病歷書寫規(guī)范PPT

河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則（試行）

第一章病歷的定義與基本要求第一節(jié)病歷的定義與類型第一條病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條病歷的類型(一)按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。(二)按時間分：運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。第二節(jié)病歷書寫的基本要求第三條病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則，要求使用醫(yī)學術語、文字工整、字跡清晰、語句通順、標點符號正確。第四條醫(yī)務人員必須按照規(guī)定的格式內容，在規(guī)定時限內完成病歷。第五條書寫病歷只能用藍黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機構應使用一種顏色的墨水。修改病歷用紅色墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。第六條病歷中除門（急）診手冊、檢查或檢驗部分外，所有醫(yī)療文書一律使用A4大小的紙張。第七條書寫病歷應使用中文和通用的外文縮寫；疾病及手術名稱依照國際疾病分類書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第八條病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用藍黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。同一頁中，如果修改超過3處或累計超過10個字應重新書寫。第二節(jié)病歷書寫的基本要求第九條上級醫(yī)務人員須審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷。(一)主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷。(二)修改病歷時，應使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。第十條病歷中所有簽名之處應由相應醫(yī)務人員簽名，簽名應當能夠辨識；各級醫(yī)務人員不得模仿或替代他人簽名。實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，須經本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由本醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第十一條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間。(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圓點隔開，寫成2010.7.1。長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。

(二)病歷中所有時間一律采用24小時制，小時與分鐘各占2位數(shù)，如8點30分書寫為08：30。第二節(jié)病歷書寫的基本要求第十二條入院時間、病史采集時間、首次病程記錄、急診病歷、病危患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間、醫(yī)囑停止時間等需記錄至分鐘。第十三條病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號等）；每一相同內容從起始頁頁腳開始，居中標注頁碼，如長期醫(yī)囑第1、2、……頁，入院記錄第1、2、……頁等。第十四條各種輔助檢查報告單應在收到報告單后24小時內歸入病歷。因患方因素導致患者離院時未收到的報告單，由患者所在科室送達病案管理部門，統(tǒng)一歸入病案。第十五條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊呋杳?、意識不清、不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字。第十六條患者因病或法定代理人因故無法簽字時，應在主管醫(yī)生的參與下簽署授權委托書，由其授權的人員代替簽字；授權委托書中，授權委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊情況下授權委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。第二節(jié)病歷書寫的基本要求第十七條為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。第十八條因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況告知患者法定代理人，由患者法定代理人簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o法定代理人或者法定代理人無法簽署同意書的，由患者的關系人簽署同意書。第十九條本文中上級醫(yī)務人員是指主治和主治以上職稱的醫(yī)務人員。

第二章門（急）診病歷書寫內容及要求第一節(jié)內容與基本要求第二十條門（急）診病歷指門（急）診手冊、門診病歷與急診留觀病歷。用門（急）診手冊的由患者保管，用門診病歷與急診留觀病歷的由醫(yī)院相應部門保管。第二十一條患者每次就診均應書寫門（急）診病歷，包括初診病歷和復診病歷。(一)初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所醫(yī)療機構就診時的記錄。(二)復診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫(yī)療機構的同一科室再次就診時的記錄。第二十二條急診患者的病歷，就診時間應具體到分鐘。第二十三條門（急）診手冊或門診病歷中，對疾病的判斷書寫為"初步印象"；急診留觀病歷中書寫為"初步診斷"。第一節(jié)內容與基本要求第二十四條暫時不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書寫為“某某原因待查”。第二十五條門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經治醫(yī)生應提出門診會診，或收入住院診治。門診會診情況、請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師診查過程和指示意見，均由經治醫(yī)師如實記錄在門（急）診病歷中。第二十六條搶救危重患者時，應及時書寫搶救記錄或在搶救結束后6小時內補記；記錄內容及要求按照住院病歷中搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。第二十七條法定傳染病應在病歷中注明疫情報告情況。第二節(jié)門診與急診手冊第二十八條門（急）診手冊包含手冊封面、就診記錄和化驗單粘貼處。第二十九條手冊封面內容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目，填寫時不應缺項。第三十條患者的初診記錄或復診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時即刻完成。(一)初診記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，初步印象及處理意見和醫(yī)師簽名。(二)復診記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名。復診主訴可寫"病史同前"或不寫，現(xiàn)病史重點記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有無不良反應、有無新的癥狀出現(xiàn)等。第三十一條門（急）診檢查的化驗單可以粘貼在化驗單粘貼處。第三節(jié)門診病歷第三十二條門診病歷包含病歷首頁、病歷記錄、檢驗單、檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等，用于門診或急診就診患者。第三十三條首頁內容應包括門診號、患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號（身份證、軍官證等）、工作單位、住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史等項目。第三十四條初診記錄內容應包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。第三十五條復診記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。復診患者的主訴、現(xiàn)病史寫法同門（急）診手冊。第三十六條門診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，并居中標注頁腳頁碼。第三節(jié)門診病歷第三十七條二級甲等以上醫(yī)院應設立檔案管理部門，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一管理?；颊呤状尉驮\時可在門診建立病歷，并按要求分配具有唯一性的門診號。第三十八條患者就診時門診病歷由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診時，由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。第三十九條門診患者每次診療活動結束后24小時內，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一收回。第四十條醫(yī)療機構將門（急）診患者的檢驗單、檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門診病歷。第四節(jié)急診留觀病歷第四十一條急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗粘貼單和護理記錄單。第四十二條入觀察室記錄書寫內容：(一)一般項目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號、工作單位、住址、聯(lián)系電話、入觀察室時間、觀察床位號、急診留住觀察病歷號等。(二)主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。(三)體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢驗和檢查結果）。(四)初步診斷和診療措施，醫(yī)師簽名。第四節(jié)急診留觀病歷第四十三條病程記錄內容包括記錄日期和時間、病情變化和治療情況、輔助檢查結果、醫(yī)師簽名等。(一)記錄時間應準確到分鐘。(二)上級醫(yī)師查房時應記錄查房內容，查房醫(yī)師姓名和職稱。(三)留住觀察期間，患者病情突然變化時應隨時記錄。(四)病危、病重，或特殊診療時，需患者或家屬簽署知情同意書等醫(yī)學文書。(五)出觀察室需有記錄。第四十四條體溫單、醫(yī)囑單、檢驗粘貼單和護理記錄單同住院病歷。第四十五條急診留觀病歷應單列編號，并在相應留住觀察患者登記本內登記。轉入住院的患者，應在登記本上注明住院科別和住院病歷號；非住院患者應注明去向。第四節(jié)急診留觀病歷第四十六條已經設立檔案管理部門的醫(yī)療機構，急診留觀病歷由檔案管理部門管理。未設檔案管理部門的醫(yī)療機構，急診留觀病歷由急診科統(tǒng)一管理。第四十七條三級醫(yī)院留住觀察時間不超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。

第三章住院病歷書寫內容及要求第一節(jié)住院病歷內容第四十八條住院病歷內容包括入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁等。第二節(jié)入院記錄第四十九條入院記錄指患者入院后，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。第五十條入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。第二節(jié)入院記錄第五十一條入院記錄要求及內容：(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、身份證明號、住址、工作單位、聯(lián)系電話、入院情況、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、聯(lián)系人、聯(lián)系人與患者關系、聯(lián)系人電話、住院病歷號等。1、患者姓名、年齡等應與證明身份的證件一致。2、年齡在1月以內者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天，7歲以內者記錄至歲或幾歲零幾個月，7歲以上者記錄為歲。3、入院情況分為一般、急診、危重。4、入院時間與病史采集時間應準確到分鐘。(二)入院記錄首行，居中書寫患者入住的科室及第幾次入院。(三)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字數(shù)不應超過20個，能導出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應按發(fā)生時間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進行某項特殊治療住院時，可用疾病名稱作為主訴；另一些無癥狀、無體征的輔助檢查異常者，檢查結果也可作為主訴。第二節(jié)入院記錄(四)現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4、發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加雙引號（""）以示區(qū)別。5、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情況。6、其他情況：與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第二節(jié)入院記錄(五)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(六)個人史，婚育史，月經史，家族史的書寫：1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。2、婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應至少詢問記錄三代家庭成員。第二節(jié)入院記錄(七)體格檢查應按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。1、體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨一行書寫。2、詳細記錄與診斷和鑒別診斷有關的陽性體征和重要陰性體征。不同專業(yè)可按相關專業(yè)要求，詳細檢查、記錄檢查結果，或按專業(yè)表格填寫。注意用詞準確。3、心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示。第二節(jié)入院記錄(八)需記錄?？魄闆r的科室，按照?？埔笥涗泴？魄闆r；體格檢查中相應項目部分只寫“見?？魄闆r”。無?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？魄闆r。(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果。應分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結果；如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，還應寫明該機構名稱、檢查號。入院前未做相應檢查者應注明"無"。(十)入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書寫為"初步診斷"。初步診斷為多項時，應主次分明。診斷不明確時在可能性較大的病名后加"？"；查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫為"某某原因待查"，并在其下注明可能的病名。初步診斷書寫的位置應居中偏右側開始書寫；診斷內容另起一行，超過一項診斷時應按順序編碼。(十一)書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應簽名，簽名位置貼近右側，姓名前要注明職稱。第二節(jié)入院記錄第五十二條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。(一)主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字數(shù)不應超過20個。(二)現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后書寫本次入院的現(xiàn)病史。(三)既往史書寫同首次入院記錄。(四)半年內再次入院者，個人史、婚育史、月經史、家族史、輸血史如果沒有變化，可以寫"同上次入院記錄"。超過半年者按首次入院處理。第二節(jié)入院記錄第五十三條表格式病歷，應按入院記錄的格式與內容書寫，不得簡化。第五十四條患者入院不足24小時出院的，僅書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第五十五條患者入院不足24小時死亡的，僅書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第四章病程記錄第一節(jié)首次病程記錄第五十六條首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機構注冊的經治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。進修醫(yī)務人員由本醫(yī)療機構根據(jù)其勝任工作的實際情況，經醫(yī)院正式書面認定后方可書寫首次病程記錄。第五十七條首次病程記錄應在患者入院8小時內完成。第五十八條記錄內容主要包括病例特點、擬診討論和診療計劃，放在同一段落中書寫。第五十九條不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。第一節(jié)首次病程記錄第六十條書寫時要求第一行左頂格記錄日期，應具體到分鐘；居中書寫“首次病程記錄”。第二行起始空兩格記錄具體內容。(一)病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(二)擬診討論：根據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對第一診斷的疾病做相應鑒別診斷并進行分析，必要時對下一步診治措施進行討論。(三)診療計劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。不得使用"進一步完善檢查"、"擇期手術"、"詳見醫(yī)囑"等一類套話。第一節(jié)首次病程記錄第六十一條記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。第二節(jié)日常病程記錄第六十二條日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名。第六十三條病危患者應根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。第六十四條手術前一天、術后連續(xù)3天、出院當天或出院前一天（次日早晨出院）也應書寫病程記錄。第六十五條日常病程應重點記錄患者的病情變化，確定診斷時間，診療依據(jù)和治療效果，會診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應情況，擬作檢查（檢驗）的原因和結果分析，臨床觀察指標的變化，臨床病情變化與處理方法等。第六十六條告知病危（重）當天，應記錄告知時間、地點、內容、主要人員及簽字情況。第六十七條術前病程記錄中，應有手術者術前查看患者記錄；術后連續(xù)3天病程記錄中，應有一次術者或上級醫(yī)師查看患者記錄。第二節(jié)日常病程記錄第六十八條合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應有明確記錄。第六十九條出院前一天或當天的病程記錄中，應有上級醫(yī)師同意出院記錄。第七十條書寫時要求第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內容。記錄結束的末端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行。第三節(jié)上級醫(yī)師查房記錄第七十一條上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。第七十二條上級醫(yī)師查房每周不應少于2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院48小時內完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于72小時內完成。第七十三條記錄內容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當前治療措施和療效分析、下一步診療意見。第三節(jié)上級醫(yī)師查房記錄第七十四條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務。其他部分同“日常病程記錄”。(一)經治醫(yī)師應據(jù)實、認真記錄上級醫(yī)師查房時的分析與意見，不得使用“上級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。(二)上級醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄并簽名。第四節(jié)交（接）班記錄第七十五條交（接）班記錄指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。第七十六條交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。第七十七條交班記錄內容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。第七十八條接班記錄內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、接班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。第五節(jié)轉科記錄第七十九條書寫時要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時間，居中書寫"交（接）班記錄"。另起行空兩格書寫相關內容，最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。第八十條轉科記錄指患者住院期間需要轉科時，經上級醫(yī)師同意、以及轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。第八十一條轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。第八十二條轉出記錄內容包括入院日期、轉出日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過，目前情況，目前診斷，轉科目的，上級醫(yī)師同意轉科意見，同意轉入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項，醫(yī)師簽名等。第八十三條轉入記錄內容包括入院日期、轉入日期，轉出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的、轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。第五節(jié)轉科記錄第八十四條書寫時要求第一行左頂格記錄轉出、轉入日期和時間，居中書寫"某某科轉出（入）記錄"。另起行空兩格書寫相關內容。第六節(jié)階段小結第八十五條階段小結指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結。第八十六條階段小結應每30天之內記錄一次，記錄內容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

第八十七條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫"階段小結"。另起行空兩格書寫相關內容。第七節(jié)搶救記錄第八十八條搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施的記錄。第八十九條因搶救急?；颊?，未能及時書寫搶救記錄的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。第九十條記錄內容包括病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱，家屬談話或知情告知等。死亡的患者還應記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。時間記錄應具體到分鐘。第九十一條書寫時要求第一行左頂格記錄搶救日期和時間，居中書寫"搶救記錄"。另起行空兩格書寫具體內容。第一節(jié)手術同意書第一百三十六條手術同意書指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。第一百三十七條記錄內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。應另頁書寫。第二節(jié)麻醉同意書第一百三十八條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。應另頁書寫。第一百三十九條記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷，擬行手術方式，擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第三節(jié)輸血治療知情同意書第一百四十條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。應另頁書寫。第一百四十一條記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷，輸血指征、擬輸血液成份，輸血前有關檢查結果，輸血風險及可能產生的不良后果，患者簽署意見并簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期第四節(jié)特殊檢查、特殊治療同意書第一百四十二條特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。應另頁書寫。第一百四十三條記錄內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。第五節(jié)病危（重）通知書第一百四十四條病危（重）通知書指因患者病情危（重）時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。應另頁書寫。第一百四十五條記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。通知書應一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達病危（重）醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面。通知患者病危（重）后，應即時書寫相關的病程記錄。第一百四十六條患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關系人拒絕簽字時，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護人員簽名證明。

第七章醫(yī)囑書寫要求第一節(jié)醫(yī)囑書寫的基本要求第一百四十七條醫(yī)囑指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。第一百四十八條取得本醫(yī)療機構處方權的注冊醫(yī)師有權在本醫(yī)療機構開具醫(yī)囑；進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構對其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后授予相應醫(yī)囑權利。其他人員不得下達醫(yī)囑。第一百四十九條麻醉藥品和第一類精神藥品的開具按衛(wèi)生部相關規(guī)定執(zhí)行。第一百五十條醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。（一）多項同一日期和同一時間開具的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期、時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實線）代替。（二）醫(yī)囑不得涂改，內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內容，并注明開具時間，具體到分鐘。（三）用藥醫(yī)囑應使用藥品通用名，注明劑量和用法。（四）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。確因搶救急?；颊呋蚴中g當中需下達口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍，經醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行。搶救或手術結束時，醫(yī)務人員應即刻據(jù)實補記醫(yī)囑并簽名。第二節(jié)長期醫(yī)囑單第一百五十一條長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當醫(yī)生開出停止時間后失效的書面醫(yī)學指令。第一百五十二條長期醫(yī)囑單的一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。第一百五十三條醫(yī)囑的格式為開具日期和時間、長期醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、核對時間、核對護士簽名、停止日期與時間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。第一百五十四條醫(yī)囑內容與順序為：(一)護理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術后護理常規(guī)護理；(二)護理級別；(三)飲食；(四)體位；(五)其它護理要求，如陪護等；(六)病危或病重；(七)生命監(jiān)測項目；(八)一般治療，如鼻導管給氧、保留尿管等；(九)治療用藥，要求先開具口服藥物，后開具肌內注射或靜脈給予藥物；(十)出院醫(yī)囑、轉科醫(yī)囑等。第二節(jié)長期醫(yī)囑單第一百五十五條取消長期醫(yī)囑時，直接書寫與起始日期、時間相同的取消日期、時間并簽名。第一百五十六條重整醫(yī)囑：(一)長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過1頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。(二)首先應在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(三)另起一頁長期醫(yī)囑單，在首行填寫重整醫(yī)囑的日期和時間，在醫(yī)囑內容欄內用紅色墨水筆書寫"重整醫(yī)囑"，然后由經治醫(yī)師簽名。(四)重整醫(yī)囑時，應當把未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當日新開的長期醫(yī)囑。(五)護理常規(guī)、護理級別、飲食、其它護理要求、病危或病重、生命監(jiān)測項目按本節(jié)第一百五十五條的要求書寫，應寫明原開具時間。第一百五十七條重開醫(yī)囑指手術后或轉科后重新開具的長期醫(yī)囑單。(一)在原長期醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行；(二)另起頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行用紅色墨水筆寫明"重開醫(yī)囑"或"術后醫(yī)囑"。第二節(jié)長期醫(yī)囑單第一百五十八條注意事項：(一)每行內容左頂格書寫；單項醫(yī)囑一行寫不完時，應另起行空2格書寫；如第二行仍未寫完，第三行的第一字應與第二行第一字對齊書寫，不能寫入鄰近格內。(二)藥品名稱書寫采用中文通用名，無中文名稱者可用英文國際非專利名（INN）；同一藥品名稱不得中英文混寫。禁止使用化學符號。(三)藥品名稱后寫劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量使用公制單位，以克（g）為單位時可以省略。(四)藥品劑量以阿拉伯數(shù)字表示，小數(shù)點前的"0"不得省略，整數(shù)后不寫小數(shù)點。(五)液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（如0.2%替硝唑注射液或針200ml）。(六)一組藥物混合應用時，每種藥物書寫一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側書寫用法。(七)成組藥物停用其中一種時，應停止該組醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。第三節(jié)臨時醫(yī)囑單第一百五十九條臨時醫(yī)囑指有效時間在24小時內的書面醫(yī)學指令，應在指令時限內一次完成。第一百六十條臨時醫(yī)囑單一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。第一百六十一條臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑開具日期與時間、開具項目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。第三節(jié)臨時醫(yī)囑單（一）開具項目包括檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術和術前準備、術中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護與治療措施、一次性護理、臨時治療、出院帶藥等。（二）取消臨時醫(yī)囑時，用紅色墨水筆在相應醫(yī)囑欄中標注"取消"并簽名，書寫時間。（三）注意事項：1、每行內容左頂格書寫。2、每個檢驗或檢查項目逐項單列。3、需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時，醫(yī)囑后標注括號；陽性結果用紅筆書寫"＋"，陰性結果用藍黑或碳素墨水筆書寫"－"，由執(zhí)行護士將結果添入括號內。4、某些短期治療可開出執(zhí)行時間，如鼻導管吸氧（2L/min）2小時。5、臨時醫(yī)囑項目內不得書寫每日幾次，如需每日2次或2次以上應分別開具臨時醫(yī)囑，或長期醫(yī)囑。6、出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。第八章輔助檢查報告單第一節(jié)輔助檢查報告單書寫要求第一百六十二條輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。(一)檢驗內容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質、體腔內液體等。(二)檢查內容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。第一百六十三條輔助檢查報告單由相應醫(yī)務人員簽發(fā)；診斷性臨床報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。第一節(jié)輔助檢查報告單書寫要求第一百六十四條申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求：(一)申請單和報告單項目填寫齊全。(二)申請醫(yī)師、報告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。(三)申請或送檢日期與報告日期間隔符合要求。(四)申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內容規(guī)范。(五)臨床檢驗報告內容包含檢驗值參考范圍、異常結果提示、危急值、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內容。第一節(jié)輔助檢查報告單書寫要求第一百六十五條設輸血科的醫(yī)療機構，配發(fā)血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內由檢驗者、復核者、發(fā)血者與領血者4人簽名。非工作時間發(fā)血者由檢驗者或復核者代替；簽名不許用印章代替，領血者必須為本醫(yī)療機構注冊護士。第一百六十六條檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。第二節(jié)檢驗單第一百六十七條檢驗申請單(一)患者在門診或住院期間的檢驗申請單由經治醫(yī)師填寫。(二)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、疾病名稱、送檢標本、檢查項目、申請和送檢日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。第一百六十八條檢驗報告單(一)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、檢驗項目、檢驗結果、報告日期、報告人員及審核人簽名或印章等。(二)檢驗發(fā)現(xiàn)異常時應附正常值；需報告危急值者按有關規(guī)定執(zhí)行。第三節(jié)檢查單第一百六十九條檢查申請單(一)患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經治醫(yī)師填寫。(二)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號），病情摘要、尤其是檢查理由，既往檢查結果或治療方法和療程，檢查部位和要求，申請日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。第一百七十條檢查報告單(一)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員與審核人簽名或印章等。(二)報告單應描述檢查所見異常改變并提示可能符合的疾病。第九章護理文書與病案首頁第一百七十一條護理文書參照河南省衛(wèi)生廳關于印發(fā)《河南省醫(yī)療機構表格式護理文書書寫規(guī)范（試行）》的通知（豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕106號）要求書寫。第一百七十二條病案首頁按衛(wèi)生部要求及相關表格填寫，不得空項。

第十章打印病歷第一節(jié)打印病歷的定義與類型第一百七十三條打印病歷是指用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。第一百七十四條打印病歷的類型(一)按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。(二)按時間分：運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。第二節(jié)打印病歷的基本要求第一百七十五條病歷錄入格式必須按照本規(guī)定內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第一百七十六條病歷中除門（急）診病歷、檢查或檢驗部分外，一律使用A4大小的紙張。入院記錄、病程記錄中，除頁眉和頁腳外盡量采用宋體、四號字排版；病歷中其他部分盡量按上述原則排版。第一百七十七條同一醫(yī)療機構須統(tǒng)一打印病歷的紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印要求。第一百七十八條打印病歷編輯過程中應當按照權限和時間要求進行修改，已完成打印并簽名的病歷不得修改。臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，3整年以上才允許使用打印病歷。

第十一章病案排序第一節(jié)門診病案排序第一百七十九條病案排序的目的是方便醫(yī)務人員查找相關資料，便于統(tǒng)計、交流，以及醫(yī)療質量檢查和醫(yī)療評價工作。第一百八十條門診病歷排序(一)病歷首頁(二)病歷記錄(三)特殊檢查報告單（按時間先后排序）(四)檢驗報告單（按時間先后排序）(五)醫(yī)學影像檢查資料等第一百八十一條門診病案保存時間不少于15年第二節(jié)急診留住觀察室病案排序第一百八十二條急診留住觀察室期間病歷排序(一)體溫單(二)長期醫(yī)囑單(三)臨時醫(yī)囑單(四)入觀察室記錄(五)病程記錄(六)各種檢查報告單第二節(jié)急診留住觀察室病案排序第一百八十三條急診出觀察室病案排序(一)入觀察室記錄(二)病程記錄(三)各種檢查報告單(四)長期醫(yī)囑單(五)臨時醫(yī)囑單(六)體溫單(七)護理記錄(八)其它第一百八十四條急診留住觀察室病案的保存時間不少于15年。第三節(jié)住院病人病案排序第一百八十五條住院期間病歷排序（運行病歷）(一)體溫單（按日期先后倒排）(二)長期醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(三)臨時醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(四)入院記錄(五)住院記錄（學生或者2年以內住院醫(yī)師書寫的大病歷）(六)病程記錄（按日期先后排列）(七)術前討論記錄(八)麻醉術前訪視記錄(九)會診記錄（按會診日期先后排列，未會診時放在體溫單之前）(十)手術的各種記錄（一次手術排在一起），順序為麻醉記錄，手術風險評估，手