顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人的圍手術(shù)期護(hù)理課件

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人的圍手術(shù)期護(hù)理

概念：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指血管壁異常所致的局部腦血管擴(kuò)大形成的腦血管瘤樣突起發(fā)生率：居于腦血管意外病人中第三位，僅次于腦血栓形成及高血壓腦出血。發(fā)病率為5-20/100,000人口/年年齡分布：動(dòng)脈瘤破裂出血的病人多在40-60歲之間,青年人較少見。病因

尚未完全清楚，但是腦動(dòng)脈管壁上的先天性缺陷、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓和高血流的沖擊與動(dòng)脈瘤的形成有密切關(guān)系。ACDB外傷性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤感染性動(dòng)脈瘤先天性動(dòng)脈瘤分類分類根據(jù)好發(fā)部位分類頸內(nèi)動(dòng)脈約占35%前交通約占30%大腦中動(dòng)脈約占15%基底動(dòng)脈約占10%，椎動(dòng)脈約占5%,其它部位占5%約20%左右動(dòng)脈瘤多發(fā)，最多為9個(gè)動(dòng)脈瘤形態(tài)和大小：按形態(tài)：囊狀動(dòng)脈瘤粟粒狀動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤梭形夾層動(dòng)脈瘤

按直徑大小分為四類：小動(dòng)脈瘤d＜0.5cm

一般動(dòng)脈瘤0.5cm≤d＜1.5cm

大型動(dòng)脈瘤1.5cm≤d＜2.5cm

巨型動(dòng)脈瘤d≥2.5cm臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)無癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)局部癥狀，這主要取決于動(dòng)脈瘤所在的解剖部位。頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤常見的癥狀是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；擴(kuò)張向內(nèi)側(cè)壓迫視神經(jīng)和視交叉則引起視力減退、視神經(jīng)萎縮及視野缺損。前交通動(dòng)脈瘤的瘤體常和丘腦下部相鄰和丘腦下部的關(guān)系密切。較大的動(dòng)脈瘤可直接壓迫鄰近的結(jié)構(gòu)如視交叉和垂體而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。海綿竇內(nèi)頸動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，可出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球活動(dòng)受限、瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失等癥狀。大腦前動(dòng)脈瘤：由于瘤體壓迫視神經(jīng)及視交叉，出現(xiàn)病側(cè)視野中心暗點(diǎn)或鼻側(cè)偏盲，較大腫瘤可致鼻側(cè)視力完全消失。大腦后近段動(dòng)脈瘤常引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，遠(yuǎn)端位于顳葉內(nèi)側(cè)可引起視野的改變或壓迫腦干可引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤位于外側(cè)裂內(nèi)，較大的偏癱、失語視野缺損或抽搐等癥狀。動(dòng)脈瘤主要的臨床表現(xiàn)是破裂出血。病人突然發(fā)病，可完全沒有誘因，也可出現(xiàn)于體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或飲酒后，其臨床表現(xiàn)主要取決于出血的程度，其主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)不清，甚至抽搐，大量出汗、血壓升高、脈搏增快。隨著出血的停止，癥狀減輕，有些病人3-4天后由于腦動(dòng)脈痙攣，表現(xiàn)為表情淡漠、意識(shí)障礙加深、癱瘓等。體格檢查提示：頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征（Kernig）陽(yáng)性，腰穿血性腦脊液，眼底可見視網(wǎng)膜前出血。診斷標(biāo)準(zhǔn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，應(yīng)首先懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，神經(jīng)系統(tǒng)檢查明顯的體征。頭顱CT檢查：動(dòng)脈瘤好發(fā)部位的鞍區(qū)或基底池出現(xiàn)高密度影或類圓形影，增強(qiáng)掃描為均勻一致的強(qiáng)化，周邊無水腫。MRI可直接顯示動(dòng)脈瘤。治療內(nèi)科保守治療手術(shù)治療：動(dòng)脈瘤開顱夾閉手術(shù)介入治療：動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)前——完善護(hù)理評(píng)估：評(píng)估動(dòng)脈瘤再出血的危險(xiǎn)因素評(píng)估出血的危險(xiǎn)因素評(píng)估患側(cè)下肢的血液循環(huán)狀況評(píng)估病人的情緒狀況評(píng)估癲癇發(fā)作的頻率、程度評(píng)估有無便秘、咳嗽及其程度評(píng)估頭痛、惡心、嘔吐的程度顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)術(shù)前護(hù)理避免再出血的一切誘發(fā)因素安靜的環(huán)境情緒穩(wěn)定控制血壓抽搐的患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜治療介紹成功案例，給予心理支持配合醫(yī)生做好做好解釋，做好充分的心理準(zhǔn)備再出血先兆的觀察：患者出現(xiàn)眉弓上方疼痛，并向耳后放射，疼痛逐漸加重或出現(xiàn)局限性額部或枕部頭痛及頸項(xiàng)強(qiáng)直，伴有頸后疼痛，惡心、嘔吐、一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、瞳孔擴(kuò)大和對(duì)光反射消失，都提示有動(dòng)脈瘤在擴(kuò)大并有破裂的可能再出血先兆的觀察：當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加深，躁動(dòng)不安，雙側(cè)瞳孔不等大，血壓增高提示再次出血。術(shù)前指導(dǎo)：告知患者術(shù)后術(shù)側(cè)肢體限制活動(dòng)的重要性：指導(dǎo)病人術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)健側(cè)肢體活動(dòng)，移動(dòng)患側(cè)下肢時(shí)應(yīng)在護(hù)理人員協(xié)助或指導(dǎo)下進(jìn)行，切勿因臥位不適而自行活動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練，避免因排尿引起肢體活動(dòng)導(dǎo)致穿刺部位出血，而造成血腫發(fā)生。術(shù)前6～8小時(shí)禁食水術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)1、術(shù)后體位護(hù)理介入手術(shù)后病人應(yīng)絕對(duì)臥床，取平臥位。指導(dǎo)患者保持腰部及術(shù)側(cè)肢體伸直并制動(dòng)24小時(shí)，不能彎曲，必要時(shí)可適當(dāng)向患側(cè)側(cè)臥。術(shù)后護(hù)士每2h為患者進(jìn)行1次背部及肢體按摩，以減輕長(zhǎng)時(shí)間臥床給患者帶來的不適。告知患者臥床期間避免劇烈咳嗽和用力大小便?？人詴r(shí)，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者用手按壓穿刺點(diǎn)處以免增加穿刺點(diǎn)的壓力導(dǎo)致血痂脫落出血。2、穿刺部位的觀察及護(hù)理

1）按壓局部傷口６～８小時(shí)，壓力適度，不影響下肢血液循環(huán)為宜。

2）嚴(yán)密觀察股動(dòng)脈傷口敷料的情況，防止穿刺部位滲血。觀察紗布敷料是否清潔干燥，有無出血及滲血。查看穿刺部位情況時(shí)，要充分暴露穿刺點(diǎn)周圍皮膚，觀察皮膚局部是否有青紫腫脹，并且觸摸穿刺點(diǎn)周圍有無硬結(jié)和隆起，以便更好地判斷傷口有無血腫的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)腹股溝血腫，除觀察血腫硬度、范圍、有無搏動(dòng)外，還應(yīng)仔細(xì)觀察術(shù)側(cè)肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度。3、嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，特別是血壓的變化，術(shù)后血壓24～48小時(shí)內(nèi)控制在130～150/70～90mmhg,開顱術(shù)后抬高床頭15～30°，帶引流管的患者保持引路管通暢，觀察引流液的顏色、量，避免一切引起血壓和顱內(nèi)壓增高的因素。若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙逐漸加重，瞳孔不等大，躁動(dòng)不安，血壓上升，引流管引出鮮紅色血性液體因警惕術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生4、密切觀察癲癇的發(fā)作情況，及時(shí)采取措施預(yù)防、控制癲癇發(fā)作5、下肢血液循環(huán)的觀察與護(hù)理

1）遵醫(yī)囑每1～2小時(shí)觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并記錄。

2）密切觀察術(shù)側(cè)足背皮膚溫度及顏色、感覺變化等末梢血運(yùn)情況。

3）若出現(xiàn)趾端蒼白，小腿劇烈疼痛，皮膚溫度下降，感覺遲鈍，提示有股動(dòng)脈栓塞的可能，必要時(shí)行血管彩超檢查。6、做好心理護(hù)理，消除病人焦慮等不良情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。7、鼓勵(lì)病人多進(jìn)食水果、蔬菜，多飲水；保持大便通暢。8、限制探視，保持病房環(huán)境安靜，以減少不良刺激。9、盡量集中治療和護(hù)理時(shí)間，保證病人充足睡眠。10、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理——腦血管痙攣腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血和動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。表現(xiàn)為術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀逐漸加重，并排除由高顱壓或電解質(zhì)紊亂等原因引起。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、頭痛、惡心嘔吐和偏癱、失語、偏身感覺障礙，提示有腦血管痙攣的危險(xiǎn)預(yù)防腦血管痙攣的措施三高療法：血壓調(diào)控