壓瘡與預防1課件

壓瘡和預防

保赫曼（中國）

顧問徐國琴WoundAcademy

定義壓瘡的定義是：由壓力、剪切力以及摩擦力或它們的聯(lián)合作用所導致的局部皮膚和皮下組織損害。壓瘡不僅發(fā)生于臥床病人，也發(fā)生于坐位病人褥瘡

bedsores壓瘡、壓力性潰瘍Pressureulcer9.3kpa壓力下持續(xù)受壓2h以上組織永久性損傷

壓力相關研究：

形成壓瘡的壓力與時間成反比。肌肉因其代謝活躍而最先受累。

深部肌肉的反應是比皮膚嚴重。

這一結果與臨床上的閉合性壓瘡相符，即皮膚未破或僅有一小竇道，但深部組織壞死大而廣泛。圖3PU發(fā)生的機理

壓瘡局部血流灌注不足。缺氧以及代謝產(chǎn)物聚集。毛細血管通透性增加,水腫形成。水皰形成。缺血，細胞壞死。潰瘍性壞死。壓力

Highrisklocation

壓瘡-高發(fā)部位損傷深層皮膚垂直壓力剪切力摩擦力損傷表皮造成皮膚缺血性損害摩擦力是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上就會產(chǎn)生阻礙物體運動的力。作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。皮膚擦傷后，受潮濕、污染而發(fā)生壓瘡。摩擦力接觸導致表皮細胞喪失

剪切力由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進行性的相對移動所引起的，是由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關系。潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷。大便失禁時由于有更多的細菌及毒素，比尿失禁更危險，這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化。危險因素

不活動：壓迫作用的持續(xù)時間與潰瘍之間存在因果聯(lián)系，因而是主要的危險因素

例如：腫瘤患者疼痛的保護性體位

危險因素

完全不活動:不能自主活動的患者存在絕對風險

例如：意識喪失、麻醉或截癱、偏癱的患者局部不能活動自主運動受限的患者有潛在的高風險如骨折、牽引、神經(jīng)損傷患者等危險因素

感覺障礙運動障礙意識障礙血液循環(huán)不良營養(yǎng)不良皮膚外部環(huán)境改變（潮濕，渣屑）

危險因素（概括）

危險因素吸煙心理應激因素高齡精神抑郁疼痛醫(yī)療護理因素吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4

倍,吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴重程度呈正比！NPUAP1998壓瘡分期Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結構（如肌腱、關節(jié)囊等）Classification

分期EPUAP/NPUAP分級體系:StageI:第I期：StageII:第II期：StageIII:第III期：StageIV:第IV期：Classification(EPUAP/NPUAP):

分期StageI:Sharplydefinedareaofreddeningonintactskinthat,whenpressed,is“non-blanchable”.Indicativesignsmayalsoincludehyperthermiaoftheskin,indurationoredema,andpersonswithdarkskincolorationmayshowdepigmentation.Withconsistentpressurereliefthereddeningpalesafterseveralhoursordays,dependingontheseverityofthepriorimpairmentofbloodperfusion.未受損皮膚上的發(fā)紅區(qū)域邊界清楚，在受壓時不能變白。提示征象還可以包括：皮溫過高、硬結或水腫，而黑色皮膚者可以出現(xiàn)色素減退。在壓迫解除后，數(shù)小時或數(shù)天后發(fā)紅部位可以變白，時間長短取決于先前局部血供受損的嚴重程度。StageI:

表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚EpidermisDermisSubcutisMusclesandboneskin分期

第II期：臨床特征：表皮至真皮層部分缺失屬于淺表型潰瘍臨床可以表現(xiàn)為破損、水皰StageII:

表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚EpidermisDermisSubcutisMusclesandboneskin分級第III期：臨床特征：全層皮膚受損（表皮、真皮和皮下組織）雖然筋膜不受累，但可以延伸至皮下筋膜臨床上，壓迫性潰瘍外觀上表現(xiàn)為伴或不伴有潛行的開放性潰瘍StageIII:

表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚EpidermisDermisSubcutisMusclesandboneskin分期第IV期：全層皮膚缺失，存在廣泛組織壞死，累及肌肉、肌腱與骨骼。常見潛行。StageIV:

表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚EpidermisDermisSubcutisMusclesandboneskin2009年底,

NPUAP與EPUAP聯(lián)合發(fā)布《壓瘡預防和治療--快速參考指南》QuickReferenceGuideline,QRG《壓瘡預防和治療--臨床實踐指南》ClinicalPracticeGuideline,CPG2010年1月修訂這兩套指南中推薦的護理措施和方法,全部以臨床證據(jù)和專家建議(也有間接證據(jù)和其他指南支持)為基礎,由903位個人和146個協(xié)會/組織(6大洲63個國家的注冊理事)參與,歷經(jīng)4年完成,內(nèi)容涉及了關于壓瘡的全部主題,為全球臨床護理人員提供了規(guī)范和系統(tǒng)的壓瘡管理方法與手段.Classification

分期（NPUAP,2007年）

Ⅰ期壓瘡:StageIⅡ期壓瘡:StageⅡⅢ期壓瘡:StageⅢⅣ期壓瘡:StageⅣ

可疑深部組織損傷期不明確分期

可疑深部組織損傷期傷口特點：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。伴疼痛、局部硬結、涼或熱等表現(xiàn)，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即使接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展為深層組織的破潰。可疑的深部組織損傷

不明確分期傷口特點：全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。不明確分期的創(chuàng)面治療病因治療在整個治療期間應徹底去除壓迫、恢復血供，直到潰瘍愈合。治療局部潰瘍的治療充分清創(chuàng)

Keypointofsuccessfulwoundcare!!傷口是否成功的關鍵!!清創(chuàng)方法外科清創(chuàng)機械性清創(chuàng)酶學清創(chuàng)化學性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)同時使用一種或多種治療控制感染:必要時全身應用抗生素處理原則：早期發(fā)現(xiàn)代謝和營養(yǎng)支持局部處理：

局部抗菌敷料

膿腫切開引流非密閉式敷料治療

應采用濕性敷料進行傷口清洗、調(diào)節(jié)以及促進上皮爬行，必要時清創(chuàng)如果有必要，則應采用外科整形術

治療Prophylaxis-pressuremanagement

預防--壓力的管理Prophylaxis-pressuremanagement

預防--壓力的管理WaterpadAirpadProtectivepadforheel使用足跟護墊Prophylaxis-pressuremanagement

預防--壓力的管理

Movementinbed

床上運動Promotionofself-movements

促進自己運動Asfaraspossibletoencouragepatientstostimulateandencouragetheiractivities,

activityinpatientswithjoints,limbs

盡可能鼓勵刺激和鼓勵患者自己活動，活動患者的關節(jié)、肢體Prophylaxis

預防Prophylaxis

預防Possibleactionsinclude可以采用的措施包括：Positioningofthepatient

患者體位擺放Positionchanges

改變體位Correctpositionchange,nodrag

正確的翻身技巧，勿用拖拉模式Possibleactionsinclude可以采用的措施包括

Supportingmaterial(pillows,mattresses,systems)

支持材料（枕頭、床墊、其他裝置）

Prophylaxis

預防Nutritionsupport

提供適當營養(yǎng)Evaluatepatient’nutritionstatus

計算患者營養(yǎng)狀況

Regularlycheckthenutritional

statusofpatients

定期檢查病人的營養(yǎng)指標Deliciousmeals,increaseappetite

可口的飯菜，增進食欲

Encouragehighproteinmeals,

high-caloriefoods

鼓勵患者進食高蛋白、高熱量食物。

Aspectsonpositioning

關于定位方面Positioningintervalsdependonindividualneedsofpatient.Theyshouldbeobservedanddocumented.Thetermmotivationformovementshouldbepreferredtopositioning

體位變換的間隔時間取決于患者的個體需求。應當進行觀察并加以記錄。

體位變化是患者被動活動的首選Minorpositionchangescanbeinitiatedinadditiontolargerpositionchanges.

較小的體位改變和較大的體位改變可以交替采用。Mattresscanbebroughtintoaninclinedposition.

床墊可以變換為斜位。Prophylaxis–frictionmanagement

預防—摩擦力的管理Movetogether多人搬動患者Raisebedsheetmovingmethod

提單式翻身法

Prophylaxis–frictionmanagement

預防—摩擦力的管理Aspectsonpositioning

關于定位方面Lyingonsideof30°側臥位成30°角FirstproposedbytheGuttmann1955,andnowitwasusedasaneffectivepressureulcerpreventionmethodswidelyd.Pressureareaisexposedtoonly1/2weight(basis:pressure=weight*sin30°).由Guttmann1955年首次提出，現(xiàn)已被作為一種有效的預防壓迫性潰瘍的方法廣泛使用。受壓部位所承受的壓力是體重的1/2(根據(jù):壓力=體重*sin30°)。Aspectsonpositioning

關于定位方面Avoidtoputskin