EASO發(fā)布減重手術(shù)后患者管理指南（內(nèi)附原文）

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近日，歐洲肥胖研究協(xié)會(huì)(EASO）肥胖管理工作組就減重手術(shù)后患者的臨床管理發(fā)布新指南，以下為指南要點(diǎn)（紫色字分別為證據(jù)水平和推薦級(jí)別)。

一、營養(yǎng)管理

1．減重患者應(yīng)就長期飲食調(diào)整定期接受注冊(cè)營養(yǎng)師的咨詢,飲食咨詢應(yīng)著重于患者飲食行為對(duì)手術(shù)過程的適應(yīng)以及健康營養(yǎng)飲食的一般定性方面的內(nèi)容。(1，A)

2.減重手術(shù)后患者應(yīng)從術(shù)后恢復(fù)開始定期進(jìn)行體育鍛煉,應(yīng)建議患者適度進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，包括每周運(yùn)動(dòng)300分鐘(至少150分鐘)和每周2~3次的力量訓(xùn)練。(4，D)

3﹒營養(yǎng)咨詢應(yīng)包括蛋白質(zhì)攝入問題，特別是手術(shù)后的頭幾個(gè)月，最低蛋白質(zhì)攝入量為60g/d，每天每1kg理想體重最多1.5g。在手術(shù)后的第一階段，液體蛋白質(zhì)(30g/d)補(bǔ)充劑可保證足夠的蛋白質(zhì)攝入。(1，A)

4.應(yīng)將營養(yǎng)治療作為傾倒綜合征的一線治療。飲食控制失敗的患者應(yīng)該應(yīng)用奧曲肽進(jìn)行藥物治療。(1，A)

二、礦物質(zhì)和維生素的補(bǔ)充

1﹒所有減重手術(shù)患者都應(yīng)長期補(bǔ)充微量元素和多種維生素。推薦定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測以監(jiān)測營養(yǎng)缺乏情況，營養(yǎng)素的補(bǔ)充應(yīng)個(gè)體化，對(duì)確定有微量營養(yǎng)素缺乏者進(jìn)行相應(yīng)的微量營養(yǎng)素治療。(3，D)

2﹒減重手術(shù)患者發(fā)生持續(xù)性嘔吐以致嚴(yán)重影響正常營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)立即開始口服或腸外補(bǔ)充硫胺素，即使缺乏確證性實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。(4，D)

三、合并癥的管理

1.2型糖尿病

(1)減重手術(shù)對(duì)糖尿病影響深遠(yuǎn)，可能導(dǎo)致迅速改變或調(diào)整藥物治療方案。(1,A);

(2)優(yōu)化代謝控制，為減重手術(shù)做準(zhǔn)備。HbA1c水平目標(biāo)值為6.5%~7%，空腹血糖水平1c應(yīng)(2，c)

(3)手術(shù)前24小時(shí)，應(yīng)停止格列酮類、格列奈類和DPP-4抑制劑治療，降低基礎(chǔ)胰島素劑量至0.3U/kg。手術(shù)當(dāng)天停用二甲雙肌。(3，D)

(4)手術(shù)當(dāng)天，血糖水平目標(biāo)值應(yīng)(3，D)

(5)住院時(shí),血糖目標(biāo)值為140~180mg/dl，如果連續(xù)兩次檢測血糖值高于180mg/dl，基礎(chǔ)胰島素的劑量應(yīng)為0.1U/kg。(3，D)

(6)手術(shù)后第3天恢復(fù)應(yīng)用二甲雙胍，考慮到腎功能，應(yīng)給予劑量850mg，每天1~2次。胃旁路手術(shù)后，二甲雙胍的生物利用度增加50%，因此應(yīng)減少劑量。(3.D)

(7)手術(shù)后第7~10天，應(yīng)針對(duì)空腹血糖值予以治療，應(yīng)在早晨和白天每天至少檢測兩次血糖值（早晨空腹血糖目標(biāo)值:100~120mg/dl;白天餐后2小時(shí)血糖值(3，D)

(8)手術(shù)后第7~10天，應(yīng)避免應(yīng)用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的磺脲類及其他藥物。(3，D)

(9)對(duì)于在手術(shù)后住院期間仍要求使用胰島素的患者，出院后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用，但需嚴(yán)格監(jiān)測血糖并逐漸減量，以避免低血糖的發(fā)生。(3，D)

(10)手術(shù)后早期如果血糖控制情況復(fù)雜，可考慮向內(nèi)分泌學(xué)專家咨詢。(3，D)

(11)在手術(shù)后早期的第一階段，對(duì)于減重手術(shù)后仍需應(yīng)用抗糖尿病藥物治療的患者的管理，應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病指南。(4，D)

2．阻塞性睡眠呼吸暫停

對(duì)于有阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，術(shù)后應(yīng)立即進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)或雙水平氣道正壓通氣(BiPAP）治療，且治療3~6個(gè)月。因此，呼吸科醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者重新審查，確定是否需調(diào)整BiPAP/CPAP壓力，以及確定是否需對(duì)睡眠呼吸暫停重新評(píng)估。(4．D)

3.血脂異常

手術(shù)后不應(yīng)停用降脂藥物,除非有明確指征。血脂異?；颊咭约罢{(diào)脂治療的患者應(yīng)定期檢查血脂水平,評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況。(4，D)

4.高血壓

(1)術(shù)后第一周血壓可能下降，應(yīng)積極監(jiān)測,及時(shí)調(diào)整降壓藥物以適應(yīng)新的治療需要。這一階段脫水風(fēng)險(xiǎn)高，建議避免應(yīng)用利尿劑。(4，D)

(2)手術(shù)后需要持續(xù)監(jiān)測血壓，因?yàn)殡S著時(shí)間推移，有很高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。長期降壓治療遵循目前的一般指導(dǎo)原則，避免應(yīng)用對(duì)體重有不利影響的抗高血壓藥物。對(duì)于血壓已經(jīng)控制的患者.應(yīng)遵循篩查指南的推薦對(duì)特定年齡組進(jìn)行定期監(jiān)測。(4，D)

四、減重手術(shù)后的藥物治療

1﹒任何減重手術(shù)都可能對(duì)藥物的吸收及其作用產(chǎn)生潛在影響和后果，應(yīng)在手術(shù)前仔細(xì)考慮，尤其對(duì)那些可能對(duì)患者病情產(chǎn)生嚴(yán)重影響或可能引起重大不良事件的藥物。(3，C)

2.手術(shù)后，對(duì)于需周期性控制血漿水平的藥物，應(yīng)更頻繁地檢測其血漿水平。(3,C)

3.手術(shù)后至少2周應(yīng)服用液體口服藥，用來代替固體藥物。(4，D)

4．避免應(yīng)用非甾體抗炎藥、水楊鹽類、皮質(zhì)醇類以及可引起胃損傷的其他藥物。(3，D)

5﹒由于胃旁路術(shù)和膽胰分流術(shù)后藥效降低，應(yīng)使用非口服避孕藥代替口服避孕藥。(3，D)

五、減重手術(shù)后的妊娠

1.不建議在減重手術(shù)后的12~18個(gè)月內(nèi)妊娠。(3，D)

⒉減重手術(shù)后妊娠者的產(chǎn)前保健，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的?？浦行挠蓪ｉT的多學(xué)科產(chǎn)前保健醫(yī)療小組進(jìn)行。(4，D)

3.對(duì)于減重手術(shù)后妊娠的所有婦女均應(yīng)補(bǔ)充微量營養(yǎng)素，如產(chǎn)前復(fù)合維生素制劑、維生素B12注射液和口服鈣補(bǔ)充劑。(3，D)

4.應(yīng)篩查妊娠糖尿病,但應(yīng)避免常規(guī)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，連續(xù)末梢血糖監(jiān)測可作為替代。(4，D)

5.妊娠期出現(xiàn)腹痛應(yīng)進(jìn)行緊急專家評(píng)估,特別是對(duì)于與減重手術(shù)相關(guān)的主要并發(fā)癥。(3，D)

六、心理方面

1﹒高度推薦在減重手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行圍術(shù)期心理評(píng)估，盡管如此，對(duì)術(shù)前和術(shù)后的精神疾病也可能被低估和治療不足。(3，D)

2.當(dāng)手術(shù)結(jié)果未達(dá)患者預(yù)期或沒有導(dǎo)致所期望的改善生活質(zhì)量時(shí)，手術(shù)前的精神痛苦可能惡化。這種困境可能導(dǎo)致抑郁癥和自殺傾向。(2，C)

3.為將術(shù)后酗酒的風(fēng)險(xiǎn)降至最低,無論肥胖癥患者是否有飲酒史，所有計(jì)劃接受減重手術(shù)者均應(yīng)接受患者教育，了解飲酒對(duì)減重手術(shù)的潛在危害,尤其是對(duì)于Roux-en-Y胃旁路術(shù)(RYGB）患者。(2，C)

4﹒制定著重于心理社會(huì)因素、飲食行為以及減重的治療方案對(duì)于成功的終生支持至關(guān)重要。(4．D)

七、體重反彈的預(yù)防和管理

1．減重手術(shù)后體重