家庭基本相關(guān)護(hù)理技術(shù)1

第一章

社區(qū)和家庭基本護(hù)理技術(shù)第一節(jié)生命體征的觀察與護(hù)理

第二節(jié)生活照護(hù)技術(shù)

第三節(jié)家庭環(huán)境調(diào)節(jié)技術(shù)體溫呼吸血壓脈搏pulsebloodpressurebody

temperaturerespiration什么是生命體征（VitalSigns）一、體溫的觀察與護(hù)理（一）正常體溫體核溫度(coretemperature)：身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。特點(diǎn)：高、穩(wěn)定、不易測(cè)量。體表溫度(shelltemperature)：皮膚溫度較低，易測(cè)量，易受影響。臨床所指的體溫是平均體核溫度。產(chǎn)熱散熱溫度感受器體溫調(diào)節(jié)中樞效應(yīng)器外周：溫覺(jué)、冷覺(jué)感受器中樞：熱敏、冷敏神經(jīng)元下丘腦前部：散熱下丘腦后部：產(chǎn)熱皮膚血管、汗腺、骨骼肌、甲狀腺和腎上腺髓質(zhì)體溫調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)產(chǎn)熱糖、脂肪、蛋白質(zhì)熱能50%轉(zhuǎn)化交感N興奮→代謝率上升甲狀腺激素→代謝率上升寒冷環(huán)境中→骨骼肌產(chǎn)熱（寒戰(zhàn)）增加產(chǎn)熱的因素：體溫升高自主性體溫調(diào)節(jié)外界環(huán)境溫度＞人體溫度時(shí)使皮膚血管擴(kuò)張，血流量增加，通過(guò)輻射散熱增加出汗與加速呼吸降低細(xì)胞代謝作用減少肌肉活動(dòng)散熱增加產(chǎn)熱減少體溫下降散熱輻射傳導(dǎo)蒸發(fā)對(duì)流使末梢血管收縮，減少由輻射散熱通過(guò)交感神經(jīng)直接抑制汗腺活動(dòng)，減少排汗通過(guò)甲狀腺和腎上腺髓質(zhì)的激素分泌活動(dòng)的改變來(lái)提高組織的代謝率通過(guò)機(jī)體神經(jīng)改變骨骼肌的活動(dòng)，寒戰(zhàn)產(chǎn)熱散熱減少產(chǎn)熱增加體溫升高自主性體溫調(diào)節(jié)外界環(huán)境溫度＜人體溫度時(shí)正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（98.6°F）（36.3~37.2，97.3~99.0°F）肛溫37.5℃（99.5°F）腋溫36.5℃（97.7°F）（36.5~37.7，97.7~99.9°F）（36.0~37.0，96.8~98.6°F）

°F=℃×9/5+32℃=（°F-32）×5/9晝夜：清晨2~6時(shí)最低，下午1~6時(shí)最高年齡：兒童>成年人>老年人性別：女性>男性飲食：饑餓、禁食時(shí)↓，進(jìn)食后運(yùn)動(dòng)：↑藥物影響：麻醉藥物情緒：情緒激動(dòng)、精神緊張↑生理變動(dòng)：不超過(guò)0.5~1℃三、測(cè)量體溫可棄式體溫計(jì)：化學(xué)指示點(diǎn)，以最后變藍(lán)色點(diǎn)1．體溫計(jì)的種類與構(gòu)造水銀體溫計(jì)：腋表、口表、肛表電子體溫計(jì)：電子感溫探頭感溫膠片Kindsofthermometer電子體溫計(jì)感溫膠片可棄式體溫計(jì)紅外線感應(yīng)式體溫計(jì)①口表：盛水銀端較細(xì)長(zhǎng)，可作口腔或腋下測(cè)量。②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測(cè)溫。水銀槽（區(qū)別）水銀體溫計(jì)③腋表：盛水銀端長(zhǎng)而扁。體溫計(jì)的檢查甩表至35℃以下→同時(shí)放入已測(cè)溫的40℃以下的水中→3分鐘后取出，讀數(shù)→誤差在0.2℃或以上，水銀柱有裂痕者，均不能使用。體溫計(jì)的消毒病人單獨(dú)用：將體溫表浸泡在消毒中，使用前清水洗凈擦干病室集體消毒：浸泡5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷開水沖洗→擦干→放清潔盒備用。消毒液：70%酒精、1:20084消毒液、

0.5%過(guò)氧乙酸、碘伏口表、腋表、肛表分開清洗、消毒。

體溫的測(cè)量（口溫）測(cè)口溫特點(diǎn)最方便，但易引起交叉感染部位舌下熱窩時(shí)間3~5min禁忌嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾病、口鼻手術(shù)、張口呼吸測(cè)腋溫特點(diǎn)安全易接受，但準(zhǔn)確性不高部位腋窩時(shí)間8~10min適應(yīng)口鼻手術(shù)、呼吸困難者禁忌腋窩或肩關(guān)節(jié)有創(chuàng)傷者、消瘦者體溫的測(cè)量（腋溫）測(cè)肛溫特點(diǎn)準(zhǔn)確，但不方便部位肛門內(nèi)3~4cm時(shí)間3min適應(yīng)嬰幼兒、精神異常禁忌腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗死病人體溫的測(cè)量（肛溫）異常體溫的評(píng)估與護(hù)理體溫過(guò)高(hyperthermia)又稱發(fā)熱(Fever，Pyrexia)，是機(jī)體在致熱源的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。以口溫為標(biāo)準(zhǔn)

低熱37.5~37.9℃

中熱38.0~38.9℃

高熱39.0~40.9℃

超高熱>41℃人體最高耐熱為40.6—41.4℃,高達(dá)43℃則很少存活，直腸溫度持續(xù)超過(guò)41℃可引起永久性腦損傷發(fā)熱的臨床分級(jí)發(fā)熱過(guò)程及癥狀體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期②高熱持續(xù)期③體溫下降期①體溫上升期特點(diǎn)表現(xiàn)

產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干燥無(wú)汗，畏寒、寒戰(zhàn)產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏增快、頭痛、頭暈，食欲減退、全身不適、軟弱無(wú)力散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降。大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低。防止虛脫熱型(fevertype)：稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱稽留熱continuedfever特點(diǎn)：持續(xù)在39~40℃持續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃常見于：急性傳染病如：傷寒肺炎球菌性肺炎馳張熱Remittentfever特點(diǎn)：高溫在39℃以上24h波動(dòng)范圍超過(guò)1℃以上最低溫度仍高于正常常見于：敗血癥風(fēng)濕熱化膿性感染間歇熱Intermittentfever特點(diǎn)：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)高溫在39℃以上數(shù)小時(shí)或幾天低溫在正常范圍或以下數(shù)小時(shí)或幾天常見于：瘧疾不規(guī)則熱Irregularfever特點(diǎn)：發(fā)熱無(wú)規(guī)律持續(xù)時(shí)間不定常見于：流行性感冒癌性發(fā)熱1.病情觀察測(cè)量體溫：高熱病人每4h測(cè)T一次，恢復(fù)正常3d后改為每日1次或2次。物理降溫30min后測(cè)T1次，發(fā)熱患者的護(hù)理藥物或物理降溫，降溫措施30min后應(yīng)測(cè)量體溫物理降溫方式：

冷敷、溫水或乙醇擦浴2.降溫3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水份少量多餐：高熱量、高蛋白、高維生素，易消化流質(zhì)或半流多飲水，每日3000ml，必要時(shí)按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液4.促進(jìn)舒適①休息，減少消耗，高熱者臥床休息。②口腔護(hù)理：唾液分泌減少，抵抗力差，易發(fā)生口腔感染，保持口腔清潔。③皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔、干燥；防壓瘡。5.心理護(hù)理：經(jīng)常探視病人，耐心解釋、安慰。體溫過(guò)低(hypothermia)各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍稱體溫過(guò)低。判斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫低于35℃原因：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良、藥物中毒、重癥疾病。產(chǎn)熱減少：重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭、內(nèi)分泌疾?。喝缂椎偷?。散熱過(guò)多：低溫環(huán)境、皮膚異常、低溫麻醉重度中度輕度致死溫度32～35℃30～32℃＜30℃瞳孔散大，對(duì)光反射消失。23～25℃體溫過(guò)低的臨床分級(jí)體溫過(guò)低患者的護(hù)理病因治療密切觀察病情變化：監(jiān)測(cè)生命體征每小時(shí)1次保暖：添加衣服、提高室溫、熱飲健康教育二、脈搏的評(píng)估與護(hù)理

Assessmentandnursingofpulse一、正常脈搏及生理變化動(dòng)脈脈搏(arterialpulse)在每個(gè)心動(dòng)周期，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱脈搏(pulse)。收縮壓：心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓：心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值脈壓：收縮壓與舒張壓之間的差值平均動(dòng)脈壓＝舒張壓+1/3脈壓血壓的形成前提：動(dòng)力：阻力：循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有血液充盈

心臟射血功能

大動(dòng)脈彈性回縮7/31/2023成人安靜時(shí)：收縮壓

90～139mmHg(12.0～16.0kpa)舒張壓

60～89mmHg(8.0～10.6kpa)脈壓

30～40mmHg(4.0～5.3kpa)平均動(dòng)脈壓

100mmHg(13.3kpa)左右正常血壓范圍7/31/2023影響因素收縮壓舒張壓脈壓每搏輸出量↑↑↑↑↑心率↑↑↑↑↓外周阻力↑↑↑↑↓大動(dòng)脈彈性↓↑↑↓↑血容量↓↓↓↓↓各種因素對(duì)血壓的影響心臟每搏輸出量：在心率和外周阻力不變時(shí)，每搏輸出量增大，心縮期射入主動(dòng)脈的血量增多，收縮壓明顯升高。心率：在每搏輸出量和外周阻力不變時(shí)，心率增快，心舒期縮短，心舒期內(nèi)流向外周的血量減少，舒張壓明顯升高影響血壓的因素7/31/2023主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性貯器作用：大動(dòng)脈管壁的彈性對(duì)血壓起緩沖作用。隨著年齡的增長(zhǎng)，血管中的膠原纖維取代平滑肌和彈性纖維，減小血管擴(kuò)張性，收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大。外周阻力：在心輸出量不變而外周阻力增大時(shí)，心舒期中血液向外周流動(dòng)的速度減慢，心舒末期存留在主動(dòng)脈中血量增多，舒張壓明顯升高。影響血壓的因素7/31/2023循環(huán)血量和血管容積：

在正常情況下，循環(huán)血量和血管容積相適應(yīng),保持一定水平的體循環(huán)充盈壓，正常值為7mmHg,如果循環(huán)血量減少或血管容積擴(kuò)大，血壓下降。影響血壓的因素血壓的生理變化年齡：隨年齡增長(zhǎng)，血壓增高性別：更年期前，低于男性；更年期后，差別不大晝夜和睡眠：清晨低，傍晚高環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓↑；高溫環(huán)境，血壓↓體形：高大、肥胖者血壓較高體位：立位>坐位>臥位身體不同部位：右上肢>左上肢，下肢>上肢血壓評(píng)估高血壓（hypertension）未服用抗高血壓藥物的情況下，成人收縮壓≥

140mmHg和（或）舒張壓≥

90mmHg。低血壓（hypotension）血壓低于90／60~50mmHg稱為低血壓。常伴明顯的血容量不足的表現(xiàn)：如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等脈壓增大（>40mmHg）常見于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢等。脈壓減?。?lt;30mmHg）常見于心包積液、心力衰竭等。三、血壓的測(cè)量血壓計(jì)種類水銀血壓計(jì)無(wú)液血壓計(jì)電子血壓計(jì)影響血壓值的外界因素：

袖帶過(guò)寬→BP↓;袖帶過(guò)窄→BP↑

袖帶過(guò)松→BP↑；袖帶過(guò)緊→BP↓

手臂低于心臟水平→BP↑；手臂高于心臟水平→BP↓

直接測(cè)量血壓法將特制導(dǎo)管經(jīng)周圍動(dòng)脈穿刺，送入主動(dòng)脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外接床邊監(jiān)護(hù)儀，自動(dòng)顯示血壓數(shù)值。適用危重和大手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：不受周圍動(dòng)脈收縮影響，準(zhǔn)確缺點(diǎn)：專用設(shè)備，技術(shù)要求高，有創(chuàng)傷間接測(cè)量血壓法血壓的測(cè)量體位：所測(cè)手臂位置(肱動(dòng)脈)與心臟在同一水平位坐位－－平第四肋臥位－－

平腋中線測(cè)量前先休息5~10分鐘，運(yùn)動(dòng)后須休息半小時(shí)，測(cè)量要在比較溫暖的室內(nèi)進(jìn)行，如果有尿意，應(yīng)先排尿。如果使用無(wú)液面式血壓計(jì)，應(yīng)在測(cè)血壓開始和結(jié)束后檢查指針是否位于0位，并且每6個(gè)月對(duì)無(wú)液血壓計(jì)校準(zhǔn)一次。四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測(cè)血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。測(cè)量血壓的注意事項(xiàng)5.驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2~3cm（或距腘窩3~5cm）。以4mmHg/s放氣為宜。舒張壓的變音和消失音之間有差異時(shí)，可記錄兩個(gè)讀數(shù)，即收縮壓/變音/消失音數(shù)值。袖帶的氣囊應(yīng)能環(huán)繞上臂的80%和小孩上臂的100%，寬度應(yīng)覆蓋上臂的40%。用完后，將血壓計(jì)右傾45°，使汞全部回流入槽后，關(guān)閉開關(guān)。測(cè)量血壓的注意事項(xiàng)四、呼吸的評(píng)估與護(hù)理呼吸（respiration）：機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程呼吸的調(diào)節(jié)呼吸中樞反射性調(diào)節(jié)化學(xué)性調(diào)節(jié)延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律的部位，大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng)。肺牽張反射（肺擴(kuò)張、縮小反射）、呼吸肌本體感受性反射（肌梭）、防御性反射PaO2、PaCO2和H+濃度改變對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的影響一、正常呼吸及生理變化正常呼吸：16~18次/分男性：腹式女性：胸式兒童：腹膈式－胸腹式呼吸呼吸的生理變化年齡：年齡：越小，呼吸越快性別：女性稍快運(yùn)動(dòng)：因說(shuō)話、唱歌、哭等動(dòng)作而改變情緒：強(qiáng)烈的情緒變化使呼吸加快血壓：升高時(shí)，呼吸減慢減弱環(huán)境：溫度升高，呼吸加深加快，高原空氣稀薄，氧分壓降低，呼吸加深加快異常呼吸呼吸頻率異常呼吸過(guò)速>24次/分發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，R增加3~4次/分呼吸過(guò)緩<12次/分顱內(nèi)高壓、巴比妥藥物中毒正常過(guò)快過(guò)慢呼吸深度異常深度呼吸Kussmaul’s呼吸，深而規(guī)則，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等淺快呼吸淺表而不規(guī)則，有時(shí)呈嘆息樣，見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病及瀕死患者異常呼吸呼吸節(jié)律異常