咳嗽診療指南要點解讀

最咳嗽診療指南要點解讀〔全文〕為了讓中國咳嗽指南更好地適應(yīng)基層醫(yī)生的需要，中華醫(yī)學(xué)會組織中華呼吸病學(xué)分會及全科醫(yī)學(xué)分會專家，重制定了《咳嗽基層診療指南〔2023年〕》，發(fā)表于2023年3月的中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)師雜志。〔中國咳嗽指南制訂歷程〕今年6月29日，在中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會2023年會上，該指南的執(zhí)筆專家兼審校專家、通信作者，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的賴克方教授親自對其進(jìn)展了解讀?？人愿攀龆x：咳嗽是機體的重要防范性反射，有利于去除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁猛烈的咳嗽會對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)峻影響。流行病學(xué)：不管是在呼吸?？崎T診還是在社區(qū)門診，咳嗽均是最常見的求診病癥。在不管是在呼吸?？崎T診還是在社區(qū)門診，咳嗽均是最常見的求診病癥。在社區(qū)人群中，慢性咳嗽患病率大約為 10%，在國內(nèi)呼吸?？崎T診中慢性30～40歲年齡段最多，男女比例接近。3.分類：〔1〕社區(qū)人群中，慢性咳嗽患病率大約為 10%，在國內(nèi)呼吸?？崎T診中慢性30～40歲年齡段最多，男女比例接近。3.分類：〔1〕〔<3周〔3～8周〔>8周〕；〔2〕按咳嗽性質(zhì)分：干咳，濕咳〔每天痰量>10ml〕按胸部X〔另一類無明顯特別〔傳統(tǒng)概念的慢性咳嗽〕。診斷1.詢問病史：伴隨病癥等，了解痰液量、顏色及性狀等和有無吸煙史、職業(yè)或環(huán)境刺激ACEI類藥物或其他藥物史等對診斷具有重要價值。有特別職業(yè)接觸史應(yīng)留意職業(yè)性咳嗽的可能。咳嗽發(fā)生的時相有肯定的診斷價值，夜間咳嗽為主的患者應(yīng)首先考慮CVA的診斷。有過敏性疾病史和家族史者應(yīng)留意排解過敏性鼻炎和支氣診斷1.詢問病史：伴隨病癥等，了解痰液量、顏色及性狀等和有無吸煙史、職業(yè)或環(huán)境刺激ACEI類藥物或其他藥物史等對診斷具有重要價值。有特別職業(yè)接觸史應(yīng)留意職業(yè)性咳嗽的可能?？人园l(fā)生的時相有肯定的診斷價值，夜間咳嗽為主的患者應(yīng)首先考慮CVA的診斷。有過敏性疾病史和家族史者應(yīng)留意排解過敏性鼻炎和支氣管哮喘〔哮喘〕相關(guān)的咳嗽。伴隨鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附著感等，應(yīng)首先考慮UACS的可能；伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等病癥或者餐后咳嗽加重應(yīng)考慮 GERC灼感等病癥或者餐后咳嗽加重應(yīng)考慮 GERC的診斷；痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴張和肺癌的可能。2.體格檢查：包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，雙肺呼吸音及有無干濕啰音等。肥胖體型者應(yīng)留意睡眠呼吸暫停〔OSA〕或胃食管反流合并慢性咳嗽的可能。多數(shù)慢性咳嗽患者無特別體征。體格檢查聞及呼氣期哮鳴音時，要考慮哮喘可能；聞及吸氣期哮鳴音，要警覺中心型肺癌或支氣管結(jié)核；聞及Velcro啰音，應(yīng)考慮間質(zhì)性肺疾病的可能。此外，也應(yīng)留意有無心界擴大、早搏、器質(zhì)性雜音等心臟體征。3.相關(guān)關(guān)心檢查：〔1〕影像學(xué)檢查肺功能檢查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查水平檢查〔5〕變應(yīng)原皮試和血清IgE〔6〕24應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴張和肺癌的可能。2.體格檢查：包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，雙肺呼吸音及有無干濕啰音等。肥胖體型者應(yīng)留意睡眠呼吸暫?！睴SA〕或胃食管反流合并慢性咳嗽的可能。多數(shù)慢性咳嗽患者無特別體征。體格檢查聞及呼氣期哮鳴音時，要考慮哮喘可能；聞及吸氣期哮鳴音，要警覺中心型肺癌或支氣管結(jié)核；聞及Velcro啰音，應(yīng)考慮間質(zhì)性肺疾病的可能。此外，也應(yīng)留意有無心界擴大、早搏、器質(zhì)性雜音等心臟體征。3.相關(guān)關(guān)心檢查：〔1〕影像學(xué)檢查肺功能檢查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查水平檢查〔5〕變應(yīng)原皮試和血清IgE〔6〕24h食管pH-多通道阻抗值監(jiān)測〔7〕支氣管鏡檢查〔8〕咳嗽敏感性檢查〔9〕其它〔外周血Eos〕4.慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則：1〕重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史、職業(yè)和環(huán)境因素暴露史、吸煙史及用藥史。2〕依據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡潔到簡單。3〕先考慮常見病，后考慮少見病。4〕診斷和治療兩者應(yīng)同步或挨次進(jìn)展。5〕治療有效是明確病因診斷的前提。6〕治療無效時應(yīng)評估是否診斷錯誤，治療力度和時間是否足夠，有無影響治療療效的因素。急性咳嗽的診治管炎和支氣管擴張等原有疾病的加重也可導(dǎo)致急性咳嗽。診斷流程如下：〔急性咳嗽的診斷流程圖〕感冒感冒診斷主要依靠病史與體格檢查，通常不需要進(jìn)展病毒培育、血清學(xué)檢測、痰液檢查或影像學(xué)檢查感冒患者不推舉常規(guī)使用抗菌藥物，減充血劑與第一代抗組胺藥物聯(lián)合應(yīng)用能明顯緩解咳嗽病癥急性氣管-支氣管炎大局部患者呈自限性，治療原則以對癥處理為主。猛烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，有痰而不易咳出者使用祛痰劑或黏痰溶解劑可在肯定程度上緩解咳嗽病癥。病因以病毒感染為主，一般不必常規(guī)賜予抗菌藥物治療。亞急性咳嗽診治亞急性咳嗽最常見的緣由是PIC，其次為CVA、EB、UACS等。單純依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽病癥診斷感染后咳嗽可能會造成EBCVA的漏診，建議有條件時應(yīng)進(jìn)展支氣管激發(fā)試驗和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查〔亞急性咳嗽的診斷流程圖〕慢性咳嗽的診治慢性咳嗽的診治1.上氣道咳嗽綜合征〔UACS〕/鼻后滴流綜合征〔PNDs〕S鼻竇炎為主，需在針對性治療或閱歷治療有效后確認(rèn)診斷：UACS/PNDS診斷建議參考以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主,入睡后較少。(2)有鼻部和〔或〕咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史。(31.上氣道咳嗽綜合征〔UACS〕/鼻后滴流綜合征〔PNDs〕S鼻竇炎為主，需在針對性治療或閱歷治療有效后確認(rèn)診斷：UACS/PNDS診斷建議參考以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主,入睡后較少。(2)有鼻部和〔或〕咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史。(3)關(guān)心檢查支持鼻部和〔或〕咽喉疾病的診斷。(4)針對病因治療后咳嗽可緩解。治療：對于非變應(yīng)性鼻炎以及一般感冒，治療首選第一代抗組胺藥〔酮替芬〕和減充血劑。變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服其次代抗組胺藥治療。白三烯受體拮抗劑治療過敏性鼻炎有效。推舉鼻用激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎，可避開不必要的手術(shù)對于合并鼻息肉的慢性鼻竇炎患者，口服激素序貫局部鼻吸入激素的治療效果優(yōu)于單用鼻吸入激素治療2.咳嗽變異型哮喘〔CVA〕診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。〔2〕支氣管PEF平均變異率＞10〔3〕抗哮喘治療有效。治療原則：吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑〔β2受體感動劑〕的復(fù)方制劑，或白三烯受體拮抗劑等。建議治療時間至少 8周以上，局部患者需長期治療。3.嗜酸細(xì)胞性支氣管炎〔EB〕3.嗜酸細(xì)胞性支氣管炎〔EB〕診斷：FeNO增高(FeNO>32ppb〔如EB或CVA〕。EB的診斷必需結(jié)合病史，誘導(dǎo)痰〔或支氣管灌洗液〕嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)、氣道反響性測定和激素治療有效等綜合推斷治療：建議首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上。4.胃食管反流性咳嗽〔GERC〕診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷：FeNO增高(FeNO>32ppb〔如EB或CVA〕。EB的診斷必需結(jié)合病史，誘導(dǎo)痰〔或支氣管灌洗液〕嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)、氣道反響性測定和激素治療有效等綜合推斷治療：建議首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上。4.胃食管反流性咳嗽〔GERC〕診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕慢性咳嗽，以白天咳嗽為主?！?〕24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測,Demeester積分≥12.70，和〔或〕SAP≥80%。病癥指數(shù)≥45%可用于GERC的診斷。但需〔如膽汁反流pH值監(jiān)測結(jié)果未必特別?！?〕抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消逝。但很多大醫(yī)院一般都不做食管pH監(jiān)測，臨床上還是以閱歷性治療為主。治療：GERC的治療特別強調(diào)飲食方式的調(diào)整：體重超重患者應(yīng)減肥，避開過飽和睡前進(jìn)食，避開進(jìn)食酸性、辛辣和油膩食物，避開引用咖啡、酸性飲料及吸煙，避開猛烈運動。推舉抗酸療法作為GERCGERC患者有食管運動功能障礙，建議在制酸藥的根底上聯(lián)合促胃動力藥，如多潘立酮、莫沙必利等。治療無效者，建議再行治療無效者，建議再行24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測，以推斷是否為治療力度缺乏或其他緣由導(dǎo)致的咳嗽。難治性GERC可使用巴氯芬治療，但存在著肯定程度的嗜睡、困倦等副作用。5.變應(yīng)性咳嗽(AC)診斷：慢性咳嗽患者假設(shè)支氣管激發(fā)試驗陰性，痰嗜酸粒細(xì)胞不高，應(yīng)考慮AC的可能建議實行以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕慢性咳嗽，多為刺激性干咳?！?〕肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性?！?〕誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高?！?〕具有以下指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史。②變應(yīng)原皮試否為治療力度缺乏或其他緣由導(dǎo)致的咳嗽。難治性GERC可使用巴氯芬治療，但存在著肯定程度的嗜睡、困倦等副作用。5.變應(yīng)性咳嗽(AC)診斷：慢性咳嗽患者假設(shè)支氣管激發(fā)試驗陰性，痰嗜酸粒細(xì)胞不高，應(yīng)考慮AC的可能建議實行以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕慢性咳嗽，多為刺激性干咳。〔2〕肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性?！?〕誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高?！?〕具有以下指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史。②變應(yīng)原皮試陽性。③血清總IgE或特異性IgE增高?！?〕糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。治療：糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物治療有效。吸入糖皮質(zhì)激素治療 4周以上，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素〔3～5d〕。慢性咳嗽閱歷性診治依據(jù)病史推想可能的慢性咳嗽病因并進(jìn)展針對性治療，國內(nèi)外爭論結(jié)果顯示，慢性咳嗽的常見病由于CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC。慢性咳嗽閱歷性診治依據(jù)病史推想可能的慢性咳嗽病因并進(jìn)展針對性治療，國內(nèi)外爭論結(jié)果顯示，慢性咳嗽的常見病由于CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC。建議依據(jù)臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽〔包括CVA、EB及AC〕、UACS和GERC進(jìn)展閱歷治療，有利于削減閱歷治療的盲目性，提高閱歷治療的成功率。基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診指征單純以咳嗽為唯一病癥者涉及危急重者較少，但亦要