急性腦梗死的規(guī)范化治療

急性腦梗死的規(guī)范化治療

規(guī)范化治療的理論基礎(chǔ)實(shí)施規(guī)范化治療基本規(guī)律規(guī)范化治療的用藥標(biāo)準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平Ⅰ級資料來自低假陽性和假陰性錯(cuò)誤的隨機(jī)試驗(yàn)Ⅱ級資料來自高假陽性或假陰性錯(cuò)誤的隨機(jī)試驗(yàn)Ⅲ級資料來自非隨機(jī)的并行隊(duì)列研究Ⅳ級資料來自非隨機(jī)的使用歷史對照的隊(duì)列研究Ⅴ級資料來自不確切的系列病例推薦程度A級Ⅰ級證據(jù)支持的B級Ⅱ級證據(jù)支持的C級Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ級證據(jù)支持的規(guī)范化治療的理論基礎(chǔ)腦血管病的循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)一級證據(jù)規(guī)范化推薦100%二級證據(jù)80%三級證據(jù)60%自身對照腦出血的經(jīng)顱碎吸四級證據(jù)五級證據(jù)專家觀點(diǎn)補(bǔ)陽還五湯1例一：概述

急性腦血管病是急性腦血液循環(huán)障礙，年齡多在50歲以上，病因多與高血壓、動脈硬化、糖尿病相關(guān)。在我國發(fā)病率、死亡率、致殘率均較高，正確及時(shí)的診斷和適當(dāng)?shù)奶幚硎顷P(guān)健。即刻的診斷與評估確定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神經(jīng)科疾病，尤其是腦出血引起；評估是否需要緊急溶栓治療；進(jìn)行一些診斷學(xué)研究以明確是否存在急性的內(nèi)科或神經(jīng)科方面的卒中并發(fā)癥；對病史和其他一些資料進(jìn)行分析以推斷本次卒中的血管分布區(qū)和可能的病因和病理生理。二：診斷

遇到病人，首先詢問病史、查體、再進(jìn)行必要的輔助檢查。病史：向周圍人群了解發(fā)病先兆、原因、急緩、發(fā)病的過程中的意識變化（如頭外傷后昏迷后的再次昏迷可能是硬膜外血腫）、伴隨的癥狀。既往史、服藥史環(huán)境與現(xiàn)場的情況。查體：生命征T、P、R、BP、氣味、皮膚粘膜、瞳孔、胸、腹、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、克氏、布氏征）。輔助檢查：常規(guī)檢查、CT、MRI、腦脊液檢查。搬運(yùn)：拍病人看神志、平放取出口腔異物、解領(lǐng)扣領(lǐng)帶、頭側(cè)向一側(cè)、三人平運(yùn)。病史和體檢突發(fā)的或逐漸進(jìn)展的局灶神經(jīng)科癥狀；大部分患者意識是清醒的（大面積半球梗塞、小腦梗塞或者基底動脈阻塞可能影響意識）；25%左右患者會出現(xiàn)頭痛；腦干或小腦梗塞的患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐。中風(fēng)診斷的正確率敏感性：86.1%特異性：99.1%容易誤診為中風(fēng)的疾?。何幢淮_認(rèn)的癲癇發(fā)作、暈厥、中毒或代謝性疾病，包括低血糖、腦腫瘤、硬膜下血腫等；上述容易誤診的情況更多表現(xiàn)為全腦受損而不是局灶神經(jīng)科癥狀。與腦出血的鑒別非常重要！??！有下列情況之一腦出血的可能增加一倍：到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)昏迷；嘔吐；嚴(yán)重的頭痛；目前在進(jìn)行華法林治療的；收縮壓>220mmHg或非糖尿病患者血糖>170mg/dL；光有臨床表現(xiàn)還不夠，影象學(xué)檢查非常重要。起病時(shí)間判定對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間；起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí)；如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算；如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來時(shí)開始算。首先要明確有無卒中，然后再定性、定位、定發(fā)展階段、病因、注意顱壓增高癥、腦干受壓癥、腦疝形成癥?！八亩ā?、“三注意”。1：定性從病理上分:出血性腦血栓

缺血性

腦栓塞2：定位(明確病變在大腦半球或小腦半球或腦干各水平。)

①：大腦半球病灶特征：病灶對側(cè)可有中樞性面舌癱及肢體運(yùn)動、感覺、視野障礙。急性期可伴雙眼向病灶側(cè)凝視的凝視麻痹，癱側(cè)初期反射低下伴有病理反射。②：小腦病灶特征：以出血為多見，以微動脈瘤破裂為多，有顱壓增高、發(fā)作性眩暈、強(qiáng)迫頭位、惡心嘔吐、繼而可有腦干受壓征(交叉性癱、四肢癱、吞咽發(fā)音障礙、生命中樞征)，改變，惡化而死亡。③：腦干病變特征：交叉性癱，同側(cè)腦干各水平的顱神經(jīng)障礙，對側(cè)肢體功能障礙，(中腦同側(cè)3、4顱神經(jīng)受累，橋腦5、6、7、8顱神經(jīng)，延髓9、10、12顱神經(jīng)受累)。3：定發(fā)展階段要：

①：短暫腦缺血發(fā)作(TIA)：24小時(shí)自行恢復(fù)，但常可反復(fù)發(fā)作，是完全性腦梗塞的早期信號，如及時(shí)治療可阻止病情進(jìn)展，發(fā)病機(jī)理多由粥樣斑塊脫落發(fā)關(guān)，進(jìn)入血液循環(huán)的微栓塞有關(guān)，也可腦部組織低灌注，血管痙攣有關(guān)。多在一年內(nèi)發(fā)展為完全性梗塞，故本階段的治療非常重要。②：可逆性腦梗塞：臨床上已出現(xiàn)神經(jīng)局灶征，因?qū)Σ≡钪車氚祹幚砑皶r(shí)，能在3—6周內(nèi)恢復(fù)，其有效時(shí)間窗以4—6小時(shí)內(nèi)為最佳。③：完全性腦梗塞：是最常見有腦卒中，可有典型的三偏征，以頸動脈系統(tǒng)為多見。4：定病因：

過去認(rèn)為以高血壓、動脈硬化為主?？赡艹霈F(xiàn)代謝綜合癥，因現(xiàn)在CT、MR、血管超聲等技術(shù)有發(fā)展，病因與部位多以顱外動脈病變?yōu)橹?，血液流變高凝狀態(tài)，腦局部低灌注，鈣離子跨膜進(jìn)入細(xì)胞啟動神經(jīng)細(xì)胞凋亡。腦出血則是由微型動脈瘤，腦血管動靜脈畸形、腦動脈炎等引起，故病因診斷及針對病因進(jìn)行治療現(xiàn)在以引起重視。三：鑒別診斷：

①：急性或慢性硬膜下血腫：腦卒中的病人有時(shí)可不慎摔到，一定要詳細(xì)詢問病史，可出現(xiàn)急性意識障礙、顱內(nèi)壓增高、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜下出血、一側(cè)瞳孔較大、對側(cè)局灶征進(jìn)行性加重，臨床動態(tài)觀察是關(guān)健，一旦確診須行手術(shù)治療。②：瘤性卒中腦腫瘤一般發(fā)展緩慢漸進(jìn)，但當(dāng)腫瘤血管破裂或堵塞時(shí)和腦卒中早期鑒別困難，

⑴：腦腫瘤發(fā)展緩慢漸進(jìn)，但可急性發(fā)病。⑵：可有緩解和反復(fù)。⑶：首發(fā)癥狀多為發(fā)作性抽搐，可有偏癱、無力、語言不利，精神智力障礙。⑷：老年人由于腦萎縮，顱內(nèi)代償空間較大，早期顱壓增高表現(xiàn)不明顯，抽搐與局灶癥狀較多。⑸：腦脊液壓力與蛋白定量動態(tài)觀察、CT加強(qiáng)掃描極為重要。⑹：位于腦室內(nèi)、額、顳葉內(nèi)的腫瘤，早期多無局灶癥狀，精神智力障礙出現(xiàn)較早。⑺：治療中總趨勢逐漸加重，進(jìn)行性顱壓增高。⑻：部位固定的頭痛，逐漸加重而又無高血壓病史。③：腦炎、腦膜炎、腦膿腫：多先有高熱再有顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征，周圍血象白細(xì)胞↑腦脊液白細(xì)胞↑臨床可有精神癥狀、譫忘、昏迷。即刻的診斷與評估確定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神經(jīng)科疾病，尤其是腦出血引起；評估是否需要緊急溶栓治療；進(jìn)行一些診斷學(xué)研究以明確是否存在急性的內(nèi)科或神經(jīng)科方面的卒中并發(fā)癥；對病史和其他一些資料進(jìn)行分析以推斷本次卒中的血管分布區(qū)和可能的病因和病理生理。病史和體檢突發(fā)的或逐漸進(jìn)展的局灶神經(jīng)科癥狀；大部分患者意識是清醒的（大面積半球梗塞、小腦梗塞或者基底動脈阻塞可能影響意識）；25%左右患者會出現(xiàn)頭痛；腦干或小腦梗塞的患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐。中風(fēng)診斷的正確率敏感性：86.1%特異性：99.1%容易誤診為中風(fēng)的疾?。何幢淮_認(rèn)的癲癇發(fā)作、意識混亂狀態(tài)、暈厥、中毒或代謝性疾病，包括低血糖、腦腫瘤、硬膜下血腫等；上述容易誤診的情況更多表現(xiàn)為全腦受損而不是局灶神經(jīng)科癥狀。與腦出血的鑒別非常重要?。?！有下列情況之一腦出血的可能增加一倍：到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)昏迷；嘔吐；嚴(yán)重的頭痛；目前在進(jìn)行華法林治療的；收縮壓>220mmHg或非糖尿病患者血糖>170mg/dL；光有臨床表現(xiàn)還不夠，影象學(xué)檢查非常重要。起病時(shí)間判定對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間；起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí)；如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算；如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來時(shí)開始算。腦梗死的分類動脈硬化性腦梗死（大血管病變引起）心源性腦梗死（栓塞）腔隙性腦梗死(深穿動脈病變)分水嶺腦梗死（血流動力）其它原因的腦梗死（動脈炎）原因不明的腦梗死急性腦梗死循征醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)1：卒中醫(yī)療的組織2：溶栓治療3：進(jìn)行缺血性卒中的急診評價(jià)4：急診支持治療和進(jìn)行并發(fā)證處理5：內(nèi)科并發(fā)證的預(yù)防6：進(jìn)行缺血性卒中的診斷性檢查7：二期預(yù)防8：醫(yī)療的非技術(shù)方面（社會知識方面）1：卒中醫(yī)療的組織1：卒中單元A1急性缺血性卒中病人入院后應(yīng)該收入高度組織化的卒中單元，其中包括多學(xué)科醫(yī)療小組、護(hù)士、康復(fù)等2：臨床卒中指南C1急性缺血性卒中病人應(yīng)該在臨床卒中指南指導(dǎo)下治療而不是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)去治療2：溶栓治療急性缺血性卒中病人入院后評價(jià)是否是溶栓的適應(yīng)證B1適合溶栓的病人按標(biāo)準(zhǔn)方案溶栓C1ｒ-TPA（應(yīng)在3小時(shí)內(nèi)給藥）C1C1有簡單的監(jiān)護(hù)設(shè)備進(jìn)行溶栓C1如果病人到醫(yī)院后不能溶栓，應(yīng)該有書面通知病人或病人家屬，轉(zhuǎn)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行溶栓C1，在時(shí)間窗之內(nèi)通知病人轉(zhuǎn)院。3：急性缺血性卒中的急診評價(jià)

1、神經(jīng)科記錄所有的懷疑腦血管病人都要有一份完整病史和體格檢查記錄。C12、最初的影像檢查所有的懷疑腦血管病人都要有CT、MRI。C1。24小時(shí)、72小時(shí)、一周C1急診室必須做的檢查：胸X線、心電圖、血糖、電解質(zhì)、全血細(xì)胞、凝血、C2缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)癥是收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg或平均動脈壓(MAP)＞130mmHg。需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓＜185mmHg、或舒張壓＜110mmHg。如果收縮壓低于90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。

平均動脈壓(MAP)：MAP＝舒張壓＋1/3收縮壓與舒張壓之差或MAP＝(收縮壓＋2倍舒張壓)/3)。

發(fā)病后24~48小時(shí)Bp＞200／120mmHg者宜給予降壓藥治療，如卡托普利、倍它樂克等。3、抗感染，出現(xiàn)下列兩種情況要使用抗生素，有感染的證據(jù)，如肺部和泌尿系感染。明顯的意識障礙。4、血糖，很多腦血管病患者既往有糖尿病史，部分是在腦梗死后首次發(fā)現(xiàn)。腦血管病急性期可使原有的糖尿病惡化，而高糖水平對卒中不利，所以短期胰島素治療是必須的，如＞200mg給予胰島素。急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖，如發(fā)生則最好給予10～20%的葡萄糖靜脈輸液或靜脈推注50%葡萄糖溶液糾正。

血糖水平宜控制在6.9mmol/L，過高或過低均會加重缺血性腦損傷，如＞10mmol/L宜給予胰島素治療。治療（2）處理急性并發(fā)癥腦水腫：腦水腫高峰期為發(fā)病后48h—5d，臨床使用脫水藥的指征是：較大病灶的腦梗塞。有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的證據(jù)。出現(xiàn)意識障礙。選用脫水藥物包括甘露醇、復(fù)方甘油注射液和白蛋白，禁止使用高張?zhí)恰?/p>

1．頭位抬高20～30度。

2．保持病人良好體位以避免頸靜脈壓迫。

3．避免靜脈內(nèi)輸注含糖溶液和/或低滲溶液。

4．維持正常體溫。

癲癇：卒中后癲癇的治療同其他急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癲癇的治療。首選抗驚厥藥為苯二氮卓類，靜脈給予安定(5mg，＞2min，最大量10mg)，可反復(fù)應(yīng)用，口服藥物首選丙戊酸鈉和卡馬西平。梗塞后出血：如果出血形成血腫，按腦出血處理，末形成血腫的滲血不用特殊處理。治療（3）重建循環(huán)溶栓治療：指征：發(fā)病不超6小時(shí)。普通CT掃描末出現(xiàn)梗塞灶。無明顯意識障礙。溶栓劑：尿激酶：常用量25—100萬u，加入5％葡萄糖或0.85％生理鹽水中靜脈滴注，30分鐘~2小時(shí)滴完，劑量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況來確定。組織纖溶酶原激活物t-PA0.9mg/kg，快速靜點(diǎn)（3小時(shí)，有半暗帶存在的證據(jù)）適應(yīng)證：①年齡＜75歲；②無意識障礙，但椎—基底動脈系統(tǒng)血栓形成因預(yù)后極差，故即使昏迷較深也可考慮；③發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中可延長至12小時(shí)；④治療前收縮壓＜200mmHg或舒張壓＜120mmHg；⑤CT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)，證明確為超早期；⑥排除TIA(其癥狀和體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1小時(shí))；⑦無出血性疾病及出血素質(zhì)；⑧患者或家屬同意。抗凝劑：指證：病史超過6小時(shí)，失去溶栓時(shí)機(jī)。進(jìn)展性卒中。心源性腦栓塞?？鼓委熌康脑谟诜乐寡〝U(kuò)展和新血栓形成。常用藥物有肝素（12500單位加入5%GS1000ml20d/分一般用1-2天，凝血酶原時(shí)間是正常值2-2.5倍，凝血酶原活性在20-30%之間）、低分子肝素及華法林(3-6mg)等。抗血小板治療：指征：只要沒有血小板功能低下的證據(jù)，都可以使用抗血小板治療。常用的抗血小板藥物有兩種：阿斯匹林300mg/日抵克力得250mg/日提高灌注壓：指征：血壓偏低；影像學(xué)符合分水嶺梗塞；其它血流動力學(xué)障礙的證據(jù)