtool，CPOT)疼痛評估流程患者入院8小時內(nèi)，護士進行首次疼痛評估，此后每日對患者進行至少2次評估(在護理巡視測量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時進行)，或根據(jù)醫(yī)囑進行評估，并記錄在《疼痛評估表》中。當患者鎮(zhèn)痛不滿意主訴疼痛時，護士及時進行評估，報告醫(yī)生，并記錄入《疼痛評估表》中醫(yī)生根據(jù)護士評估結果，于患者入院后在體格檢查時對患者進行詳細的疼痛評估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時間、活動時疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時對患者進行疼痛評估疼痛評估流程對于評估疼痛評分≥3分的患者，護士將評估結果報告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施對于疼痛評估≥5分的患者，護士應在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后每4小時對患者進行評估一次，直至疼痛評分＜5分。特殊情況時遵醫(yī)囑進行疼痛評估進行鎮(zhèn)痛治療的患者，在治療后護士應進行追蹤評估(靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時)，記錄評估結果疼痛評估注意事項在給患者進行疼痛評估是應注意：

以評估流程為準則，不僅要評估患者靜息狀態(tài)，而且還應綜合評估深呼吸時、咳嗽時、是下地行走時的疼痛強度，以及康復訓練時的疼痛強度和對睡眠的影響程度等護士將入院患者的疼痛評估均記錄于《疼痛評估表》中表頭部分于患者入院時首次疼痛評估時填寫此表將作為醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛方案的基礎依據(jù)625止痛措施藥物療法是疼痛治療最基本、最常用的方法，也是控制疼痛的首選方法。藥物療法藥物療法神經(jīng)阻滯療法物理療法按摩療法針灸療法PCIAPCNA手術療法心理療法打破按需給藥的舊觀念按時給藥可使疼痛在未開始或剛開始時便得到控制，保持了體內(nèi)有效藥物濃度，不僅能避免麻醉藥劑量的逐漸加大，還可降低患者對疼痛的恐懼感2.個體化給藥因為藥物在體內(nèi)的吸收、代謝過程因人而異，在給同等劑量同種藥物的情況下，有的患者很快達到了鎮(zhèn)痛效果，而有的卻仍舊感覺疼痛。

護理護理心理療法健康教育社會支持音樂療法非藥物療法藥物療法基礎護理無痛心理療法建立良好的護患關系關心、體貼、理解病人準確評估病人心理增加病人戰(zhàn)勝疼痛的信心基礎護理安靜、舒適的病房環(huán)境合適的體位做好皮膚、口腔等系統(tǒng)的護理。重度疼痛（7-10分）III.強阿片類藥±弱阿片類藥±輔助藥

中度疼痛（4-6分）Ⅱ.弱阿片類藥±非阿片類藥±輔助藥輕度疼痛（1-3分）I.非阿片類藥

±輔助藥

WHO疼痛治療用藥

三階梯方案疼痛持續(xù)或加重藥物療法NSAIDs為疼痛治療基礎用藥；解熱、止痛及抗炎作用；無耐藥性和依賴性；有劑量極限性（天花板效應）；如出現(xiàn)天花板效應，應改用或合用阿片類藥物；以阿司匹林為代表，其它有對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、和雙氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。非阿片類止痛藥（非甾體抗炎藥NSAIDs）非甾體抗炎藥（NSAIDs）常見不良反應消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過敏反應等。非甾體類抗炎藥的不良反應發(fā)生率及嚴重程度與用藥劑量密切相關。

臨床分類：強阿片藥物，弱阿片藥物弱阿片類：以可待因為代表，還有曲馬多等強阿片類：以嗎啡為代表，還有芬太尼、度冷丁、地佐新等。阿片類藥物分類阿片類藥物常見副作用

（一）呼吸抑制降低呼吸中樞對PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，不規(guī)律。呼吸<10次/min，可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救。

（二）便秘使腸道抑制腸蠕動并腺體分泌減少；發(fā)生率為80%~100%，且是不可耐受的，即持續(xù)存在于阿片類藥物的用藥期。 （三）惡心、嘔吐刺激大腦的中樞化學感受器，導致前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。

發(fā)生率約30％，一般發(fā)生在用藥初期，多在用藥一周后癥狀減輕。（四）尿潴留

通常低于5％。（五）嗜睡及過度鎮(zhèn)靜（六）精神錯亂發(fā)生較為罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥，使用精神藥物者。

皮質(zhì)類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥：神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常藥：神經(jīng)病理性疼痛有效輔助鎮(zhèn)痛藥物類型74鎮(zhèn)痛泵適應征骨科大手術部分腹腔鏡手術敏感的女性合并心血管疾病有強烈要求開胸、開腹切口較長泌尿科前列腺電切術手術范圍廣、時間長75鎮(zhèn)痛泵的使用除麻醉醫(yī)生外，任何人都不允許隨意改變鎮(zhèn)痛泵的給藥方式兩者的使用需嚴格區(qū)分，不能把硬膜外泵接到靜脈輸液端，也不能把靜脈泵接到硬膜外接頭處，一旦在病房發(fā)生以上意外是非常危險的鎮(zhèn)痛泵因我們醫(yī)院最常用硬膜外泵和靜脈泵兩種。硬膜外泵常使用局麻藥如羅哌卡因、舒芬太尼等，而靜脈泵常用舒芬太尼、右美拖米定、格拉司瓊等把鎮(zhèn)痛泵連接到病人身上，硬膜外泵的用膠布固定妥當，靜脈泵的接到輸液端，如使用三通的應保證接頭通暢PCA不同給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經(jīng)阻滯PCA英文縮寫PCIAPCSAPCEAPCNA臨床應用適用于術后中、重度疼痛適用于靜脈穿刺困難的病人適用于術后中、重度疼痛神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導管采用PCA持續(xù)給藥常用藥物阿片類藥(布托啡諾、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲馬多嗎啡、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因常見我們醫(yī)院鎮(zhèn)痛泵的藥物靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）配制：2支舒芬太尼+1支右美拖米定+1至2至格拉司瓊+生理鹽水至200至250ml硬膜外鎮(zhèn)痛泵（PCEA）配置：3支羅哌卡因+1支舒芬太尼（視病人情況）+1支右