心衰患者的麻醉處理1例課件

一例心衰患者的麻醉處理病例介紹患者男性，58歲，身高172cm，體重75kg主訴：雙側(cè)腹股溝不可復(fù)性腫物10年，右側(cè)不能回納伴腹痛7小時(shí)于2013-04-0622:23入院既往史：既往9年前因腹外傷行“腸修補(bǔ)術(shù)”，“冠心病”病史4年，規(guī)律口服藥物治療，否認(rèn)“高血壓病”、“糖尿病”等病史入院查體T:36.3℃,P:87次/分，Bp:121/86mmHg肺：雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及濕性啰音心臟：叩心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音腹：腹部正中可見長約11cm縱行手術(shù)瘢痕，下腹壓痛，以左下腹為重四肢：雙下肢未見明顯水腫輔助檢查心電圖：竇性心律，左室肥大伴復(fù)極異常超聲心動(dòng)圖：EF41%，全心增大合并二尖瓣中量返流，左室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減低，左心收縮功能輕度、舒張功能中度減低，心包積液（少量），肺動(dòng)脈壓重度增高合并三尖瓣中量返流，主動(dòng)脈瓣稍增厚合并微量返流，RA57RV32LA53LVEDd71X線：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不除外腹部超聲：腹腔積液（少量）輔助檢查血常規(guī)：WBC9.30×10?9/LRBC

4.97×10?9/LHGB143.1×10?9/LHct0.432PLT138×10?9/L電解質(zhì)：Na+131mmol/LK+3.9mmol/L出凝血時(shí)間：PT16.1

APTT42.8INR1.6心衰標(biāo)志物

BNP：848pg/mL心梗三項(xiàng)：未見異常初步診斷1.右側(cè)腹股溝嵌頓疝，左側(cè)腹股溝斜疝2.冠心病缺血性心肌病全心衰心功能Ⅲ級(jí)3.腸破裂修補(bǔ)術(shù)后會(huì)診意見病情變化入院后給予抗感染、抗酸、補(bǔ)液等治療，于2013-04-0702:25經(jīng)手法復(fù)位后腫物可還納腹腔?？紤]急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，向家屬交代病情后，先行保守治療患者因喘憋加重不能平臥于2013-04-0814:30轉(zhuǎn)心內(nèi)科糾正心功能入心內(nèi)科后給予抗感染、利尿、營養(yǎng)心肌、改善心肌重塑等治療后癥狀好轉(zhuǎn)病情變化患者于2013-04-23晨起大便后自覺左側(cè)腹股溝有內(nèi)容物脫出，無劇烈疼痛，未予重視，于18:00訴左側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，體溫達(dá)39.3℃查腹股溝區(qū)超聲示：左側(cè)腹股溝不均質(zhì)回聲包塊（考慮疝，疝內(nèi)容物為腸管？），右側(cè)腹股溝區(qū)囊實(shí)性包塊伴機(jī)化外科會(huì)診：左側(cè)腹股溝嵌頓疝，且嵌頓時(shí)間超過8小時(shí)，存在絞窄疝的可能，建議行急診手術(shù)治療術(shù)前輔助檢查血常規(guī)：WBC14.29×10?9/LRBC4.81×10?9/LHGB144.7×10?9/LHct0.422PLT138×10?9/L尿常規(guī)：GLU-PRO+KET-出凝血時(shí)間：PT12.1

APTT31.5INR1.21電解質(zhì)：Na+139mmol/LK+4.3mmol/L肝腎功能：BUN10.8GLU6.94CT:兩側(cè)少量胸腔積液，胸膜增厚心影增大，心包少量積液患者入室情況神志清楚，精神差，可平臥查體：HR:98次/分，Bp:109/68mmHg肺：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音心：叩心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音下肢：雙下肢無明顯水腫討論對于此患者如何評估該患者心臟功能？如何制定麻醉計(jì)劃？（麻醉方式及藥物的選擇等）心力衰竭心力衰竭是指心臟功能因急性或慢性病變而引起心排出量降低，導(dǎo)致組織灌注不足，不能滿足全身氧代謝需求的臨床綜合征原因:①心梗心肌炎②后負(fù)荷↑高血壓二尖瓣與主動(dòng)脈瓣狹窄③前負(fù)荷↑二尖與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全輸液↑④心包填塞⑤肺部疾病心力衰竭—臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難(體力活動(dòng)受限)夜間發(fā)作性呼吸困難、端坐呼吸等頸靜脈充盈，發(fā)紺，靜脈壓增高肝臟腫大、腹水、雙下肢水腫X光片顯示右心擴(kuò)大客觀證據(jù)：EF<0.5orE/A<1心力衰竭—治療糾正基礎(chǔ)病因誘發(fā)因素高濃度吸氧PEEP3－10鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜減少氧耗咪唑＋嗎啡減輕心臟負(fù)荷利尿擴(kuò)張血管增加心肌收縮力激素心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：為體力活動(dòng)不受限，無癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難等Ⅱ級(jí)：為日?；顒?dòng)輕度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適Ⅲ級(jí)：為體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適Ⅳ級(jí)：為休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合征，任何體力活動(dòng)將會(huì)增加不適感體能評估（MET,MetabolicEquivalent）1MET生活能否自理4METs爬山，登樓吃穿、自己上衛(wèi)生間平地走6.4km/hr平地走1~2個(gè)街區(qū)短距離跑每小時(shí)走3.2~4.8km做重家務(wù)活，擦地板或搬動(dòng)重家俱能否做輕度家庭勞動(dòng)，如吸塵或清洗工作參加娛樂活動(dòng)如打高爾夫、跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃球和踢足球4METs10METs參加劇烈運(yùn)動(dòng)如游泳、單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、滑雪術(shù)前綜合評估--外科手術(shù)危險(xiǎn)性

高危手術(shù)

中危手術(shù)

低危手術(shù)

急診大手術(shù)，尤其是老年病人主動(dòng)脈或其他大血管手術(shù)周圍血管手術(shù)長時(shí)間手術(shù)，伴大量液體和/或血液丟失頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭、頸部手術(shù)胸、腹腔內(nèi)手術(shù)矯形、前列腺手術(shù)內(nèi)窺鏡操作體表手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)心臟意外危險(xiǎn)發(fā)生率>5%心臟意外危險(xiǎn)發(fā)生率<5%心臟意外危險(xiǎn)發(fā)生率<1%Goldman多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù)（1977年）病史心肌梗死<6月10年齡>70歲5體檢第3心音，頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)11主動(dòng)脈瓣狹窄3ECG非竇性節(jié)律，房性節(jié)律7持續(xù)室早>5次/min7其它一般情況差3腹腔、胸腔和主動(dòng)脈手術(shù)3急診手術(shù)4術(shù)前評估----心臟危險(xiǎn)指數(shù)心功能分級(jí)與心臟危險(xiǎn)因素記分對圍術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡的關(guān)系

心功能分級(jí)Goldman’s計(jì)分

心因死亡(%)危及生命的并發(fā)癥*(%)Ⅰ0~50.20.7Ⅱ6~122.05.0Ⅲ13~252.011.0Ⅳ≥2656.022.0心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南麻醉方式Regionalanesthesia

VS

Generalanesthesia麻醉選擇的原則止痛完善不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力對心肌收縮力無明顯的抑制保持循環(huán)穩(wěn)定不促使心律失常發(fā)生和增加心肌氧耗量麻醉選擇并不影響最終的結(jié)局。但是合理的麻醉選擇使麻醉管理簡單和方便Theskill&experienceoftheanesthesiologist,includingtheabilitytomonitorhemodynamics&respondquickly,arefarmoreimportantthanthespecificagentused.麻醉選擇的原則心臟病病人麻醉和圍手術(shù)期管理一般原則及時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂避免心臟前負(fù)荷增加過多，同時(shí)也要防止輸血或（和）輸液不足造成低循環(huán)動(dòng)力避免低氧血癥和二氧化碳潴留，或PaCO2長時(shí)間低于30mmHg保持血壓平穩(wěn)，避免顯著的升高或下降加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥盡可能縮短手術(shù)時(shí)間并減少手術(shù)創(chuàng)傷維持心肌氧供需平衡要求I.血壓升或降,不應(yīng)超過術(shù)前的20％II.平均動(dòng)脈壓（MAP）－肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）＞55mmHgIII.MAP（以mmHg計(jì)）與心率的比值＞1IV.維持收縮壓在90mmHg以上V.尤其應(yīng)避免在心率增快的同時(shí)血壓下降心肌缺血心肌氧供減少心肌氧耗增加冠脈血流減少血液攜氧量減少心動(dòng)過速舒張壓過低前負(fù)荷增加低碳酸血癥冠狀動(dòng)脈痙攣貧血低碳酸血癥2,3DPG減少心動(dòng)過速心肌收縮力增強(qiáng)心室壁張力增加心臟后負(fù)荷增加心臟前負(fù)荷增加吸入麻醉藥與心肌保護(hù)——心臟手術(shù)meta-analysis1YuCH,BeattieWS:CanJAnaesth2006;53:906-918.

吸入麻醉藥與心肌保護(hù)——心臟手術(shù)meta-analysis2LandoniG,etal.JCardiothoracVascAnesth2007;21:502-11.2007ACC/AHA指南使用吸入麻醉劑ClassⅡa（建議-canbebeneficial）LevelB對存在心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)病人在接受非心臟手術(shù)時(shí)，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使用吸入麻醉劑維持全身麻醉可能有益。2007ACC/AHA指南圍手術(shù)期低體溫300例患者行基本外科手術(shù)隨機(jī),雙盲,隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理或額外保持體溫組FrankSMetal,JAMA1997;227(14)術(shù)后監(jiān)測ST段監(jiān)測術(shù)后心肌缺血不能被識(shí)別多數(shù)AMI是NSTEMI發(fā)生在術(shù)后24hr<50%病人主訴