從醫(yī)療糾紛看病歷書寫培訓課件

從醫(yī)療糾紛看病歷書寫醫(yī)學課件從醫(yī)療糾紛看病歷書寫醫(yī)學課件1從醫(yī)療糾紛看病歷書寫醫(yī)學課件從醫(yī)療糾紛看病歷書寫醫(yī)學課件1主要內(nèi)容為什么要重視病歷書寫糾紛與病歷書寫有何關(guān)系怎么去做Why？What？How？主要內(nèi)容為什么要重視病歷書寫糾紛與病歷書寫有何關(guān)系2主要內(nèi)容為什么要重視病歷書寫糾紛與病歷書寫有何關(guān)系Why?-------背景Why?-------背景3Why?-------背景Why?-------背景3背景這使得病歷資料從神秘的幕后走向司法部門的前臺！背景這使得病歷資料從神秘的幕后走向司法部門的前臺！4背景這使得病歷資料從神秘的幕后走向司法部門的前臺！背景這使得背景背景5背景背景5What？What？6What？What？6病歷書寫所涉及法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書寫基本規(guī)范》《侵權(quán)責任法》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理條例》相關(guān)法律病歷書寫所涉及法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書寫基本7病歷書寫所涉及法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書寫基本《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》8《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》8親自診查患者的重要性親自診查患者的重要性9親自診查患者的重要性親自診查患者的重要性9《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫基本規(guī)范》10《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫基本規(guī)范》10《病歷書寫基本規(guī)范》特殊檢查及治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆涿袷滦袨槟芰r應當由法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字；實施保護性醫(yī)療措施時，可由近親屬簽同意書。《病歷書寫基本規(guī)范》特殊檢查及治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等應11《病歷書寫基本規(guī)范》特殊檢查及治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等應《侵權(quán)責任法》《侵權(quán)責任法》12《侵權(quán)責任法》《侵權(quán)責任法》12《侵權(quán)責任法》五十八條《侵權(quán)責任法》五十八條13《侵權(quán)責任法》五十八條《侵權(quán)責任法》五十八條13《侵權(quán)責任法》六十一條《侵權(quán)責任法》六十一條14《侵權(quán)責任法》六十一條《侵權(quán)責任法》六十一條14《侵權(quán)責任法》六十二條《侵權(quán)責任法》六十二條15《侵權(quán)責任法》六十二條《侵權(quán)責任法》六十二條15《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》16《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》16《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故處理條例》17《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故處理條例》17從醫(yī)療糾紛看病歷書寫培訓課件18從醫(yī)療糾紛看病歷書寫培訓課件18《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故處理條例》19《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故處理條例》19病歷的性質(zhì)與特征病歷的性質(zhì)與特征20病歷的性質(zhì)與特征病歷的性質(zhì)與特征20病歷的重要性病歷的重要性21病歷的重要性病歷的重要性21How？How？22How？How？22病歷書寫的常見問題病歷書寫的常見問題23病歷書寫的常見問題病歷書寫的常見問題23主要問題1主要問題124主要問題1主要問題124主要問題2主要問題225主要問題2主要問題225主要問題3及時書寫打印系統(tǒng)改進及時歸檔按時整理主要問題3系統(tǒng)改進及時歸檔26主要問題3系統(tǒng)改進及時歸檔主要問題3系統(tǒng)改進及時歸檔26我院病歷考核中常見的套話1.患者病情平穩(wěn)。。。（不具體-不真實、不準確）2.患者病情好轉(zhuǎn)。。。（哪些癥狀好轉(zhuǎn)？患者在康復期往往是某些癥狀先好，另外癥狀后好轉(zhuǎn)，正確記錄才能有利于對患者病情評估，減少醫(yī)療風險）3.生命體征穩(wěn)定。。。（具體是多少？）我院病歷考核中常見的套話1.患者病情平穩(wěn)。。。（不具27我院病歷考核中常見的套話1.患者病情平穩(wěn)。。。（不具病程記錄與護理記錄相互矛盾存在問題醫(yī)生-------患者呈嗜睡狀護理-------患者意識清醒原因醫(yī)護溝通不到位措施加強醫(yī)護溝通、醫(yī)護一起寫記錄若有改動及時告知對方系統(tǒng)升級、改進

病程記錄與護理記錄相互矛盾存在問題醫(yī)生------28病程記錄與護理記錄相互矛盾存在問題醫(yī)生------舉例1舉例129舉例1舉例129舉例2吸葉子煙1.5kg/天=吸毒舉例2吸葉子煙1.5kg/天=吸毒30舉例2吸葉子煙1.5kg/天=吸毒舉例2吸葉子煙1.舉例3舉例331舉例3舉例331知情同意書的三要素告知知情同意知情同意書的三要素告知知情同意32知情同意書的三要素告知知情同意知情同意書的個人認為（包含三要素）：告知患者及家屬應行頸內(nèi)靜脈CUFF手術(shù)，家屬表示理解并同意行此手術(shù)。個人認為（包含三要素）：33個人認為（包含三要素）：個人認為（包含三要素）：33病歷書寫質(zhì)量差的原因分析：①臨床工作繁忙，醫(yī)師在書寫病案時為追求效率，書寫不仔細不認真，同時由于實行是電子病歷，在書寫過程中復制黏貼較多，以上均造成病案內(nèi)容錯誤較多。②部分上級醫(yī)師，由于工作忙等多種原因，對查房重視不夠，查房工作流于形式，缺乏正規(guī)三級醫(yī)師查房制度，不重視對下級醫(yī)師‘傳、幫、帶’，使病歷書寫的質(zhì)量不夠，缺乏內(nèi)涵。③科室對病案質(zhì)量監(jiān)管力度不夠。病歷書寫質(zhì)量差的原因分析：①臨床工作繁忙，醫(yī)師在書寫病案時為34病歷書寫質(zhì)量差的原因分析：①臨床工作繁忙，醫(yī)師在書寫病案時為從醫(yī)療糾紛看病歷書寫培訓課件35從醫(yī)療糾紛看病歷書寫培訓課件35糾紛中常見涉及病歷的問題糾紛中常見涉及病歷的問題36糾紛中常見涉及病歷的問題糾紛中常見涉及病歷的問題36糾紛中常見涉及病歷的問題糾紛中常見涉及病歷的問題37糾紛中常見涉及病歷的問題糾紛中常見涉及病歷的問題37舉證不能與敗訴醫(yī)療機構(gòu)舉證不能的幾種情況1.病歷丟失2.病歷被認為是偽造3.病歷內(nèi)容有缺陷4.醫(yī)療問題本身有問題

患方勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機構(gòu)舉證時出現(xiàn)。。。舉證不能與敗訴醫(yī)療機構(gòu)舉證不能的幾種情況38舉證不能與敗訴醫(yī)療機構(gòu)舉證不能的幾種情況舉證不能與敗訴醫(yī)療機糾紛中常見涉及病歷的問題糾紛中常見涉及病歷的問題39糾紛中常見涉及病歷的問題糾紛中常見涉及病歷的問題39“問題病歷”的后果“問題病歷”的后果40“問題病歷”的后果“問題病歷”的后果40從醫(yī)療糾紛看病歷書寫培訓課件41從醫(yī)療糾紛看病歷書寫培訓課件41一、增強病歷書寫的法律意識一、增強病歷書寫的法律意識42一、增強病歷書寫的法律意識一、增強病歷書寫的法律意識42二、進一步規(guī)范病歷書寫二、進一步規(guī)范病歷書寫43二、進一步規(guī)范病歷書寫二、進一步規(guī)范病歷書寫43三、加強運行病歷的環(huán)節(jié)管理三、加強運行病歷的環(huán)節(jié)管理44三、加強運行病歷的環(huán)節(jié)管理三、加強運行病歷的環(huán)節(jié)管理44四、妥善保管醫(yī)學資料四、妥善保管醫(yī)學資料45四、妥善保管醫(yī)學資料四、妥善保管醫(yī)學資料45五、打印病歷的警示和要求五、打印病歷的警示和要求46五、打印病歷的警示和要求五、打印病歷的警示和要求46總結(jié)1.病歷單純?yōu)獒t(yī)教研服務的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛的原始證據(jù)作用日顯突出2.病歷不能只靠哪一人，而要樹立集體觀念，集體協(xié)作3.醫(yī)務人員應轉(zhuǎn)變觀念、增強法律意識總結(jié)1.病歷單純?yōu)獒t(yī)教研服務的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛47總結(jié)1.病歷單純?yōu)獒t(yī)教研服務的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛從醫(yī)療糾紛看病歷書寫培訓課件48從醫(yī)療糾紛看病歷書寫培訓課件48從醫(yī)療糾紛看病歷書寫醫(yī)學課件從醫(yī)療糾紛看病歷書寫醫(yī)學課件49從醫(yī)療糾紛看病歷書寫醫(yī)學課件從醫(yī)療糾紛看病歷書寫醫(yī)學課件49主要內(nèi)容為什么要重視病歷書寫糾紛與病歷書寫有何關(guān)系怎么去做Why？What？How？主要內(nèi)容為什么要重視病歷書寫糾紛與病歷書寫有何關(guān)系50主要內(nèi)容為什么要重視病歷書寫糾紛與病歷書寫有何關(guān)系Why?-------背景Why?-------背景51Why?-------背景Why?-------背景51背景這使得病歷資料從神秘的幕后走向司法部門的前臺！背景這使得病歷資料從神秘的幕后走向司法部門的前臺！52背景這使得病歷資料從神秘的幕后走向司法部門的前臺！背景這使得背景背景53背景背景53What？What？54What？What？54病歷書寫所涉及法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書寫基本規(guī)范》《侵權(quán)責任法》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理條例》相關(guān)法律病歷書寫所涉及法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書寫基本55病歷書寫所涉及法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書寫基本《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》56《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》56親自診查患者的重要性親自診查患者的重要性57親自診查患者的重要性親自診查患者的重要性57《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫基本規(guī)范》58《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫基本規(guī)范》58《病歷書寫基本規(guī)范》特殊檢查及治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆涿袷滦袨槟芰r應當由法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字；實施保護性醫(yī)療措施時，可由近親屬簽同意書。《病歷書寫基本規(guī)范》特殊檢查及治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等應59《病歷書寫基本規(guī)范》特殊檢查及治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等應《侵權(quán)責任法》《侵權(quán)責任法》60《侵權(quán)責任法》《侵權(quán)責任法》60《侵權(quán)責任法》五十八條《侵權(quán)責任法》五十八條61《侵權(quán)責任法》五十八條《侵權(quán)責任法》五十八條61《侵權(quán)責任法》六十一條《侵權(quán)責任法》六十一條62《侵權(quán)責任法》六十一條《侵權(quán)責任法》六十一條62《侵權(quán)責任法》六十二條《侵權(quán)責任法》六十二條63《侵權(quán)責任法》六十二條《侵權(quán)責任法》六十二條63《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》64《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》64《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故處理條例》65《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故處理條例》65從醫(yī)療糾紛看病歷書寫培訓課件66從醫(yī)療糾紛看病歷書寫培訓課件66《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故處理條例》67《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故處理條例》67病歷的性質(zhì)與特征病歷的性質(zhì)與特征68病歷的性質(zhì)與特征病歷的性質(zhì)與特征68病歷的重要性病歷的重要性69病歷的重要性病歷的重要性69How？How？70How？How？70病歷書寫的常見問題病歷書寫的常見問題71病歷書寫的常見問題病歷書寫的常見問題71主要問題1主要問題172主要問題1主要問題172主要問題2主要問題273主要問題2主要問題273主要問題3及時書寫打印系統(tǒng)改進及時歸檔按時整理主要問題3系統(tǒng)改進及時歸檔74主要問題3系統(tǒng)改進及時歸檔主要問題3系統(tǒng)改進及時歸檔74我院病歷考核中常見的套話1.患者病情平穩(wěn)。。。（不具體-不真實、不準確）2.患者病情好轉(zhuǎn)。。。（哪些癥狀好轉(zhuǎn)？患者在康復期往往是某些癥狀先好，另外癥狀后好轉(zhuǎn)，正確記錄才能有利于對患者病情評估，減少醫(yī)療風險）3.生命體征穩(wěn)定。。。（具體是多少？）我院病歷考核中常見的套話1.患者病情平穩(wěn)。。。（不具75我院病歷考核中常見的套話1.患者病情平穩(wěn)。。。（不具病程記錄與護理記錄相互矛盾存在問題醫(yī)生-------患者呈嗜睡狀護理-------患者意識清醒原因醫(yī)護溝通不到位措施加強醫(yī)護溝通、醫(yī)護一起寫記錄若有改動及時告知對方系統(tǒng)升級、改進

病程記錄與護理記錄相互矛盾存在問題醫(yī)生------76病程記錄與護理記錄相互矛盾存在問題醫(yī)生------舉例1舉例177舉例1舉例177舉例2吸葉子煙1.5kg/天=吸毒舉例2吸葉子煙1.5kg/天=吸毒78舉例2吸葉子煙1.5kg/天=吸毒舉例2吸葉子煙1.舉例3舉例379舉例3舉例379知情同意書的三要素告知知情同意知情同意書的三要素告知知情同意80知情同意書的三要素告知知情同意知情同意書的個人認為（包含三要素）：告知患者及家屬應行頸內(nèi)靜脈CUFF手術(shù)，家屬表示理解并同意行此手術(shù)。個人認為（包含三要素）：81個人認為（包含三要素）：個人認為（包含三要素）：81病歷書寫質(zhì)量差的原因分析：①臨床工作繁忙，醫(yī)師在書寫病案時為追求效率，書寫不仔細不認真，同時由于實行是電子病歷，在書寫過程中復制黏貼較多，以上均造成病案內(nèi)容錯誤較多。②部分上級醫(yī)師，由于工作忙等多種原因，對查房重視不夠，查房工作流于形式，缺乏正規(guī)三級醫(yī)師查房制度，不重視對下級醫(yī)師‘傳、幫、帶’，使病歷書寫的質(zhì)量不夠，缺乏內(nèi)涵。③科室對病案質(zhì)量監(jiān)管力度不夠。病歷書寫質(zhì)量差的原因分析：①臨床工作繁忙，醫(yī)師在書寫病案時為82病歷書寫質(zhì)量差的原因分析：①臨床工作繁忙，醫(yī)師在書寫病案時為從醫(yī)療糾紛看病歷書寫培訓課件83從醫(yī)療糾紛看病歷書寫培訓課件83糾紛中常見涉及病歷的問題糾紛中常見涉及病歷的問題84糾紛中常見涉及病歷的問題糾紛中常見涉及病歷的問題84糾紛中常見涉及病歷的問題糾紛中常見涉及病歷的問題85糾紛中常見涉及病歷的問題糾紛中常見涉及病歷的問題85舉證不能與敗訴醫(yī)療機構(gòu)舉證不能的幾種情況1.病歷丟失2.病歷