第41章 腹部損傷(姜洪池)(《外科學(xué)》8年制第2版配套)

第41章

腹部損傷AbdominalInjury姜洪池哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹部損傷第1節(jié)概述第2節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理

病例分析題第1節(jié)

概述腹部損傷(abdominalinjury)在平時和戰(zhàn)時都較多見，其發(fā)病率在平時約占各種損傷的0.4%～1.8%。腹部損傷的分類開放性閉合性穿透傷（多伴內(nèi)臟損傷）非穿透傷（偶伴內(nèi)臟損傷）是否有腹膜破損病因刀刺、槍彈、彈片開放性損傷，墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢閉合性損傷

常見受損內(nèi)臟在開放性損傷中依次是肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等。在閉合性損傷中依次是脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。

胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低。病因腹部損傷的嚴(yán)重程度外在因素內(nèi)在因素暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和作用方向等解剖特點(diǎn)、內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)等主要病理變化是腹腔內(nèi)出血和腹膜炎。

實(shí)質(zhì)器官，如肝、脾、胰、腎等，或大血管損傷：腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克。

腹痛一般并不嚴(yán)重，腹膜刺激征也并不劇烈；但肝破裂伴有較大肝內(nèi)膽管斷裂時，因有膽汁沾染腹膜可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。胰腺損傷若伴有胰管斷裂，胰液溢入腹腔可對腹膜產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激。

體征最明顯處一般即是損傷所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾（左）的損傷，在頭低位數(shù)分鐘后尤為明顯。肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血可表現(xiàn)為腹部腫塊。

移動性濁音雖然是內(nèi)出血的有力證據(jù)，卻是晚期體征，對早期診斷幫助不大。腎臟損傷時可出現(xiàn)血尿。臨床表現(xiàn)

空腔臟器，如胃腸道、膽道、膀胱等破裂：彌漫性腹膜炎。除胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、便血、嘔血等）及稍后出現(xiàn)的全身性感染的表現(xiàn)外，最為突出的是有腹膜刺激征，其程度因空腔器官內(nèi)容物不同而異。通常胃液、膽汁、胰液對腹膜刺激最強(qiáng)，腸液次之，血液最輕;傷者有時可有氣腹征，爾后可因腸麻痹而出現(xiàn)腹脹;嚴(yán)重時可發(fā)生感染性休克。腹膜后十二指腸破裂的病人有時可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等。空腔臟器破裂處也可有某種程度的出血，但出血量一般不大，除非鄰近大血管有合并損傷。如果兩類臟器同時破裂，則出血性表現(xiàn)和腹膜炎可以同時存在。臨床表現(xiàn)開放性損傷？診斷閉合性損傷？第1節(jié)概述開放性損傷的診斷要慎重考慮是否為穿透傷？穿透傷診斷還應(yīng)注意：①穿透傷的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會陰；②有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但并不排除內(nèi)臟損傷的可能；③穿透傷的入、出口與傷道不一定呈直線，因受傷瞬間的姿位與檢查時可能不同，低速或已減速投射物可能遇到阻力大的組織而轉(zhuǎn)向；④傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。

閉合性損傷診斷遇有困難怎么辦是否有多發(fā)性損傷什么臟器受到損傷有無內(nèi)臟損傷

1.有無內(nèi)臟損傷

多數(shù)傷者借臨床表現(xiàn)可確定內(nèi)臟是否受損，但仍有不少傷者的診斷并不容易。為了防止漏診，必須做到：閉合性損傷1詳細(xì)了解受傷史2重視全身情況的觀察3全面而有重點(diǎn)的體格檢查4進(jìn)行必要的化驗(yàn)通過以上檢查，如發(fā)現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：①早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激征者；④有氣腹表現(xiàn)者；⑤腹部出現(xiàn)移動性濁音者；⑥有便血、嘔血或尿血者；⑦直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。另外，在多發(fā)性損傷時，即使病人沒有提供明確的腹痛癥狀，凡全身情況不好而難以用腹部以外部位創(chuàng)傷來解釋者，都應(yīng)想到腹內(nèi)臟器損傷的可能。閉合性損傷閉合性損傷2.什么臟器受到損傷

應(yīng)先確定是哪一類臟器受損，然后考慮具體臟器。以下各項(xiàng)表現(xiàn)對于確定哪一類臟器破裂有一定價值：①有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷在胃、上段小腸、下段小腸或結(jié)腸；②有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷；③有膈面腹膜刺激表現(xiàn)者，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂為多見；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直腸、膀胱、尿道損傷的可能。閉合性損傷3.是否有多發(fā)性損傷

各種多發(fā)損傷可能有以下幾種情況：①腹內(nèi)某一臟器有多處破裂；②腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷；③除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷；④腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。不論是哪一種情況，在診斷和治療中，都應(yīng)注意避免漏診，否則必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。提高警惕和診治中的全局觀點(diǎn)是避免這種錯誤的關(guān)鍵。閉合性損傷4.診斷遇有困難怎么辦?以上檢查和分析未能明確診斷時，可采取以下措施：（1）進(jìn)行其它輔助檢查1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)2）X線檢查

3）B超檢查4）CT檢查5）其它檢查（2）進(jìn)行嚴(yán)密觀察

（3）剖腹探查

4.診斷遇有困難怎么辦?(1)進(jìn)行其它輔助檢查1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)

診斷性腹腔穿刺術(shù):①抽到液體后，應(yīng)觀察其性狀（血液、胃腸內(nèi)容物、混濁腹水、膽汁或尿液），借以推斷哪類臟器受損。②肉眼觀察不能肯定所得液體的性質(zhì)時，還應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行觀察，必要時可作涂片檢查。③疑有胰腺損傷時，可測定其淀粉酶含量。④如果抽到不凝血，提示系實(shí)質(zhì)性器官破裂所致內(nèi)出血，因腹膜的去纖維作用而使血液不凝。⑤如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺針誤刺血管或血腫所致。⑥少數(shù)情況可因穿刺針管被大網(wǎng)膜堵塞或腹內(nèi)液體并未流至穿刺區(qū)而抽不到液體。⑦抽不到液體并不完全排除內(nèi)臟損傷的可能，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察，必要時可變換部位或間隔一段時間重復(fù)穿刺，或改行腹腔灌洗術(shù)。

4.診斷遇有困難怎么辦?(1)進(jìn)行其它輔助檢查1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)診斷性腹腔灌洗術(shù):

對腹內(nèi)少量出血者比一般診斷性穿刺術(shù)更為可靠，有利于早期診斷并提高確診率。檢查結(jié)果符合以下任何一項(xiàng)，即屬陽性：①灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液；②顯微鏡下紅細(xì)胞計數(shù)超過100×109/L或白細(xì)胞計數(shù)超過0.5×109/L；③淀粉酶超過100Somogyi單位；④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。

優(yōu)點(diǎn)：不僅陽性率高，且有在床旁進(jìn)行而不必搬動傷者的優(yōu)點(diǎn)，對傷情較重者尤為適用。

禁忌證：嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣，大月份妊娠，因既往手術(shù)或炎癥造成的腹腔內(nèi)廣泛粘連以及躁動不能合作者診斷性腹腔灌洗是一項(xiàng)很敏感的檢查，假陰性結(jié)果少。有10％以上的陽性者經(jīng)剖腹證實(shí)其實(shí)并不需要手術(shù)，不宜把灌洗陽性作為剖腹探查的絕對指征，而應(yīng)全面檢查，慎重考慮再作出決定。2）X線檢查最常用的是胸片及平臥位腹平片。

胃或腸管破裂：腹腔游離氣體，表現(xiàn)為膈下新月形陰影；腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔：腹膜后積氣（可有典型的花斑狀陰影）；

腹腔內(nèi)有大量積血：小腸多浮動到腹部中央（仰臥位），腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸可與腹膜脂肪線分離；

腹膜后血腫：腰大肌影消失。

脾破裂：胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎有鋸齒形壓跡（脾胃韌帶內(nèi)血腫）；

肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折；左側(cè)膈疝：胃泡或腸管突入胸腔。3）B超檢查

主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷，能根據(jù)臟器的形狀和大小提示損傷的有無、部位和程度，以及周圍積血、積液情況。4）CT檢查對實(shí)質(zhì)臟器損傷及其范圍程度有重要的診斷價值。假陽性率低，假陰性率約7%～14％。對腸管損傷，CT檢查的價值不大，但若同時注入造影劑，CT對十二指腸破裂的診斷很有幫助。血管造影劑增強(qiáng)的CT能鑒別有無活動出血并顯示出血部位。CT示：中央型肝破裂引起的位于Ⅵ、Ⅶ段的巨大血腫5）其他檢查選擇性血管造影：可疑肝、脾、胰、腎、十二指腸等臟器損傷，但上述方法未能證實(shí)者。實(shí)質(zhì)性器官破裂時，動脈像的造影劑外漏、實(shí)質(zhì)像的血管缺如及靜脈像的早期充盈。

MRI：對血管損傷和某些特殊部位的血腫如十二指腸壁間血腫有較高的診斷價值，MRCP尤其實(shí)用于膽道損傷的診斷。

診斷性腹腔鏡檢查：主要用于臨床難以確診時，其診斷價值不亞于剖腹探查術(shù)，而創(chuàng)傷性比剖腹探查小得多。（2）進(jìn)行嚴(yán)密觀察

觀察的內(nèi)容應(yīng)包括：①每15～30分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓；②每30分鐘檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征程度和范圍的改變；③每30～60分鐘測定一次紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，了解是否有所下降，并復(fù)查白細(xì)胞數(shù)是否上升；④必要時可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)。觀察期間應(yīng)做到：①不隨便搬動傷者，以免加重傷情；②不注射止痛劑，以免掩蓋傷情；③不給飲食，以免萬一有胃腸道穿孔而加重腹腔污染。為了給可能需要進(jìn)行的手術(shù)治療創(chuàng)造條件，觀察期間還應(yīng)進(jìn)行以下處理:①積極補(bǔ)充血容量，并防治休克；②注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹腔感染；③疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時，應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。觀察期中，剖腹探查指證：①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大；②腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹；③全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計數(shù)上升；④膈下有游離氣體表現(xiàn)；⑤紅細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降；⑥血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物；⑧胃腸出血；⑨積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。

(3)剖腹探查處理損傷控制性手術(shù)

DCS

另有伴發(fā)損傷

休克的處理麻醉的選擇

切口的選擇

腹腔內(nèi)出血

腹腔臟器探查

放置引流

臟器脫出第1節(jié)概述第1節(jié)概述穿透性損傷如伴腹內(nèi)臟器或組織自腹壁傷口突出，可用消毒碗覆蓋保護(hù)，切勿在毫無準(zhǔn)備的情況下強(qiáng)行回納。這樣不僅達(dá)不到回納的目的，反可加重腹腔污染?；丶{應(yīng)在手術(shù)室經(jīng)麻醉后進(jìn)行。臟器脫出：第1節(jié)概述全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷。最危急的病例，首先要積極地進(jìn)行心肺復(fù)蘇，其中解除氣道梗阻是其重要的一環(huán)。其次要迅速控制明顯的外出血，處理開放性氣胸或張力性氣胸，盡快恢復(fù)循環(huán)血容量，控制休克和進(jìn)展迅速的顱腦外傷。如無上述情況，腹部創(chuàng)傷的救治應(yīng)放在優(yōu)先地位。腹內(nèi)臟器損傷中實(shí)質(zhì)臟器損傷可發(fā)生威脅生命的大出血，故比空腔臟器損傷更為緊急。腹部以外另有伴發(fā)損傷第1節(jié)概述已發(fā)生休克的內(nèi)出血者要積極搶救，力爭收縮壓升至90mmHg以上后進(jìn)行手術(shù)。在積極的抗休克下仍未能糾正，提示腹內(nèi)有進(jìn)行性大出血，則當(dāng)機(jī)立斷，在抗休克的同時，迅速剖腹止血?？涨慌K器破裂者，休克發(fā)生較晚，多屬失液造成的低血容量休克，一般應(yīng)在糾正休克的前提下進(jìn)行手術(shù)。伴有感染性休克因素而不易糾正者，也可在抗休克的同時進(jìn)行手術(shù)。對空腔臟器破裂者應(yīng)用足量抗生素當(dāng)屬必要。休克的處理：第1節(jié)概述氣管內(nèi)麻醉比較理想，既能保證麻醉效果，又能根據(jù)需要供氧，并防止手術(shù)中發(fā)生誤吸。

麻醉選擇胸部有穿透傷者，無論是否有血胸或氣胸，麻醉前均應(yīng)先做患側(cè)胸腔閉式引流，否則在正壓呼吸時可發(fā)生危險的張力性氣胸。第1節(jié)概述不僅要保證滿足徹底探查腹腔內(nèi)所有部位的需要，還應(yīng)能快速切開和縫合，且創(chuàng)傷較小。常用正中切口，進(jìn)腹迅速，出血少，可根據(jù)需要向上下延長，或向側(cè)方添加切口甚至進(jìn)入胸腔。

腹部有開放傷時，不可通過擴(kuò)大傷口去探查腹腔，以免傷口愈合不良、裂開和內(nèi)臟脫出。

切口選擇第1節(jié)概述

開腹后應(yīng)立即吸出積血，清除凝血塊，迅速查明來源，加以控制。肝、脾、腸系膜和腹膜后的胰、腎是常見的出血來源。決定探查順序時可以參考兩點(diǎn)：①術(shù)前根據(jù)受傷史和體征最懷疑哪個臟器受傷，就先探查哪個臟器；②凝血塊集中處一般即是出血部位。若有猛烈出血，一時無法判明其來源而失血危及生命時，可用手指壓迫主動脈穿過膈肌處，暫時控制出血，爭得時間補(bǔ)充血容量后，再查明原因止血。腹腔內(nèi)出血的處理

第1節(jié)概述如屬必要，最后還應(yīng)切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。腹腔臟器探查肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官十二指腸球部、空腸、回腸、大腸以及其系膜胃盆腔臟器顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺第1節(jié)概述探查中發(fā)現(xiàn)出血性損傷，應(yīng)隨時進(jìn)行止血；發(fā)現(xiàn)腸管穿孔，可用腸鉗夾住防止更多腸內(nèi)容物漏出，繼續(xù)探查，最后進(jìn)行修補(bǔ)。也可根據(jù)切開腹膜時所見決定探查順序，如見到食物殘渣應(yīng)先探查上消化道，見到糞便先探查下消化道，見到膽汁先探查肝外膽道及十二指腸等。纖維蛋白沉積最多或網(wǎng)膜包裹處往往是穿孔部位所在。原則上是先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對于穿破性損傷，應(yīng)先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷。腹腔臟器探查第1節(jié)概述下列情況應(yīng)放置引流：①肝、膽、胰、十二指腸及結(jié)腸損傷者；②空腔臟器修補(bǔ)縫合后有可能發(fā)生溢漏者；③有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者；④局部已形成膿腫者。術(shù)后只需短暫引流者，可選用煙卷引流；需較長時間引流者，宜用乳膠管；若估計引流量很多（如腸瘺、膽瘺、胰瘺），需放置雙套管進(jìn)行負(fù)壓吸引。留置引流第1節(jié)概述

腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血，尤其是多發(fā)性創(chuàng)傷，病人常出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒、低溫、凝血障礙及高分解代謝，此時如進(jìn)行復(fù)雜、創(chuàng)傷大的手術(shù)，其結(jié)果是加重機(jī)體的生理紊亂，增加復(fù)蘇的難度。在這種情況下，“損傷控制性手術(shù)（damagecontrolsurgery,DCS）”應(yīng)運(yùn)而生。損傷控制性處理是指以暫時的或簡單的方式，不進(jìn)一步增加過多損傷來控制腹部創(chuàng)傷，如出血和腹腔的污染等，使之不再進(jìn)一步發(fā)展，從而有利于復(fù)蘇和后期的確定性手術(shù)的進(jìn)行。損傷控制性手術(shù)（damagecontrolsurgery,DCS）簡潔復(fù)蘇后快速止血和控制腹腔感染重癥監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇，糾正生理功能紊亂實(shí)施確定性手術(shù)第1節(jié)概述腹部損傷時進(jìn)行DCS主要分為三個階段：第2節(jié)

常見內(nèi)臟損傷的特征及

處理原則第2節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40％，在腹部開放性損傷中，脾破裂約占10％左右。一、脾破裂(splenicrupture)脾破裂中央型破裂

被膜下破裂真性破裂

第2節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會（天津，2000年）制訂了脾損傷IV級分級法：

Ⅰ脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm

Ⅱ脾裂傷總長度>5.0cm，深度>1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累Ⅲ脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損Ⅳ脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損第2節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理處理原則是“搶救生命第一，保脾第二”。1.無休克或容易糾正的一過性休克，影像學(xué)檢查證實(shí)脾臟裂傷比較局限、表淺，無其它腹腔臟器合并傷者，可不手術(shù)。2.觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48h內(nèi)需輸血＞1200ml）或有其他臟器損傷，應(yīng)立即手術(shù)。3.徹底查明傷情，盡可能保留脾臟。右圖為：部分脾切除術(shù)第2節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理4.脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情況嚴(yán)重者需迅速結(jié)束手術(shù)，行全脾切除術(shù)。5.在野戰(zhàn)條件下，原則上都應(yīng)行脾切除術(shù)以確保安全。

6.原先已呈病理性腫大的脾臟發(fā)生破裂，應(yīng)予切除。7.若無腸道等空腔臟器破裂，可回收腹腔積血進(jìn)行回輸。8.延遲性脾破裂，脾臟應(yīng)切除。右圖為:血液回收機(jī)（cellsaver）第2節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理二、肝破裂(liverrupture)

肝破裂在各種腹部損傷中約占15％～20％，右肝破裂較左肝為多。肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂病者更為明顯。肝破裂后，血液有時可通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血，診斷中應(yīng)予注意。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，而中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。第2節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理I級－裂傷深度不超過3cm；II級－傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2～3級分支；III級或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷。國內(nèi)黃志強(qiáng)提出簡潔、實(shí)用的肝外傷分級：第2節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理肝破裂的處理

肝臟火器傷和累及空腔臟器的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療。其它的刺傷和鈍性傷則主要根據(jù)傷員全身情況決定治療方案。

手術(shù)治療的基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流。血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療，約有30％可經(jīng)非手術(shù)方法治愈。第2節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理肝破裂的處理

肝破裂累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理控制出血紗布填塞法肝切除術(shù)肝動脈結(jié)扎手術(shù)治療縫合第2節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理肝破裂的處理

開腹后發(fā)現(xiàn)肝臟破裂并有兇猛出血時，可用紗布壓迫創(chuàng)面暫時止血，同時用手指或橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶以控制出血（pringle手法），以利探查和處理。常溫下每次阻斷肝血流的時間不宜超過30分鐘，若需控制更長時間，應(yīng)分次進(jìn)行。1.控制出血第2節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理

探明肝破裂傷情之后，應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)。具體方法是清除裂口內(nèi)的血塊、異物以及離斷粉碎或失去活力的肝組織。清創(chuàng)后應(yīng)對出血點(diǎn)和斷裂的膽管逐一結(jié)扎。對于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣比較整齊的病例，在清創(chuàng)后可將裂口直接予以縫合。如在縫合前將大網(wǎng)膜、明膠海綿或氧化纖維填入裂口，可提高止血效果并加強(qiáng)縫合線的穩(wěn)固性。肝損傷如屬被膜下破裂，小的血腫可不處理，張力高的大血腫應(yīng)切開被膜，進(jìn)行清創(chuàng)，徹底止血和結(jié)扎斷裂的膽管。2.縫合第2節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理如果裂口內(nèi)有不易控制的動脈性出血，且pringle手法能控制出血者，可考慮行肝動脈結(jié)扎。3.肝動脈結(jié)扎有大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂，可施行肝切除術(shù)，原則上采取清創(chuàng)式肝切除，即充分考慮肝臟解剖特點(diǎn)，徹底切除失活組織，結(jié)扎損傷血管和膽管，盡量保留正常肝組織。4.肝切除術(shù)第2節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理對于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進(jìn)行較大手術(shù)的病人，有時可在用大網(wǎng)膜、明膠海綿、氧化纖維或止血粉填入裂口之后，用長而寬的紗條按順序填入裂口以達(dá)到壓迫止血的目的。

5.紗布填塞法此法有并發(fā)感染或在抽出紗條的最后部分時引起再次出血的可能，故非至不得已，應(yīng)避免采用。手術(shù)后第3～5日起，每日抽出紗條一段，7～10日取完。紗條尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作為引流。第2節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理出血多較洶涌，且有并發(fā)空氣栓塞的可能，死亡率高達(dá)80％。阻斷肝門后出血不減和搬動肝臟出血加劇時，應(yīng)想到本診斷。通常需將切口延至胸部以改善顯露，用紗墊在肝頂部向后填塞加壓以減少出血，切不可翻動肝臟試圖顯露出血部位進(jìn)行止血。多數(shù)需實(shí)行全肝血流阻斷（包括腹主動脈、肝門和肝上下端的下腔靜脈）后，直視下縫補(bǔ)靜脈破裂口。6.肝破裂累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理第2節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理三、胰腺損傷(pancreaticinjury)

胰腺損傷約占腹部損傷的1％～2％，但其位置深而隱蔽，早期不易發(fā)現(xiàn)。診斷要點(diǎn)：1.胰腺閉合性損傷常系上腹部強(qiáng)力擠壓所致。如暴力直接作用于脊柱時，損傷常在胰的頸、體部；如暴力作用于脊柱左側(cè)，多損傷胰尾；如暴力偏向脊柱右側(cè)，則常損傷胰頭。2.胰腺破損或斷裂后，胰液可積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)而表現(xiàn)為上腹明顯壓痛和肌緊張，還可因膈肌受刺激而出現(xiàn)肩部疼痛。外滲的胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔或破裂的小網(wǎng)膜進(jìn)入腹腔后，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。部分病例滲液被局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)未及時處理，日久即形成一具有纖維壁的胰腺假性囊腫。第2節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理診斷要點(diǎn)：

3.胰腺損傷所引起的內(nèi)出血量一般不大，可有腹膜炎體征。血淀粉酶可升高，但血清淀粉酶和腹腔液淀粉酶升高并非胰腺創(chuàng)傷所特有。重要的是，凡上腹部創(chuàng)傷都應(yīng)考慮到胰腺損傷的可能。B超可發(fā)現(xiàn)胰腺回聲不均和周圍積血、積液。CT能顯示胰腺輪廓是否整齊及周圍有無積血積液。

4.胰腺嚴(yán)重挫裂傷或斷裂者，手術(shù)時較易確診；但損傷范圍不大者可能漏診。凡在手術(shù)探查時發(fā)現(xiàn)胰腺附近有血腫者，應(yīng)將血腫切開，檢查出血來源。此外，胰腺損傷可能合并鄰近大血管損傷，不能因發(fā)現(xiàn)血管損傷而忽視對胰腺的探查。胰腺損傷的處理1.手術(shù)的目的是止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷。2.被膜完整的胰腺挫傷，僅作局部引流便可。3.胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線作褥式縫合修補(bǔ)。4.胰頸、體、尾部的嚴(yán)重挫裂傷或橫斷傷，宜作胰腺近端縫合、遠(yuǎn)端切除術(shù)。5.胰腺頭部嚴(yán)重挫裂或斷裂，為了保全胰腺功能，此時宜做主胰管吻合術(shù)，或結(jié)扎近端主胰管、縫閉近端腺體并行遠(yuǎn)端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。胰腺損傷的處理6.胰頭損傷合并十二指腸破裂者，傷情最重。若胰頭部膽總管斷裂而胰管完好，可縫閉膽總管斷裂的兩端，修補(bǔ)十二指腸及胰腺裂口，另作膽總管空腸Roux-en-Y吻合。若膽總管與胰管同時斷裂但胰腺后壁完整，可以空腸Roux-en-Y襻覆蓋其上與胰腺和十二指腸裂口吻合。只有在胰頭嚴(yán)重毀損確實(shí)無法修復(fù)時才施行胰頭十二指腸切除。7.各類胰腺手術(shù)之后，腹內(nèi)均應(yīng)留置引流物。引流物不僅要做到引流通暢，不能過早取出。最好是同時使用煙卷引流和雙套管負(fù)壓吸引。8.胰瘺多在4～6周內(nèi)自愈，少數(shù)流量大的瘺可能需引流數(shù)月之久。生長抑素可用于預(yù)防和治療外傷性胰瘺。胰瘺宜禁食并給予全胃腸外靜脈營養(yǎng)治療。四、胃損傷(gastricinjury)

若損傷未波及胃壁全層（如漿膜或漿肌層裂傷、粘膜裂傷），可無明顯癥狀。若全層破裂，由于胃酸有很強(qiáng)的化學(xué)刺激性，立即出現(xiàn)劇痛及腹膜刺激征。

單純后壁破裂時癥狀體征不典型，診斷有時不易。肝濁音界消失，膈下有游離氣體，胃管引流出血性物，均提示胃破裂的可能。鈍挫傷時胃很少受累，只在胃膨脹時偶可發(fā)生。上腹或下胸部的穿透傷則常導(dǎo)致胃損傷，且多伴有肝、脾、橫膈及胰等損傷。

胃鏡檢查及吞入銳利異物也可引起穿孔，但很少見。病因臨床表現(xiàn)胃損傷的處理

手術(shù)探查必須徹底，包括切開胃結(jié)腸韌帶探查后壁。

廣泛損傷者，宜行部分切除術(shù)。邊緣整齊的裂口，止血后直接縫合；邊緣有挫傷或失活組織者，需修整后縫合。1／3的病例胃前后壁都有穿孔，特別應(yīng)注意檢查大小網(wǎng)膜附著處以防遺漏小的破損。五、十二指腸損傷(duodenalinjury)

十二指腸損傷的發(fā)病率很低，約占整個腹部創(chuàng)傷的3.7%～5%；該損傷較多見于十二指腸二、三部（3／4以上）。

十二指腸損傷如發(fā)生在腹腔內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；術(shù)前臨床診斷雖不易明確損傷所在部位，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術(shù)時機(jī)。下述情況可為腹膜后十二指腸破裂診斷提供線索：①右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進(jìn)行性加重，可向右肩及右睪丸放散；②右上腹及右腰部有明顯的固定壓痛；③腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化；④有時可有血性嘔吐物出現(xiàn)；⑤血清淀粉酶升高；⑥平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變（積氣）并逐漸擴(kuò)展；胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢；⑦CT顯示右腎前間隙氣泡更加清晰；⑧直腸指檢有時可在骶前觸及捻發(fā)音，提示氣體已達(dá)到盆腔腹膜后間隙。第2節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理十二指腸損傷的處理治療的兩大關(guān)鍵：抗休克和及時得當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理。

①單純修補(bǔ)術(shù)：適用于裂口不大，邊緣整齊，血運(yùn)良好且無張力者。②帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)：適用于裂口較大，不能直接縫合者③損傷腸段切除吻合術(shù)：十二指腸第三、四段嚴(yán)重?fù)p傷不宜縫合修補(bǔ)時，可切除該腸段行端端吻合。④損傷修復(fù)加幽門曠置術(shù)：采用上述修補(bǔ)、補(bǔ)片或切除吻合方法修復(fù)損傷后，為保證愈合，防止破裂，通過胃竇部切口以可吸收縫線將幽門作荷包式縫閉，3周后幽門再通。⑤胰頭十二指腸切除術(shù)：只宜用于十二指腸第二段嚴(yán)重碎裂殃及胰頭，無法修復(fù)者。⑥漿膜切開血腫清除術(shù)：主要表現(xiàn)為高位腸梗阻，若非手術(shù)治療兩周梗阻仍不解除，可手術(shù)切開血腫清除血凝塊，修補(bǔ)腸壁，或行胃空腸吻合術(shù)。第2節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理六、小腸破裂(ruptureofsmallintestine)

只有少數(shù)病人有氣腹；如無氣腹表現(xiàn)，并不能否定小腸穿孔的診斷。臨床表現(xiàn)小腸破裂后可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難。一部分病人的小腸裂口不大，或穿破后被食物渣、纖維蛋白甚至突出的粘膜所堵塞，可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。小腸破裂的治療小腸破裂的診斷一旦確定，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)時要對整個小腸和系膜進(jìn)行系統(tǒng)細(xì)致的探查，系膜血腫即使不大也應(yīng)切開檢查以免遺漏小的穿孔。手術(shù)方式以簡單修補(bǔ)為主。有以下情況時，則應(yīng)作部分小腸切除吻合術(shù)：①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重；②小段腸管有多處破裂；③腸管大部分或完全斷裂；④腸管嚴(yán)重輾挫、血運(yùn)障礙；⑤腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫；⑥腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)。七、結(jié)腸破裂(ruptureofcolon)

一期修復(fù)手術(shù)的主要禁忌為：①腹腔嚴(yán)重污染；②全身嚴(yán)重多發(fā)傷或腹腔內(nèi)其他臟器合并傷，須盡快結(jié)束手術(shù)；③伴有其他嚴(yán)重疾病如肝硬化、糖尿病等。大部分病人先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，待3～4月后病人情況好轉(zhuǎn)時，再行關(guān)閉瘺口。對比較嚴(yán)重的損傷一期修復(fù)后，可加作近端結(jié)腸轉(zhuǎn)流性造口，確保腸內(nèi)容物不再進(jìn)入遠(yuǎn)端。

結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。

八、直腸損傷（rectalinjury）

發(fā)生在反折之下，則將引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，并不表現(xiàn)為腹膜炎，容易延誤診斷。直腸損傷（rectalinjury）后，直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有出血，有時還可觸及直腸破裂口。懷疑直腸損傷而指診陰性者，可行直腸鏡檢查。損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同；直腸上段破裂，應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)，若全身和局部情況好，可以不作近端造口。如屬毀損性嚴(yán)重?fù)p傷，可切除后端端吻合。腹腔、盆腔污染嚴(yán)重者，都應(yīng)加做乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)流性造口。

直腸下段破裂時，應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染擴(kuò)散，應(yīng)施行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道直至傷口愈合。九、腹膜后血腫(retroperitonealhematoma)

多系高處墜落、擠壓、車禍等所致胰、腎、十二指腸損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起。部分傷者可有腰脅部瘀斑（GreyTurner征），突出的表現(xiàn)是內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹；伴尿路損傷者常有血尿。血腫進(jìn)入盆腔者可有里急后重感，并可借直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動感的隆起。有時因后腹膜破損而使血液流至腹腔內(nèi)，故腹腔穿刺或灌洗具有一定診斷價值。腹膜后血腫的治療

除積極防治休克和感染外，多數(shù)需行剖腹探查。手術(shù)中如見后腹膜并未破損，可先估計血腫范圍和大小，在全面探查腹內(nèi)臟器并對其損傷作相應(yīng)處理后，再對血腫的范圍和大小進(jìn)行一次估計。如血腫有所擴(kuò)展，則應(yīng)切開后腹膜，尋找破損血管，予以結(jié)扎或修補(bǔ)；如無擴(kuò)展，可不予切開。如血腫位置主要在兩側(cè)腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間，此范圍內(nèi)的腹膜后血腫，不論是否擴(kuò)展，原則上均應(yīng)切開后腹膜予以探查，以便對受損血管或臟器作必要的處理。剖腹探查時如見后腹膜已破損，則應(yīng)探查血腫。探查時，應(yīng)盡力找到并控制出血點(diǎn)；無法控制時，可用紗條填塞，靜脈出血?？梢虼送Ｖ埂Ｌ钊募啑l應(yīng)在術(shù)后4～7日內(nèi)逐漸取出。

病例分析題病例分析題男性，21歲，因與人爭執(zhí)被踢到右上腹部，感覺右上腹脹痛，偶有右肩痛，伴惡心，無嘔吐。提示：查體：體溫37.0℃，血壓125/75mmHg，心率86次/分，呼吸16次/分。患者無意識障礙，配合查體。右上腹肌略緊張，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝區(qū)叩擊痛陽性，無移動性濁音。正確答案有1個或多個

第1問為明確診斷、判斷傷情并指導(dǎo)治療，此時下列哪項(xiàng)檢查應(yīng)優(yōu)先采用A胸部平片B腹部平片C腹腔穿刺D肝臟CTE肝動脈造影F胃腸道造影G腹腔灌洗HERCP病例分析題第1問答案：D提示：血紅蛋白100g/L，白細(xì)胞6.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.79。影像學(xué)檢查示：肝右前葉包膜下血腫，不膨脹，10%肝表面積；腹腔內(nèi)無其他臟器損傷。第2問應(yīng)采取的治療措施正確的是A絕對臥床休息B預(yù)防感染C鎮(zhèn)靜止痛D應(yīng)用止血藥物E全腸外營養(yǎng)F動態(tài)檢測肝臟B超G血腫穿刺抽吸H剖腹探查病例分析題第2問答案：A、B、C、D、F提示：入院第7天，患者在打噴嚏后突發(fā)右上腹劇痛，頭暈，煩躁。血壓80/60mmHg，心率：105次/分。第3問此時馬上應(yīng)行簡單而實(shí)用的檢查為A胃腸道造影B腹部CTCERCPD腹部平片E肝動脈造影F腹部MRIG腹腔穿刺病例分析題第3問答案：G提示：患者相繼出現(xiàn)腹部明顯壓痛，反跳痛及肌緊張，并逐漸加劇。第4問上述體征的出現(xiàn)可能與下列哪項(xiàng)有關(guān)A出血B肝包膜的損傷C腸道破裂D腹腔穿刺E膽管破裂F腹肌的損傷病例分析題第4問答案：E提示：腹腔穿刺抽出不凝血，在抗休克治療的同時行剖腹探查，術(shù)中可見肝包膜與膈肌少許索帶狀粘連，肝右前葉靠右葉間裂處有一縱行不規(guī)則裂口，長約5cm，深約3.5cm，裂口周圍有部分壞死肝組織。行清創(chuàng)性肝切除?；颊咝g(shù)后2周后突發(fā)畏寒、弛張型高熱及右上腹脹痛。查體：體溫最高可至41.0℃，無黃疸，右上腹壓痛伴肌緊張，肝肋下3cm，肝區(qū)叩痛陽性。白細(xì)胞19×109/L。第5問首先考慮的診斷為A肝囊腫合并感染B急性化膿性膽管炎C阿米巴性肝膿腫D細(xì)菌性肝膿腫E肝臟術(shù)后膽瘺F肝臟術(shù)后膽道出血病例分析題第5問答案：D提示：腹部B超顯示：肝右葉可見直徑約為4.5cm的液性暗區(qū)。第6問下列哪項(xiàng)檢查對確診最有價值A(chǔ)血培養(yǎng)B肝功能檢測CB超引導(dǎo)下肝穿刺D肝核素掃描E肝動脈造影F腹部CTG腹部平片第6問答案：CEND結(jié)束醫(yī)學(xué)資源庫更多有關(guān)資料：1、個人網(wǎng)址：/p/醫(yī)學(xué)資源庫（呵呵，請關(guān)注我哦！百度“醫(yī)學(xué)資源庫”）2、“醫(yī)學(xué)資源庫”著眼于醫(yī)學(xué)資源共享（臨床醫(yī)學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語……），大部分資源來源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝！請使用者勿作商業(yè)用途使用！3、更多咨詢、建議請聯(lián)系medicalresourse@

/medicalresourse4、Nopain,nogain,toharvestwell,mustbecultivatedwell.Welcometouse!MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會增加60%再次入院的機(jī)會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用147預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用148需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用154術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用156ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好158六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！??！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機(jī)不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01