急性胰腺炎的病例分析.終稿

急性胰腺炎的病例分析北京天壇醫(yī)院臨床培訓(xùn)基地消化科學(xué)員張曉裕2013年11月1日1胰腺的生理作用內(nèi)分泌功能

胰島A細胞----胰高血糖素

胰島B細胞----胰島素

外分泌功能腺泡細胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶酶原無活性，胰管排入十二指腸×胰腺自身消化2概念

急性胰腺炎（Acute

Pancreatitis，AP）：多種病因（主要是膽道疾病和酗酒）引起胰酶在胰腺內(nèi)激活，繼以胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，伴或不伴有其它器官功能的改變。3主要內(nèi)容1

AP治療藥學(xué)監(jiān)護2小結(jié)3病史匯報4主要內(nèi)容1病史匯報5基本情況：女，55歲，BMI：27.88（Kg/m2）

主訴：腹痛伴惡心、嘔吐1天入院：2013-8-12由急診以“急性胰腺炎”轉(zhuǎn)入消化科病房

病史摘要6現(xiàn)病史：1天前晚餐后2h出現(xiàn)劇烈腹痛，為全腹痛，放射至背部，并伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后無緩解，無頭暈，意識障礙，無胸悶、心悸及氣短，無嘔血、黑便、便血，無腹瀉及便秘。

既往史：無個人史：不抽煙，不喝酒病史摘要7患者表現(xiàn)：

急性發(fā)作，全腹痛，放射至背部，嘔吐后腹痛無緩解。輔助檢查（入院當(dāng)日）：

血淀粉酶：4121U/L>正常值（32.0-641.0U/L）3倍。

腹部CT：腹腔內(nèi)滲出性改變(急性胰腺炎表現(xiàn))、

膽囊多發(fā)結(jié)石。----------------急性胰腺炎入院診斷（2013-8-12）8初始治療1.監(jiān)護：生命體征、動態(tài)腹部檢查

動態(tài)血常規(guī)、生化、血氣、淀粉酶

必要時B超、CT動態(tài)監(jiān)測2.補液擴容：維持水、電解質(zhì)平衡

早期擴容，維持有效血容量3.營養(yǎng)支持：胃腸外營養(yǎng)4.抗菌藥物：重癥常規(guī)使用，可預(yù)防胰腺壞死合并感染ITUTI20110901039初始治療5.減少胰液外分泌1）禁食、胃腸減壓：減少胃酸與食物刺激

減輕嘔吐和腹脹2）PPI(奧美拉唑）

：抑制胃酸分泌

預(yù)防應(yīng)激性潰瘍4）生長抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌6、抑制胰酶活性：加貝酯ITUTI201109010310查房8月128月138月148月168月188月218月238月25治療方案患者表現(xiàn)全腹壓痛腹痛加重+喘憋腹痛加重+喘憋腹痛緩解輕微腹痛無腹痛無喘憋無腹痛無喘憋無腹痛無喘憋強心、利尿、擴冠生命體征T(℃)3737.63837.837.236.336.536.3P(次/分)68861027889826668R(次/分)2020202021202020Bp(mmHg)135/91149/94150/90137/79140/79124/73115/76120/70病情演變（查體）11檢查項標準值8.128.138.148.168.188.21治療方案AMY-S（U/L）32.0-641.04121↑876↑623↑1306087抑酶、抑酸AMY-U（U/L）0-90032886↑4634↑7020↑740-317WBC（×109/L）4.0-10.015.5↑19.74↑22.81↑16.19↑9.217.26抗感染NEUT(×109/L）2.0-7.511.47↑17.12↑19.62↑13.58↑--ALT（U/L）0-41.0170.9↑124.6↑59.3↑35.630.720.3保肝AST（U/L）0-42.0296.6↑77.1↑36.621.023.119.3GLU(mmol/L)3.90-6.1010.43↑7.48↑10.09↑11.15↑8.49↑8.28↑-LDH(U/L)135.0-225.0514↑438.7↑347↑433.4↑343↑308.1↑-Ca(mmol/L)2.25-2.68—1.91↓-1.76↓-PO2(mmHg)80-100—42↓68↓-65↓吸氧病情演變（實驗室檢查）重癥：Ranson標準（≥3）12病情演變（影象學(xué)檢查）檢查日期檢查項檢查結(jié)果8.12腹部B超脂肪肝，胃腸脹氣明顯。8.13腹部CT腹腔積液，腹腔內(nèi)滲出性改變；膽囊多發(fā)結(jié)石；兩側(cè)胸腔積液；兩下肺部分含氣不良？兩下肺感染？（急性胰腺炎表現(xiàn)）8.15腹部B超腹腔少量積液，胰腺彌漫性病變膽結(jié)石（嵌頓）8.20腹部CT腹腔多個小淋巴腺兩側(cè)胸腔積液，右側(cè)葉間積液。胰腺炎癥、膽囊結(jié)石，膽囊內(nèi)肝內(nèi)炎？肝內(nèi)多個點狀鈣化灶樣高度密影，結(jié)石？13急性胰腺炎Ⅰ型呼吸衰竭肺部感染胸腔積液腹腔積液反流性食管炎膽囊多發(fā)結(jié)石出院診斷（2013-8-25）14主要內(nèi)容1

AP治療及藥學(xué)監(jiān)護2病史匯報15藥物治療糾正水電紊亂，維持有效血容量減少及抑制胰腺分泌防治并發(fā)癥藥學(xué)監(jiān)護17重癥急性胰腺炎治療要點1、禁食、胃腸減壓2、補液3、營養(yǎng)支持4、抑酶、抑酸治療5、抗感染6、并發(fā)癥處理：心電監(jiān)護、處理ARDS---《2013年中國急性胰腺炎診治指南(草案)》何時開放飲食？補液原則？谷氨酰胺配伍？聯(lián)合方案評價抗生素調(diào)整？18目的：使胰腺處于靜息狀態(tài)，防止胰腺自身進一步消化。執(zhí)行日期：8月12日-8月18日問題1：何時開放飲食？（血淀粉酶？）1、禁食、胃腸減壓191、禁食、胃腸減壓血淀粉酶（U/L)腹痛緩解腹痛情況腹痛

開放飲食

患者教育禁食、胃腸減壓指南：1）不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。2）患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食。3）開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食。

202、補液補液過多加重液體潴留、心肺超負荷致ARDS、急性心功能衰竭補液過少休克、微循環(huán)障礙、急性腎功能衰竭目的：蛋白酶激活引起化學(xué)性炎癥、惡心嘔吐、可導(dǎo)致血容量不足，而緩激肽增多又會導(dǎo)致血管擴張、通透性增加，常出現(xiàn)低血壓休克。早期液體復(fù)蘇，糾正機體內(nèi)環(huán)境紊亂，有助于臟器功能的維護。？個體化：邊治療，邊觀察；需要什么，補什么；需要多少，補多少21問題2:補液的平衡點？目前建議，SAP急性反應(yīng)期液體治療應(yīng)遵循早期目標導(dǎo)向治療（earlygoal-directedtherapy，EGDT）

心率80～110次/min、尿量≥0.5mL/（kg·h）、

平均動脈壓（MAP）≥65mmHg、

紅細胞比容（HCT）≥30%、

中心靜脈血氧飽合度（ScvO2）≥70%、

中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg

2、補液222、補液8.128.158.168.178.188.198.208.218.228.234氯化鉀1.5g+5%葡萄糖糖氯化鈉500mlQd3門冬氨酸鉀鎂注射液20ml+復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖MG3注射液500mlQd2氯化鉀1.5g+5%葡萄糖注射液500mlQd1門冬氨酸鉀鎂20ml+葡萄糖250ml停液分析：患者15日訴喘憋，考慮心功能不全、I型呼衰逐步開放飲食逐步停液診療過程：補什么？水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。23診療過程8月12日8月13日8月14日8月16日8月18日8月19日8月21日電解質(zhì)檢測值Na(mmol/L)148138138128131125132Cl(mmol/L)1061021019091.98995K(mmol/L)3.43.393.32.763.23.354.07患者表現(xiàn)--喘憋竇性心律竇性心律改善改善血壓(mmHg)135/91149/94150/94137/79140/71124/73115/76血糖（mmol/L)-7.4811.6911.159.29-8.28呋塞米注射液（ml)--2（qd)2(qd)2(qd)2(qd)2（qd)氯化鉀緩釋片(mg)-----500(tid)24藥師建議：2、補液1）入3880ml,出3900ml,出入量基本平衡，且考慮患者呼衰和心功能不全，不增加補液量。但必須注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。2）可適當(dāng)補鉀。3）可補充維生素。25指南：合理的營養(yǎng)支持對于逆轉(zhuǎn)機體營養(yǎng)不良,阻止SAP病情惡化并向良性演變有積極的作用。注意補充谷酰胺制劑，其對腸道衰竭有重要意義。診療過程：復(fù)方氨基酸(15)雙肽（2）注射液500mlL-丙氨酰-谷氨酰胺注射液100ml3、營養(yǎng)支持Qd,ivgtt（>10h)？問題3谷氨酰胺的溶媒要求?如何加脂肪乳補充能量？26N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液：溶媒選擇：必須以氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液為載體混合輸注。

載體比例：1體積本品應(yīng)至少與5體積的載體溶液混合。----《N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液藥品誰明書》臨床常見的處方：谷氨酰胺100ml+脂肪乳250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+復(fù)方氨基酸250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+復(fù)方氨基酸500ml+脂肪乳250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+復(fù)方氨基酸500ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺的配伍？××√增加惡心、嘔吐的不良反應(yīng)√27指南：對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充。患者表現(xiàn)：

腹部B超示脂肪肝

生化示

肝功能異常BMI：27.88（Kg/m2）藥師建議：可不給予脂肪乳。

脂肪乳如何控制？284、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用1、生長抑素及類似物：可直接抑制胰腺外分泌，國外報道療效尚未最后確任，國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者主張SAP使用2、加貝脂廣泛抑制與AP發(fā)展相關(guān)酶的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶媒體膜，改善微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥。主張早期足量應(yīng)用。3、H2受體拮抗劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。聯(lián)合給藥29治療過程：4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

治療起止時間藥物名稱用量給藥頻次用法8/12-8/213mg注射用生長抑素3mgQ12hivgtt(>12h)0.9%250ml氯化鈉注射液250ml8/12--8/190.1g注射用甲磺酸加貝酯0.3gQdivgtt5%250ml葡萄糖注射液250ml8/12-8/2640mg注射用奧美拉唑鈉40mgBidivgtt0.9%100ml氯化鈉注射液100ml30臨床常見處方：注射用甲磺酸加貝酯100mg葡萄糖注射液250ml藥師建議：在治療開始3天每日用量300mg，癥狀減輕后改為100mg/d，療程6-10日。Qd，ivgtt×31指南：對于該患者為膽源性急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。遵循三大原則：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、有效通過血胰屏障、脂溶性強等。推薦的一線用藥：碳氫霉烯類；青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑；喹諾酮類/三代頭孢類+抗厭氧菌等。

----《2013年中國急性胰腺炎診治指南(草案)》5、抗感染32何時調(diào)整？

抗菌藥物療程7~14天，一般結(jié)合生化指標和臨床表現(xiàn)。如何調(diào)整？

藥物選擇？無效：青霉素G、胺芐青霉素、派拉西林、美洛西林，頭孢噻吩、唑啉、孟多及頭孢西丁、拉氧頭孢、氨基糖甙類

抗生素調(diào)整監(jiān)護？抗菌譜廣抗菌譜窄降階梯升階梯藥敏實驗33頭孢他啶1.5gBid,ivgtt頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5gQ12h,ivgtt亞胺培南0.5gQ12h,ivgtt頭孢哌酮舒巴坦鈉0.5gQ12h,ivgtt

抗生素調(diào)整過程奧硝唑氯化鈉注射液100ml,Bid+藥物選擇？

√藥物調(diào)整？

欠合理藥師建議？藥敏實驗346、并發(fā)癥—ARDS、心功能不全8月13日，患者喘憋PO2（42mmHg）↓，O2Sat78%↓鼻管吸氧、強心、擴冠、利尿8月16日，患者仍喘憋PO2（68mmHg）↓，O2Sat94.0%↓面罩吸氧，強心、擴冠、利尿8月22日，患者喘憋好轉(zhuǎn)PO2（65mmHg）↓，O2Sat94.0%↓撤除面罩吸氧，低氧血癥可能為肺部感染所致，繼續(xù)抗感染35(強心、利尿、擴冠等

)藥物起止日期藥物名稱用量頻次用法8/14-8/250.25g:2ml二羥丙茶堿注射液0.5gQd靜點(30ml/h)5%250ml葡萄糖注射液250ml10mg:10ml硝酸異山梨脂注射液10mg8/14-8/252ml:20mg呋塞米注射液2mlQd入壺余補液、抑酶、抑酸、保肝治療同前。﹖診療過程電解質(zhì)情況？36呋塞米的藥學(xué)監(jiān)護

診療過程8月12日8月13日8月14日8月16日8月18日8月19日8月25日電解質(zhì)檢測值Na(mmol/L)148138138128131125132Cl(mmol/L)1061021019091.98995K(mmol/L)3.43.393.32.763.23.354.07患者表現(xiàn)--喘憋竇性心律竇性心律改善改善血壓(mmHg)135/91149/94150/94137/79140/71124/73115/76血糖（mmol/L)-7.4811.6911.159.29-8.28呋塞米注射液（ml)--2（qd)2(qd)2(qd)2(qd)2（qd)氯化鉀緩釋片(mg)-----500(tid)371）與螺內(nèi)酯合用？×（無注射劑）2）換用甘露醇？×（同樣致電解質(zhì)紊亂）3）換用氫氯噻嗪？×（噻嗪類誘發(fā)急性胰腺炎）4）減藥或停藥？√

患者不宜長期使用（8月12-8月26日）

患者血壓已恢復(fù)正常，未喘憋（8月21日）

患者同時的使用硝酸異山梨脂注射液可能就夠緩解癥狀

呋塞米可能致電解質(zhì)紊亂的思考？38主要內(nèi)容1

病史匯報2AP治療藥學(xué)監(jiān)護3概述小結(jié)4391、AP患者從禁食到開放飲食需結(jié)合患者淀粉酶值及患者的腹痛恢復(fù)情況。2、AP患者補液應(yīng)遵循個體化原則。3、谷氨酰胺必須以5倍體積以上含氨基酸的溶液為載體。4、AP患者抑酶制劑宜早期足量使用。5、AP患者抗生素需根據(jù)三項原則、藥敏實驗進行升階梯及降階梯治療。6、利尿劑使用中需監(jiān)測電解質(zhì)情況，結(jié)合病情可適當(dāng)干預(yù)。小結(jié)40［1］孫備,張?zhí)?董明.重癥急性胰腺炎的液體治療［J］.中國實用外科雜志，2010,30(6):466-468.［2］RiversE,NguyenB,HavstadS，etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock[J].NEnglJMed,2001,345(19):1368-137［3］WhitcombDC.Clinicalpractice.Acutepancreatitis［J］.NEnglJMed,2006,354(20):2142-2150.[4]SimonJF,etal.AnnClinBiochem2011;48:23–37[5]ShrivastavaP,etal.WorldJGastroenterol2010August28;16(32):3995-4002.[6]王興鵬,李兆申,李耀宗等.中國急性胰腺炎治療指南[J].中華消化雜志，2013,33

（4）,217-220參考文獻41

謝謝！

42急性胰腺病因：膽源性小結(jié)43內(nèi)鏡治療44臨床診斷45胰腺的生理作用

外分泌功能導(dǎo)管細胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶腺泡細胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶

內(nèi)分泌功能

胰島A細胞----胰高血糖素

胰島B細胞----胰島素46胰腺抗自身消化1、胰腺分泌的消化酶酸性環(huán)境中無生物活性2、防治膽汁和腸液的反流胰管壓力大于膽管和十二指腸

oddis括約肌及胰管括約肌3、胰腺實質(zhì)、胰液及血液中存在抑制劑以拮抗蛋白分解酶的過早活化47AP發(fā)病共同通路胰管內(nèi)壓力失調(diào)胰腺胰酶激活胰腺自身消化膽道疾病、酒精、高脂、高鈣血癥、感染、外傷…胰腺及周圍組織炎癥炎癥介質(zhì)經(jīng)血循環(huán)和淋巴管途徑到全身致多臟器損害48特征：胰腺組織壞死、器官功能衰竭

評價標準：Ranson診斷指標≥3項

APACHEⅡ診斷標準≥8分

BalthazarCT嚴重指數(shù)（CTSI）≥3分SAP49查房8月128月138月148月168月188月218月238月25患者表現(xiàn)全腹壓痛腹痛加重+喘憋腹痛加重+喘憋腹痛緩解輕微腹痛無腹痛無喘憋無腹痛無喘憋無腹痛無喘憋T(℃)3737.63837.837.236.336.536.3P(次/分)68861027889826668R(次/分)2020202021202020Bp(mmHg)135/91149/94150/90137/79140/79124/73115/76120/70病情演變

50查體：

T37.0℃，68次/分，R20次/分，Bp135/91mmHg。急性面容。全腹有壓痛，無反跳痛，腹肌稍緊張。肝脾未觸及，雙下肢無水腫。全身皮膚粘膜無蒼白、黃染。雙肺呼吸音強清；心律齊。入院當(dāng)日51概念

急性胰腺炎（Acute

Pancreatitis，AP）：多種病因引起胰酶在胰腺內(nèi)激活，繼以胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，伴或不伴有其它器官功能的改變。52臨床表現(xiàn)1）急性腹痛，惡心、嘔吐。2）血尿淀粉酶>正常值3倍。3）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚至死亡。53輕癥急性胰腺炎（MAP）中度急性胰腺炎（SMAP）重癥急性胰腺炎（SAP）

---《2013年中國急性胰腺炎診治指南(草案)》

分型54病因膽道疾病酗酒其他特發(fā)性

其他

胰管阻塞手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌及代謝障礙感染藥物乳頭及周圍疾病自身免疫性疾病55急性胰腺炎Ⅰ型呼吸衰竭肺部感染胸腔積液腹腔積液反流性食管炎膽囊多發(fā)結(jié)石出院診斷56急性發(fā)作，全腹劇烈痛，放射至背部，并伴有惡心、嘔吐血淀粉酶>正常值3倍。腹部CT超示：腹腔內(nèi)滲出性改變。膽囊多發(fā)結(jié)石。----------------急性胰腺炎臨床診斷57休克表現(xiàn)麻痹性腸梗阻脂肪壞死消化道出血腹痛劇烈腹膜炎體征Grey-Turner/Cullen征胰腺炎分型-重型年齡>55yWBC>16×109/L血Ca2+<2mmol/LLDH>500U/LPaO2↓Alb<32g/LBUN>16.1mmol/L血糖>11.2mmol/L改良Ranson標準（≥3）58出院診斷急性胰腺炎Ⅰ型呼吸衰竭肺部感染胸腔積液腹腔積液反流性食管炎膽囊多發(fā)結(jié)石臨床診斷入院診斷：急性胰腺炎反流食管炎肝功能異常脂肪肝59重癥急性胰腺炎治療藥學(xué)監(jiān)護1、禁食2、胃腸減壓3、補液及營養(yǎng)支持4、抑酶、抑酸治療5、抗感染6、并發(fā)癥處理問題1：何時開放飲食？問題2：甘油灌腸劑使用的合理性？問題3：患者呼吸衰竭補液量的控制？問題5：抗生素的調(diào)整？問題7：利尿劑對電解質(zhì)的影響？問題4：加貝酯的使用？604、鎮(zhèn)痛8月12日患者腹痛，胃腸積氣山莨菪堿1ml,Qd,im8月13日患者腹痛加劇哌替啶50mg，Qd肌注,im

8月13日患者腹痛有所緩解問題4：山莨膽堿使用的合理性？選用哌替啶的依據(jù)？61626364患者情況：8月12日：全腹壓痛，腹部B超提示，胃腸脹氣明顯。8月18日腹痛緩解。診療過程：8月12日-8月18日-胃腸減壓8月12日-8月13日：甘油灌腸劑灌腸110mlBid肛入問題2：甘油灌腸劑灌腸使用的合理性？2、胃腸減壓65甘油灌腸劑：評價：本處方中選用甘油灌腸劑消脹欠合理。原因：1、甘油灌腸劑可誘發(fā)腸麻痹2、對于嚴重腹痛的患者甘油灌腸劑說明書指出為禁用建議：停甘油灌腸劑結(jié)果：醫(yī)囑采納66補液過程日期8月128月158月168月178月188月198月208月218月228月231復(fù)方氨基酸(15)雙肽（2）注射液500ml+

L-丙氨酰-谷氨酰胺注射液100mlQd2氯化鉀1.5g+5%葡萄糖糖氯化鈉500mlQd3門冬氨酸鉀鎂注射液20ml+復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖MG3注射液500mlQd4氯化鉀1.5g+5%葡萄糖注射液500mlQd5門冬氨酸鉀鎂20ml+葡萄糖250ml停液分析：患者15日訴喘憋，考慮心功能不全、I型呼衰逐步開放飲食、逐步停液674、鎮(zhèn)痛8月12日患者腹痛，胃腸積氣山莨菪堿1ml,Qd,im8月13日患者腹痛加劇哌替啶50mg，Qd肌注,im

8月13日患者腹痛有所緩解問題4：山莨膽堿使用的合理性？選用哌替啶的依據(jù)？681）不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。2）指南中指出急性胰腺炎劇烈腹痛者可使用哌替啶。本品為國家特殊管理的麻醉藥品，治療劑量時可出現(xiàn)輕度的眩暈、出汗、口干、惡心、嘔吐、心動過速及直立性低血壓等。故需在監(jiān)護下使用。

--《2013年中國急性胰腺炎診治指南(草案)》4、鎮(zhèn)痛69主要內(nèi)容1治療要點及藥學(xué)監(jiān)護2小結(jié)3小結(jié)4病史匯報70病因膽道疾病酗酒其他特發(fā)性

其他

胰管阻塞手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌及代謝障礙感染藥物乳頭及周圍疾病自身免疫性疾病71

抗生素的應(yīng)用

預(yù)防胰腺感染用藥應(yīng)重拳出擊、聯(lián)合用藥、防止二重感染

常用抗生素

頭孢噻肟頭孢他定亞胺培南氯林酶素氧氟沙星、環(huán)丙沙星甲硝唑利福平等

無效抗生素青霉素G胺芐青霉素派拉西林美洛西林頭孢噻吩、唑啉、孟多及頭孢西丁拉氧頭孢氨基糖甙類等72ARDS的發(fā)生率（約4%）炎癥介質(zhì)、細胞因子、血管活性物質(zhì)肺肺泡毛細血管通透性

肺間質(zhì)水腫、肺表面活性物質(zhì)

血液高凝肺微血管栓塞肺泡萎陷血磷脂酶A2肺表面活性物磷脂降解胸腔積液肺水腫肺血管通透性

脂肪酶三酰甘油游離脂肪酸ARDS73頭孢他啶1.5gQd,ivgtt頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5gQ12h,ivgtt亞胺培南0.5gQ12h,ivgtt頭孢哌酮舒巴坦鈉0.5gQ12h,ivgtt頭孢地尼0.1gQd,op

抗生素調(diào)整過程奧硝唑氯化鈉注射液100ml,Bid+74MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用144預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用145需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用151術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用153ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好155六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

G